系统评价和分析最后版本

1、第五章 循证医学实践中常用的统计学方法 第一节 临床证据的数据资料类型：P33 第二节 证据资料的方法学质量评价：在系统评价中介绍 第三节 统计学方法的正确选择： 第四节 证据的临床意义与统计学意义：第六章第六章系统评价定义 针对某一具体临床问题； 系统全面地收集临床研究文献； 用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献； 用统计方法进行定量或定性合成； 及时更新； 用以提供最新知识和决策依据，改进临床实践。全新的文献综合方法！ 系统评价（系统评价（systematic reviewsystematic review） 目前被公认为客观地评价和综合针目前被公认为客观地评价和综合针对某一特定

2、问题的研究证据的最佳手段。对某一特定问题的研究证据的最佳手段。 Cochrane 系统评价系统评价 Cochrane 系统评价：指系统评价：指Cochrane 协作网协作网成员在成员在Cochrane 协作网统一工作手册指导协作网统一工作手册指导下，在相应下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。帮助下所完成的系统评价。Meta分析分析 广义：当系统评价用定量合成方法对资料进行统广义：当系统评价用定量合成方法对资料进行统计学处理时所作的系统评价也可称为计学处理时所作的系统评价也可称为Meta分析；分析； 狭义：只是一种定量合成的统计处理方法。狭义：只

3、是一种定量合成的统计处理方法。 Meta分析原理：将多个同类研究结果进行合并与分析原理：将多个同类研究结果进行合并与汇总，能从统计学角度达到增大样本含量，提高汇总，能从统计学角度达到增大样本含量，提高检验效能的目的。尤其是当多个研究结果不一致检验效能的目的。尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更分析可得到更加接近真实情况的综合分析结果。加接近真实情况的综合分析结果。文献评价的类型文献评价的类型 叙述性的文献综述 系统评价/系统综述叙述性文献综述 综合性描述，反映过去、现况、发展方向 选题： 作者需要或感兴趣的领域； 近年有较大进展的某

4、一专题； 存在较多争议的某一专题，需要加以归纳整理，并提出一些作者自己的观点。叙述性的文献综述：格式 前言：前言： 撰写综述的理由、目的、意义、撰写综述的理由、目的、意义、背景；背景； 正文正文 对论述的问题分析归纳，按时对论述的问题分析归纳，按时间顺序纵向描述或按国际、国间顺序纵向描述或按国际、国内横向论述或纵横结合；内横向论述或纵横结合； 总结总结 得出结论，指出有待解决的问得出结论，指出有待解决的问题。题。系统评价与传统综述的比较 共同点：共同点： 目的：目的： 提供新知识和信息，让读者在短时间内了提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向；解某专题的研究概况和发展

5、方向； 获得解决某一临床问题的方法。获得解决某一临床问题的方法。 回顾性、观察性：回顾性、观察性： 均可能存在系统偏倚和随机误差。均可能存在系统偏倚和随机误差。 不同点：减少偏倚程度的不同（最根本的）不同点：减少偏倚程度的不同（最根本的）传统文献综述的主要缺陷：传统文献综述的主要缺陷：主观综合主观综合, ,作者的观点有一定倾向性；作者的观点有一定倾向性；缺乏共同遵守的原则和步骤缺乏共同遵守的原则和步骤, ,缺乏统一的检索缺乏统一的检索方法；方法；注重统计学是否注重统计学是否“有意义有意义”；对原始文献质量考虑较少对原始文献质量考虑较少, ,筛选文献没有严格筛选文献没有严格统一的标准统一的标准,

6、 ,等价对待每篇文献，无权重；等价对待每篇文献，无权重；定性而非定量；定性而非定量；结论可能不完整结论可能不完整, ,重复性一般较差。重复性一般较差。系统评价的优势：系统评价的优势： 针对具体临床问题；针对具体临床问题； 收集所有的文献；收集所有的文献； 根据科学标准评估，删除无科学性文献，根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论中说明；并在讨论中说明； 将符合条件文章的结果加以定量综合；将符合条件文章的结果加以定量综合； 格式与论著相同格式与论著相同, ,作为论著发表。作为论著发表。系统评价的格式： 题目：题目： 摘要：结构式（目的、方法、结果、结论）摘要：结构式（目的、方法、结果、结论

7、） 前言：前言： 方法：方法： 文献检索、研究的选择、质量评估文献检索、研究的选择、质量评估 数据摘录、研究特征、数据定量综合方法数据摘录、研究特征、数据定量综合方法 结果：结果： 描述研究特征、数据定量综合描述研究特征、数据定量综合 讨论：针对结果进行讨论讨论：针对结果进行讨论 结论：结论： 系统评价实例：系统评价实例：综述综述Meta-分析分析系统评价系统评价几个概念的范围包含关系几个概念的范围包含关系系统评价的重要性： 应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”。专业人员定期对相关临床。专业人员定期对相关临床研

8、究进行严格总结，临床医师能更快、更准确、更研究进行严格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医方便地了解最新医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量；疗质量； 促进成果转化：促进成果转化： 结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临床治疗实践提供可靠依据为临床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本，提高统计效能：节约研究成本，提高统计效能： 为临床科研提供立题依据：避免重复研究为临床科研提供立题依据：避免重复研究 克服传统文献综述的缺陷：克服传统文献综述的缺陷： 连接新旧知识的桥梁：连接新旧知识的桥梁：系统评价的种类

9、系统评价的种类 1.1.按临床问题分：按临床问题分： 病因、诊断性试验、治疗、预后、卫生经济学等；病因、诊断性试验、治疗、预后、卫生经济学等； 2.2.按研究设计方案分：按研究设计方案分： 试验性：试验性：RCTRCT、CCTCCT等等 观察性：队列研究、病例对照研究等；观察性：队列研究、病例对照研究等； 3.3.按综合方法分：按综合方法分： 定量综合、定性综合定量综合、定性综合 4.4.按纳入原始研究类型分：按纳入原始研究类型分： 回顾性、前瞻性、累积性、单个病例资料等。回顾性、前瞻性、累积性、单个病例资料等。提出问题、确定题目；提出问题、确定题目；确定系统评价目的，拟定研究计划确定系统评价

10、目的，拟定研究计划/ /方案；方案；检索文献；检索文献；根据入选标准选择合格的文献；根据入选标准选择合格的文献；对纳入研究进行质量评价；对纳入研究进行质量评价；提取信息，建立数据库；提取信息，建立数据库；统计学分析处理，形成结果；统计学分析处理，形成结果；敏感性分析；敏感性分析；结果解释，形成总结报告；结果解释，形成总结报告；改进与更新。改进与更新。系统评价制作的步骤与方法系统评价制作的步骤与方法一、提出问题并形成系统评价题目 问题的要求：问题的要求： 科学性、临床意义；科学性、临床意义； 可能得到回答。可能得到回答。 问题问题/题目构成要素：简明、准确、具体题目构成要素：简明、准确、具体 研

11、究对象研究对象 干预与对比类型干预与对比类型 评价的结局评价的结局 研究设计方案研究设计方案提出问题提出问题:每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师的的FEV1(一秒钟用力呼气容积一秒钟用力呼气容积)?（RCT)定义了干预定义了对象定义了结果因素定义研究类型二、系统评价研究方案(1) 1.研究背景：研究背景： 临床问题的重要性、意义；临床问题的重要性、意义； 需要解决的问题；需要解决的问题； 以往的系统评价情况、是否存有争议等。以往的系统评价情况、是否存有争议等。 2.目的：目的： 解决有矛盾的证据；解决有矛盾的证据； 回答一些尚无确切答案

12、或有多种不同解释问回答一些尚无确切答案或有多种不同解释问题；题； 最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。系统评价研究方案(2) 3.制定检索策略；制定检索策略； 4.选择合格文献的标准（纳入标准）；选择合格文献的标准（纳入标准）； 5.评价文献质量的方法；评价文献质量的方法； 6.提取和分析数据的方法；提取和分析数据的方法； 7.结果的分析和报告。结果的分析和报告。系统评价研究方案(3) Cochrane协作组将对研究方案进行评审、修改并提出反馈意见； 研究方案将在Cochrane系统评价数据库中发表并接受来自用户的评论或批评。 原则：多途径、多渠道、

13、最大限度原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料途径：利用多途径广泛收集资料 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 参考文献的追溯参考文献的追溯 注意未正式发表注意未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）的收集：这些文献中可能包含阴）的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：性研究结果： 会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文其他原因未发表的文献其他原因未发表的文献 专著内的章节专著内的章节 制药工业的报告制药工业的报告 临床试验注册登记系统临床试验注册登记系统 手工检索手工检索三、检索文献三、检索文献检索大量的文献；检索大量的文献

14、；根据入选和排除标准进行仔细的筛选；根据入选和排除标准进行仔细的筛选；挑出合格研究进行系统评价和挑出合格研究进行系统评价和MetaMeta分析。分析。四、根据入选标准选择合格的研究四、根据入选标准选择合格的研究选择研究 按照纳入标准：按照纳入标准： 研究设计类型；研究设计类型； 样本量。样本量。 要求两人独立进行评估：要求两人独立进行评估： 不一致时由第三者或双方讨论协商解决：不一致时由第三者或双方讨论协商解决：研究质量评价的内容：研究质量评价的内容：内部真实性：该研究结果是否真实可靠？内部真实性：该研究结果是否真实可靠？外部真实性：是否有推广价值，能否应用于临外部真实性：是否有推广价值，能否

15、应用于临床病人？床病人？临床重要性：临床重要性： 是否能改变我的临床实践？应怎样做？是否能改变我的临床实践？应怎样做？方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度！小偏倚的程度！五、对纳入研究进行质量评价五、对纳入研究进行质量评价-系统评价特有！系统评价特有！内部真实性内部真实性 研究的科学性：设计 结果的可靠性：临床试验中的误差： 随机误差（CI宽度）、系统误差 系统误差即是偏倚： 选择偏倚： 测量偏倚： 实施偏倚： 失访偏倚： 混杂偏倚：外部真实性外部真实性 实用价值： 研究结果在多大程度上可应用于其他环境？ 取决于纳入试验病例的特征、研究背

16、景、试验的治疗方案以及评估的结局 注意： 如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义！方法学质量：设计类型及实施（证据的强度等级） 系统评价和 Meta-分析； 有明确结论的RCT ； 如：可信区间范围不包含临床意义的临界值 未得到明确结论的RCT； 如：点估计值提示有临床意义，但可信区间范围包含了临界值 队列研究； 病例对照研究； 横断面研究； 病例报告不同的临床问题需要不同的研究设计不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题临床问题最佳的研究设计最佳的研究设计疗效评价疗效评价RCT治疗的不良反应治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较与金标准进行盲法比较预后评

17、价或病因研究预后评价或病因研究队列研究队列研究无法进行无法进行RCT或有伦或有伦理问题的疗效评价理问题的疗效评价队列研究队列研究暴露不良环境的危害暴露不良环境的危害病例对照研究病例对照研究随机对照临床试验实施评价 四大要素：四大要素： 设立对照组：设立对照组： 随机分组：随机分组： 方法：简单随机化、区组随机、分层随机方法：简单随机化、区组随机、分层随机 盲法（盲法（Blinding）：）： -外观一致的对照药或安慰剂外观一致的对照药或安慰剂 随访情况：随访情况：随访 退出和失访：原因： 已纳入的病例发现不符合纳入标准的情况； 出现药物副作用的病例； 对分配分组的治疗不依从的病例。 治疗意愿分

18、析(intention-to-treat analysis) “最差情况”分析(worst-casescenario)运用有关质量评价量表进行评估，如运用有关质量评价量表进行评估，如Jadad量表量表随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数字表产生的序列；1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予以交待；0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法，如按入院顺序、出生日期单双数。双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的，如采用完全一致的安慰剂等；1分：试验仅提及采用双盲法；0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当如比较片剂与注射剂而未提到使用双假的方法

19、。退出与失访1分：对退出与失访的病例数和退出的理由进行了详细地描述；0分：没有提到退出或失访。对研究质量的处理 排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险； 纳入低质量的试验，同时探讨质量高低对效应估计值的影响。 用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响； 使用Meta回归模型； 累积性Meta分析。六、提取信息，建立数据库六、提取信息，建立数据库按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表；填表；用用meta分析软件（分析软件（RevMan）中的）中的MetaView或或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；等建立数据库；

20、注意对计量资料必须注明单位；注意对计量资料必须注明单位；双重录入。双重录入。提取的内容：提取的内容： 收集者的姓名：收集者的姓名： 研究出处、研究者：研究出处、研究者： 研究的质量和结果数据：研究的质量和结果数据： 研究设计类型、方法、过程的质量控制研究设计类型、方法、过程的质量控制 研究对象：来源、诊断标准、入选和排除研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准标准 干预措施：干预及方法、时间、随访期干预措施：干预及方法、时间、随访期 结局的测量：指标、测定方法、质控结局的测量：指标、测定方法、质控七、统计学处理，形成结果七、统计学处理，形成结果 一、效应量的统计描述 二、异质性检验 三、合并效

21、应量估计与统计推断 模型选择： 固定效应模型 随机效应模型 四、敏感性分析 五、结果解释统计描述指标连续变量：均数、平均差值、率差连续变量：均数、平均差值、率差二分类变量：比值比（二分类变量：比值比（OR）、相对危）、相对危险度（险度（RR）计算各指标的计算各指标的CI：重要性：重要性：Meta分析重要的环节分析重要的环节目的：检查各个独立研究的结果是否具有可合目的：检查各个独立研究的结果是否具有可合并性并性 产生异质性的原因产生异质性的原因 研究设计不同研究设计不同 试验条件不同试验条件不同 试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同 协变量的存在协变量的存

22、在注注 意意 资料的资料的“可合并性可合并性”异质性检验异质性检验 （heterogeneity testheterogeneity test）异质性异质性的处理的处理解释Meta回归亚组分析合并随机效应模型检验异质性有异质性不合并忽略异质性固定效应模型Meta分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法检查一定假设条件下结果稳定性的方法检查一定假设条件下结果稳定性的方法目的：目的： 发现影响发现影响metameta分析研究结果的主要因素；分析研究结果的主要因素；解决不同研究结果的矛盾性；解决不同研究结果的矛盾性；发现产生不同结论的原因。发现产生不同结论的原因。分层分析：分层分析：按不

23、同研究特征，将各独立研究分为不同按不同研究特征，将各独立研究分为不同组组按按Mental-HaenszelMental-Haenszel法进行合并分析法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差比较各组及其与合并效应间有无显著性差异异八、敏感性分析八、敏感性分析 可以用直观的图示方法表示可以用直观的图示方法表示 九、总结报告九、总结报告研究结果研究结果(线宽线宽表示其表示其95%CI)研究结果点估计值研究结果点估计值,其大小代表该研究在其大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计) ) )循证医学标志图循证医学标志图（

24、糖皮质激素治疗早产孕妇的系统（糖皮质激素治疗早产孕妇的系统评价结果图）评价结果图） 偏倚的种类偏倚的种类 偏倚的检查偏倚的检查系统评价的偏倚及其检查系统评价的偏倚及其检查发表偏倚（发表偏倚（publication biaspublication bias） 定位偏倚（定位偏倚（location biaseslocation biases） 引用偏倚（引用偏倚（citation biascitation bias） 多次发表偏（多次发表偏（multiplepublication biasmultiplepublication bias） 有偏倚的入选标准（有偏倚的入选标准（biased incl

25、usion biased inclusion criteriacriteria） 一、偏倚的种类一、偏倚的种类定义：定义： 具有统计学显著性意义的研究结果较无显具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。更大。产生原因：产生原因：医学文献中发表偏倚的问题相当严重医学文献中发表偏倚的问题相当严重如果如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效！可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效！（一）发表偏倚（一）发表偏倚 解决办法解决办法好的好的meta分析应

26、包括所有与课题有关的可获分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，尤其应尽最大可能收集未发表的得的资料，尤其应尽最大可能收集未发表的研究；研究；先行将所有的先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径；的根本途径；应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响。果的影响。 定定 义：义： 在已发表的研究中，阳性结果的文章在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，

27、被引用更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。从而带来文献定位中的偏倚。产生原因：产生原因： 英语偏倚（英语偏倚（English language bias） 文献库偏倚（文献库偏倚（Database bias）（二）定位偏倚（二）定位偏倚 产生原因：产生原因：支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地支持阳性结果的研究比不支持的研究可能更多地被作为参考文献加以引用；被作为参考文献加以引用；杂志的知名度对文章的引用也会产生影响杂志的知名度对文章的引用也会产生影响 。（三）引用偏倚（三）引用偏倚产生

28、原因：产生原因：阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，阳性结果的研究更容易多次发表或作为会议报告，这就使得这些文章更容易被查到并纳入这就使得这些文章更容易被查到并纳入MetaMeta分析分析中；中；MetaMeta分析中如果包括重复数据会高估疗效。分析中如果包括重复数据会高估疗效。 （四）多次发表偏倚（四）多次发表偏倚产生原因：产生原因：通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者通常文献入选标准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的来制定，那么这个标准就可能受调查者知识的影响；影响；对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研对入选标准的处理可能导致某些阳性结果的研究

29、被选择，而阴性结果的研究被排除。究被选择，而阴性结果的研究被排除。（五）有偏倚的入选标准（五）有偏倚的入选标准Meta分析检查上述偏倚的最佳途径分析检查上述偏倚的最佳途径 ： 先根据一个基本的入选标准收集全部的研究先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析检查偏倚的程度：检查偏倚的程度：漏斗图分析（漏斗图分析（funnel plots）计算失效安全数（计算失效安全数（fail-safe number，Nfs）二、偏倚的检查二、偏倚的检查漏斗图：相对于样本量的效应值，是以研究的效应漏斗图：相对于样本量的效应值，是以研究的

30、效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图。图。漏斗图分析漏斗图分析 1. 1.根据图形的不对称程度判断根据图形的不对称程度判断MetaMeta分析中偏倚有分析中偏倚有无；无； 2. 2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实。一事实。（一）漏斗图分析（一）漏斗图分析针灸治疗中风的针灸治疗中风的4949个试验的漏斗图分析个试验的漏斗图分析 （Tang TL, 1999Tang TL, 1999）如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“

31、漏斗漏斗”；如；如果图形呈现明果图形呈现明显的不对称，显的不对称，表明偏倚可能表明偏倚可能存在存在( (见右图见右图) )样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果集研究结果集中在图形上中在图形上部一个较窄部一个较窄的范围内的范围内定义定义 Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告分析中计算需多少阴性研究结果的报告才才 能使结论逆转。能使结论逆转。用途用途 估计发表偏移的程度：估计发表偏移的程度：P为为0.05和和0.01时计算公式如下时计算公式如下 SZNfs205. 0)64. 1(SZNfs201. 0)

32、33. 2(意义意义 失安全数失安全数 , ,说明说明MetaMeta分析的结果越稳定分析的结果越稳定, ,结论结论被被研究个数研究个数各个独立研究的值各个独立研究的值推翻的可能性推翻的可能性（二）（二） 失安全数失安全数系统评价与系统评价与Meta结果的评价：结果的评价： 1.是否明确提出了敏感的临床问题？ 2.文献检索方法是否详尽清楚？ 3.文献纳入标准是否合适？ 4.是否对每个研究进行了真实性评价？ 5.纳入研究评价结果的可重复性如何？ 6.结果合并是否合适？目前发表的系统综述和目前发表的系统综述和Meta分析分析存在的问题：存在的问题：文献查全率不高；文献查全率不高；没有列出被排除的试

33、验；没有列出被排除的试验；病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确；病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确；对资料的可合并性的检验较差；对资料的可合并性的检验较差；对潜在偏倚的控制和检测不足；对潜在偏倚的控制和检测不足；统计分析不规范；统计分析不规范；缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进行敏感缺少对原始研究的质量评价，未改变方法进行敏感度分析；度分析；缺少对发表偏倚的检测；缺少对发表偏倚的检测；缺少对结果应用价值的评估。缺少对结果应用价值的评估。系统评价选题和计划书的撰写 内内容容注册和进行Cochrane系统评价基本步骤 系统评价的选题和立题 选题和立题的基本原则：选题和立题的基本原则：

34、 必要性：具有研究价值必要性：具有研究价值 科学性：符合客观规律科学性：符合客观规律 创新性：不要重复他人的工作创新性：不要重复他人的工作 实用性：解决临床问题实用性：解决临床问题 可行性：具备相关条件可行性：具备相关条件系统评价的选题系统评价的选题立立题题系统评价计划书的基本内容 为什么要撰写系统评价计划书为什么要撰写系统评价计划书?系统评价计划书的组成系统评价计划书的组成例：针灸治疗癌症患者化疗后的恶心或呕吐的系统评价背背景景本例中背景描述本例中背景描述 肿瘤患者化疗后60-90出现恶心、呕吐 ； 1/3患者出现条件反射，即化疗前就发生恶心、呕吐，影响患者生存质量和医生选择有效的治疗方案、

35、剂量； 目前常用止吐药有ondansetron (Zofran，舒服宁)-serotonin (5-HT3)拮抗剂 ； 较多患者对上述药物无效，发生顽固性恶心、呕吐 ； 寻求新的治疗方法。目目的的纳入原始研究的标准纳入原始研究的标准检索策略检索策略本例中本例中系统评价的方法系统评价的方法 研究选择研究选择本例中：本例中： 纳入标准：化疗的患者，至少一组使用针纳入标准：化疗的患者，至少一组使用针灸，至少结果之一为恶心、呕吐灸，至少结果之一为恶心、呕吐 两人独立选择两人独立选择 意见分歧，采用讨论解决意见分歧，采用讨论解决系统评价的方法系统评价的方法 文献评价文献评价本例中：本例中： 方法学质量标

36、准方法学质量标准 - 随机分配研究对象随机分配研究对象 - 分配方案隐藏分配方案隐藏 - 对结果评价者和患者采用盲法对结果评价者和患者采用盲法 每条标准划分为：是、否、不知道每条标准划分为：是、否、不知道 每条质量标准均用于敏感性分析每条质量标准均用于敏感性分析系统评价的方法系统评价的方法 资料提取资料提取本例中：本例中：系统评价的方法系统评价的方法 资料分析资料分析本例中：本例中： 确定异质性：确定异质性： 有，则采用随机效应模型并进行亚组分析有，则采用随机效应模型并进行亚组分析 根据样本量加权结果根据样本量加权结果 分类变量：分类变量： - 对失访、退出患者，作为无效对失访、退出患者，作为

37、无效（intention-to-treat, worst case analysis） - 效应指标：效应指标：OR其其它它相关信息相关信息 时间安排时间安排 人员人员 经费经费 结果传播结果传播系统评价计划书的撰写格式系统评价计划书的撰写格式第七章 循证医学实践的个体化原则与方法第一节 最佳证据具备的特性 一、真实性：主要分析内部真实性 二、重要性：主要分析临床应用价值 三、实用性：是否适合我的病人？ 四、物美价廉：第二节 循证证据应用的个体化原则 一、生物学依据 二、病理生理学依据 三、社会-心理及经济学依据 四、利弊原则 效果预测：循证医学学科的客观分析循证医学学科的客观分析实施循证医学

38、的困难及出路 一、 EBM在国外的发展1. 在国外的发展2. 1992年3. Journal of American Medical Association4. 发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。5. 1995年以后，国际上其它著名医学期刊，如 6. British Medical Journal7. The New England Journal of Medicine8. The LancetAnnals of Internal Medicine等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。 20世纪世纪90年代中期，年代中期，EBM在发达国家得到了前在发达

39、国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。所未有的高度重视和日益普遍的应用。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家家Cochrane名字命名的名字命名的 “Cochrane中心中心”，旨在收集世界范围旨在收集世界范围RCT，并对其进行，并对其进行Meta分析，分析，即将各专业的即将各专业的RCT集中起来进行集中起来进行Meta分析，向分析，向世界临床医生提供临床决策的最佳证据。世界临床医生提供临床决策的最佳证据。 1993年年10月，正式建立了世界范围的月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，迅速在全世界引起热烈响应。协作网，迅速在全世

40、界引起热烈响应。 目前全世界已成立了目前全世界已成立了15个个Cochrane中心。中心。 British Medical Journal编辑部在2000年初出版了Best Clinical Evidence(最佳临床证据)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。 美国医学会和British Medical Journal联合创办了Evidencebased Medicine杂志，这是EBM发展的又一里程碑。 目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。 在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。 EBM与医学各

41、领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。 EBM与临床各专业结合，产生了循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。二、中国发展循证医学的特殊性二、中国发展循证医学的特殊性近几年来，开始大力宣扬近几年来，开始大力宣扬EBM思想思想,有关有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊；的论文开始出现在中文医学期刊；1998年年-2001年年4月澳大利亚月澳大利亚Cochrane中心受中心受世界世界Cochrane协作网