大四上儿科学新生儿窒息new

1、 新 生 儿 窒 息 Asphyxia of the Newborn 温三医新生儿科主任 万诚讲课说明讲课说明n教材：人民卫生出版社儿科学第八版教材：人民卫生出版社儿科学第八版n课时：课时：2学时学时n重点：新生儿窒息复苏操作步骤重点：新生儿窒息复苏操作步骤n难点：窒息的机理和复苏具体操作难点：窒息的机理和复苏具体操作 定 义 病 因 病理生理 临床表现 辅助检查 治 疗 预 后 预 防n全世界每年约有全世界每年约有200200万新生儿死于新生儿万新生儿死于新生儿窒息窒息 新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。 新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重

2、要原因之一。本质是缺氧；本质是缺氧； 凡影响胎盘或肺气体交换的因素均凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可引起窒息； 可出现于妊娠期、但绝大多数出现在可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。产程开始后。 年龄过大年龄过大或过小或过小孕母因素孕母因素梗塞梗塞胎盘老化、胎盘老化、胎盘因素胎盘因素脐带过短脐带过短脐带打结脐带打结脐带脱垂脐带脱垂脐带绕颈脐带绕颈脐带因素脐带因素胎儿因素胎儿因素早产儿早产儿巨大儿巨大儿宫内感染宫内感染呼吸道梗阻呼吸道梗阻先天性心脏病先天性心脏病 先天性畸形先天性畸形 胎头吸引胎头吸引 产钳助产产钳助产 臀位臀位 产程中用药不当产程中用药不当 产程延长或急产程延

3、长或急产产胎儿期：胎儿期：子宫内，胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官子宫内，胎儿依赖胎盘作为气体交换的器官肺泡充满了肺液肺泡充满了肺液 胎儿期胎儿期肺小动脉收肺小动脉收缩缩肺血流减少肺血流减少血液经过动血液经过动脉导管分脉导管分流流肺扩张充气肺扩张充气胎肺液离开肺泡胎肺液离开肺泡 出生后出生后出生后肺小动脉扩张肺小动脉扩张肺血流增加肺血流增加出生后出生后血氧含量上升血氧含量上升动脉导管收缩动脉导管收缩血流由肺获得血流由肺获得氧气氧气正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立肺泡功能残气量

4、建立 肺循环阻力肺循环阻力、体循环阻力、体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭动脉导管和卵圆孔功能性关闭窒息时心功能和代偿机制窒息时心功能和代偿机制 最初的反应最初的反应-肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分肺、肠、肾脏、肌肉和皮肤的血管床收缩，以便重新分配血流到心脏和大脑配血流到心脏和大脑 后期效果后期效果-心肌功能损伤，心输出量下降，发生器官损伤心肌功能损伤，心输出量下降，发生器官损伤 出生过渡时可能出现哪些问题？ l通气不足，气道阻塞，或两者都有通气不足，气道阻塞，或两者都有l过度失血或心脏收缩力差过度失血或心脏收缩力差l持续的肺动脉的收缩持续的肺动脉的收缩窒窒 息息 呼吸停

5、止或抑制呼吸停止或抑制缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 正常过渡过程障碍: 呼吸暂停原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停呼吸加快呼吸加快呼吸停止呼吸停止心率下降心率下降血压一般保持不变血压一般保持不变对刺激有反应对刺激有反应 继发性呼吸暂停呼吸停止呼吸停止心率下降心率下降血压下降血压下降对刺激无反应对刺激无反应 PaO2、pH及混合性酸中毒及混合性酸中毒 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 高胆红素血症高胆红素血症 低钠血症低钠血症 低钙血症低钙血症 早期早期 胎动胎动 胎心率胎心率160次次/分分 晚期晚期 胎动胎动 胎心率胎心率100次次/分分 羊水胎粪污染羊水胎粪污染 窒息的临床表现窒息的临床表现l紫绀紫绀l心动过缓

6、心动过缓l低血压低血压l呼吸抑制呼吸抑制l肌张力低下肌张力低下 Apgar评分系统评分系统 Apgar Apgar评分法评分法体征体征评评 分分0 01 12 2皮肤颜色皮肤颜色青紫和苍青紫和苍白白身体红、四肢青身体红、四肢青紫紫全身红全身红心率（次心率（次/ /分）分）无无100100 100弹足底或插鼻弹足底或插鼻管反应管反应无反应无反应有些动作，如：有些动作，如：皱眉皱眉哭，喷嚏哭，喷嚏肌张力肌张力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢活动呼呼 吸吸无无有、不规则有、不规则正常，哭声正常，哭声响响重度重度 0 03 3分分轻度轻度 4 47 7分分正常正常 8 81010分分生后生后1

7、 1分钟、分钟、5 5分钟和分钟和1010分钟评分分钟评分如婴儿需复苏，如婴儿需复苏，1515、2020分钟仍需评分分钟仍需评分 美国儿科学会和妇产科学会窒息诊断标准美国儿科学会和妇产科学会窒息诊断标准 中枢神经系统中枢神经系统缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病颅内出血颅内出血 呼吸系统呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征羊水或胎粪吸入综合征肺出血肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫综合急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征征 泌尿系统泌尿系统 肾功能不全肾功能不全, ,衰竭衰竭 肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成 代谢紊乱代谢紊乱 低氧、高碳酸血症低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒低血糖、高血糖低血糖、高血糖低钙、低钠血症

8、低钙、低钠血症 心血管系统心血管系统持续性肺动脉高压持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病缺氧缺血性心肌病血液系统血液系统 DIC 血小板减少血小板减少 消化系统消化系统 应激性溃疡应激性溃疡坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长黄疸加重、持续时间延长 出生前 监测胎心、胎动 羊膜镜 羊水胎粪污染程度 胎儿头皮血 血气分析 出生后 动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮 、肌酐 复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运 治治 疗疗 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (

9、evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 复苏方案 “ ABCDE ” 方案2010流程流程图图22220052222222005流程图 1. 时间 分秒必争，产、儿科共同进行 2. 顺序 严格执行ABCDE方案 3 . 体征 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征 注意事项注意事项复苏步骤和程序保保 暖暖擦擦 干干刺激刺激清理呼吸道清理呼吸道摆好体位摆好体位 摆好体位摆好体位:复苏时正确和不正确的头位复苏时正确和不正确的头位清理呼吸道清理呼吸道v羊水混有胎粪，且新生儿无活力羊水混有胎粪，且新生儿无活力v 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出婴儿呼吸

10、前，气管插管，将胎粪吸出v羊水清或羊水污染但新生儿有活力羊水清或羊水污染但新生儿有活力v 可不进行气管内吸引可不进行气管内吸引 v有活力的定义：有活力的定义：v呼吸规则、肌张力好及心率呼吸规则、肌张力好及心率100100次分次分擦 干用温热干毛巾快速揩干全身用温热干毛巾快速揩干全身 刺刺 激激刺激新生儿呼吸的可行方法刺激新生儿呼吸的可行方法有潜在危害的刺激方法有潜在危害的刺激方法n拍打婴儿背部拍打婴儿背部n挤压胸廓挤压胸廓n迫使大腿贴到腹部迫使大腿贴到腹部n扩张肛门括约肌扩张肛门括约肌n热敷、冷敷、或沐浴热敷、冷敷、或沐浴 n摇动摇动100%的氧进行正压通气的氧进行正压通气 经经3030秒人工

11、呼吸秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分自主呼吸不充分 矫正通气步骤矫正通气步骤 有自主呼吸有自主呼吸心率心率100bpm减少并停止正压人工呼吸减少并停止正压人工呼吸 心率心率100bpm 新指南 n目前认为复苏初始时应避免使用纯氧目前认为复苏初始时应避免使用纯氧n纯氧复苏的害处：纯氧复苏的害处：n1.1.增加死亡率增加死亡率 n2.2.在生后在生后4 4周内提高了氧化应激周内提高了氧化应激 n3.3.增加了心肌和肾的损伤增加了心肌和肾的损伤 n4.4.延迟康复延迟康复 n

12、5.5.增加复苏和给氧的时间增加复苏和给氧的时间 n6.6.与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关 新指南n有证据表明大多数新生儿用空气可以成功复苏，有证据表明大多数新生儿用空气可以成功复苏，在大多数情况下高浓度氧不见得有益在大多数情况下高浓度氧不见得有益n当有效通气不能使皮肤颜色好转时，增加氧浓度当有效通气不能使皮肤颜色好转时，增加氧浓度是必要的是必要的n对小早产（小于对小早产（小于3232周）应避免过高的组织氧合，周）应避免过高的组织氧合，如需用氧应进行氧饱和度与氧浓度监测如需用氧应进行氧饱和度与氧浓度监测新指南：通气策略新指南：通气策略n早产儿应用早产儿应用PEEPPEEP或或CPAPCPAPn应用应用PEEPPEEP可保护肺并改善肺的顺应性可保护肺并改善肺的顺应性 n 呼吸暂停早产儿用呼吸暂停早产儿用20-25cmH2O20-25cmH2O或更高或更高n在产房在产房ELBWIELBWI使用使用CPAPCPAP可减少气管插管需可减少气管插管需n 求求, ,缩短机械通气时间缩短机械通气时间 新指南：通气设备新指南：通气设备nT T型组合型组合(T-piece) (T-piece) 可调节压力面罩可调节压力面罩- -气囊正压通气气囊正压通气n若面罩及气管插管通气失败若面罩及气管插管通气失败, ,则用