临沂市鲜奶吧餐饮服务申请书_第1页
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文档简介

1、临沂市鲜奶吧餐饮服务申请书申请人：申请日期：临沂市食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请鲜奶吧经营的单位或个人，按工商行政管理部门核定名称填写。三、经营场所面积，是指与乳品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括乳品处理区面积、非乳品处理区面积和就餐场所面积。四、”申请经营项目”：鲜奶吧经营。五、附申报资料：（一）名称预先核准证明；畜牧兽医出具的临沂市“鲜奶吧”奶源直供单位（奶站、牧场）资格审查意见书；（二）法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；（三）符合相关

2、规定的食品安全管理人员培训证明材料；（四）餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况；（五）餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；（六）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明（应当标明用途、面积、尺寸、比例、人流、物流、设备设施位置等）；（七）符合山东省餐饮服务许可管理办法实施细则第八条规定的食品安全规章制度；（八）符合环境保护管理规定的证明材料或书面承诺；（九）生活饮用水安全检测报告（不能提供安全检测报告的，需提交生活饮用水安全卫生的其他证明材料，如使用城市管网水证明）；（十）不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的被限定人员的说明材料；（十一）属委托办理的，提供委托代理人的资格证明，包括法定代表人（负责人或者业主）委托书及委托代理人身份证明（复印件）；（十二）设区的市级餐饮服务食品安全监管部门规定的其他材料。申请人地址电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数经营场所面积申请经营项目:类型：口鲜奶吧经营其他:序号名称数量备注食品安全设施:保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律

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