医药-临床-护理肝脏ppt课件

1、肝肝 脏脏天铁医院放射中心 王献忠n第一节第一节 检查方法检查方法一一 X线平片线平片n传统的常用方法传统的常用方法 n常用位置常用位置 n仰卧前后位仰卧前后位 n立位后前位立位后前位 n左右侧位左右侧位主要观察主要观察n借助气体、腹部脂肪观察借助气体、腹部脂肪观察 n肝下缘、肝角肝下缘、肝角 n肝脏明显增大肝脏明显增大 n形状异常形状异常 n肝内钙化肝内钙化 n积气积气 n脓腔定位脓腔定位 二、造影检查二、造影检查n（一）胃肠钡餐查影（一）胃肠钡餐查影 n主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫

2、以及除曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切）外消化管的肿瘤（关系密切） n（二）气腹造影（二）气腹造影 n穿刺注入穿刺注入15002000ml体，摄片，常用体，摄片，常用N2O、氧气、氧气、CO2、空气、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。 （三）血管造影（三）血管造影n肝动脉造影肝动脉造影 n门静脉造影门静脉造影 n肝静脉造影肝静脉造影 n经皮穿刺脾门静脉造影

3、经皮穿刺脾门静脉造影 n经右网膜经右网膜V门静脉造影门静脉造影n血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。主要应用主要应用n发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围及其具体范围 n分析门脉高压的原因及侧枝循环情况分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 n血管性病变的诊断血管性病变的诊断 n外伤的评估外伤的评估 n介入放射学治疗介入放射学治疗n超选择性与选择性超选择性与选择性 n可避免腹腔可避免腹腔A分支分支 n显示肝内周围血管显示肝内周围血管 n提高肝

4、实质相密度提高肝实质相密度 n可能观察回流可能观察回流V情况情况 n有助于有助于2cm以下小肿瘤的发现以下小肿瘤的发现三、三、CT检查检查n（一）（一）CT平扫（平扫（plain CT） n检查前准备检查前准备 扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰）卧位（防止胃内气体干扰） n范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 n参数：常规层厚参数：常规层厚10mm，间隔，间隔10mm，连续扫描，连续扫描，可疑部位可薄层（可疑部位可薄层（5mm，3mm） n肝肝CT值：值：4060Hu n窗位：窗位：4555Hu n窗宽：窗宽：100

5、200Hu n二）二）CT增强扫描增强扫描 n目的目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 n造影剂造影剂：离子或非离子型的碘剂：离子或非离子型的碘剂 n常用的造影剂增强方法常用的造影剂增强方法 静脉滴注法静脉滴注法 静脉快速注静脉快速注入法入法n缺点：只能评估一个层面缺点：只能评估一个层面 n动态扫描法动态扫描法（dynamic CT）目前最常用。目前最常用。n（4）动脉造影）动脉造影CT扫描方法：扫描方法： n肝动脉肝动脉CT造影造影(CTA Computed T

6、omography during Hepatic Arteriography） n经动脉门静脉造影经动脉门静脉造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portograpny）原理原理 n经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经后，大量造影剂随静脉血经门脉门脉进入肝脏，进入肝脏，明显提高明显提高正常肝脏组织的密度正常肝脏组织的密度。n当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。局部密度的差异，从而检出病灶。n经肝动脉插管连续注射造

7、影剂后，肝实质内的造经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。精确的表现肝脏的动脉血供特征。 n正常肝脏正常肝脏CTACTA检查时，检查时，肝实质均匀增强，肝动脉肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示分支清楚显示包括叶、段、亚段及再细一级的包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。nCTAP敏感性高敏感性高，但有假阳性，由于血管变，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时异或肝细胞变性，出现不均匀增强，

8、有时不宜区分正常与否。不宜区分正常与否。 n假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。不能显示。 nCTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异联合，用是提高敏感性，特异性的方法。性的方法。 n二者均为有创检查，操作复杂。二者均为有创检查，操作复杂。n四、四、MRIMRI检查（核磁共振检查）检查（核磁共振检查） nMRIMRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V V分支，分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、组织对比度强，可清楚了

9、解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。断良恶性病变。 nMRIMRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如对腹腔内增大淋巴结显示不如n（一）（一）检查前准备检查前准备 n（二）（二）常用扫描序列：常用扫描序列： n1自旋回波序列（自旋回波序列（SE）（）（spin E ） T1采用短采用短TR（重复时间），短（重复时间），短TE（回波时间），（回波时间）， T2采采用长用长TR，较长，较长TE。 n2短自转时间反转恢原序列（短自转时间反转恢原序列（

10、STIR） 脂肪抑脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。 n3梯度回波（梯度回波（GRE），快速小角度激发成像，快速小角度激发成像 TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。 n（三）顺磁性对比剂增强（三）顺磁性对比剂增强常用对比剂常用对比剂 GD-DTPA n细胞外间隙非特异性造影剂细胞外间隙非特异性造影剂。n赘合物，生物学分布无特异性，因各组织赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性毛细血管通透性 不同而异。不同而异。n Gd-DTPA缩短

11、组织的缩短组织的T1、T2弛豫时间，弛豫时间，序列用快速梯度回波（序列用快速梯度回波（GRE). 增强的三个时段增强的三个时段：n(1(1）增强早期增强早期（动脉期动脉期）：外周注射）：外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后 20302030秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。强化。 n（2 2）增强中期增强中期（门脉期门脉期）：外周注射）：外周注射Gd-DTPAGd-DTPA后后 1212分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质

12、间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。晰。 n（3 3）增强晚期增强晚期（平衡期平衡期）：）：3535分钟。造影剂在分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。差异不大，不利于病灶检出。 n第二节第二节 肝脏的应用解剖与生肝脏的应用解剖与生理理 n1位置与外位置与外形形 n右上腹，呈楔右上腹，呈楔形形 n新生儿肝脏较新生儿肝脏较大，占腹腔的大，占腹腔的1/2以上以上n 正常人肝上缘正常人肝上缘与膈平高，下与膈平高，下缘不超过肋弓，缘不超过肋弓，平静呼吸上下平静呼吸上下

13、移动移动23cm。 2肝韧带裂与肝门肝裂肝韧带裂与肝门肝裂n脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型，型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶 n横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。后为尾状叶。 n右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。斜向肝门，位于右叶与方叶之间。 n左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧

14、带，分左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。 n3 肝脏的分叶、分段肝脏的分叶、分段 n肝脏的分叶、分段肝脏的分叶、分段 n1954年法国的年法国的Couinand根据门静脉和肝静根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。脉分布对肝脏进行分叶、分段。 n后经后经Bismuth修正得到认可，既符合外科修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。解剖实际，并被手术切除所证实。 n二、肝脏生理二、肝脏生理n血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约约1.5L n肝动脉占肝动脉占

15、30%，门脉占，门脉占70% n肝肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。n生理功能生理功能n物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成 酶的合酶的合成与分泌（成与分泌（GOTGOT、GPTGPT）谷丙、谷草）谷丙、谷草 n凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生 生产和生产和分泌胆汁分泌胆汁 n细菌和毒性物质的解毒细菌和毒性物质的解毒 n雌激素和糖皮质激素的代谢雌激素和糖皮质激素的代谢 n肝细胞和间质的再生等肝细胞和间质的再生等n第三节第三节 肝脏的正常放射线表肝脏的正常放射线表 n现与异常征象现

16、与异常征象一、一、 X线平片线平片n 右上、三角形密度均匀软组织影右上、三角形密度均匀软组织影 n右叶上缘的膈肌为界右叶上缘的膈肌为界n下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第9 9肋肋软骨，左下缘平软骨，左下缘平7878肋软骨水平肋软骨水平 肝角是经肝角是经常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连线中点线中点（二）异常征象（二）异常征象n肝脏增大或缩小肝脏增大或缩小n 普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积 普遍缩小：肝硬化普遍缩小：肝硬化 n肝增大征象肝增大征象 n肝角低于髂嵴或增大，钝圆；肝角低于髂嵴或增大

17、，钝圆； 右肾向下、向后压移位；右肾向下、向后压移位； 右膈升高；右膈升高； 结肠肝曲，横结肠压下移；结肠肝曲，横结肠压下移； 胃小弯侧压迹，胃向左后移位。胃小弯侧压迹，胃向左后移位。n肝脏萎缩肝脏萎缩n 右肾上升高于左肾右肾上升高于左肾 n胃前庭向上、左移位胃前庭向上、左移位 n十二指肠球高于右侧第十二指肠球高于右侧第1212肋骨肋骨n肝脏形态异常肝脏形态异常n多为先天性发育畸形多为先天性发育畸形 n后天引起的变化后天引起的变化 n主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。肝脏形态异常肝脏形态异常n常见的有：常见的有： n肝局限性性膨出肝局限性性膨出 n对称肝（

18、对称肝（symmetric liversymmetric liver）：肝位于两则膈下：肝位于两则膈下呈呈“V V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和脾；脾； nRiedelRiedel氏叶氏叶：右叶的一种变异，多见女性，正：右叶的一种变异，多见女性，正常右叶下缘逐渐变小，而常右叶下缘逐渐变小，而RiedelRiedel氏叶右肝角处局氏叶右肝角处局部呈球样增大；部呈球样增大； n良恶性肿瘤良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变：较大占位均可引起形态改变。肝脏密度异常肝脏密度异常n肝内胆管积气肝内胆管积气 最常见原因：胆管与消化道最常见原因：胆管与消化道相通，

19、常见外科术后，相通，常见外科术后，Oddi括约肌切开术，括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门附近，由于胆汁推压，多位于肝门附近，X片可见片可见粗大分支的含气胆管；粗大分支的含气胆管； n门脉积气门脉积气 常见肠系膜坏死，小儿坏死性小常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；肠； n肝实质积气肝实质积气 产气杆菌引起的肝脓肿产气杆菌引起的肝脓肿肝脏密度异常肝脏密度异常n弥漫性肝密度增高弥漫性肝密度增高 原出或继发性血色素沉原出或继发性血色素沉着症；着症； n肝内局限性钙化肝内局限性钙化 单发或多发，多见结核性单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一。肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一

20、。 寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或环形。壳样或环形。 肿瘤性钙化：血管瘤为放射肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。条索状。 肝内胆管阳性结石影。肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。或肝动脉瘤：环状钙化。 n二、肝血管造影的正常表现二、肝血管造影的正常表现n肝动脉为例肝动脉为例，呈树枝状（动脉期），分布，呈树枝状（动脉期），分布均匀，走行自然，管径由粗弯细，比例匀均匀，走行自然，管径由粗弯细，比例匀称。称。n血管造影的异常表现血管造影的异常表现n血管侵蚀血管侵蚀：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如

21、肝内胆管钙。肝内胆管钙。 n肿瘤新生血管肿瘤新生血管：肿瘤供血血管粗细不均，长短不：肿瘤供血血管粗细不均，长短不一，迂曲紊乱的局部血管增多。一，迂曲紊乱的局部血管增多。 n肿瘤染色肿瘤染色：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性多为均匀，边界也清晰。多为均匀，边界也清晰。 n造影剂潴留造影剂潴留：肿瘤内坏死或：肿瘤内坏死或V V扩张，造影剂外溢，扩张，造影剂外溢，可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血管性或恶性肿瘤常见。管性或恶性肿瘤常见

22、。n 动静脉短路动静脉短路：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及炎性破坏多见，良性少见。炎性破坏多见，良性少见。 n血管造影的异常表现血管造影的异常表现n血管移位血管移位：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，拉直或弧状变形，呈拉直或弧状变形，呈“抱球抱球”征，良性多见。征，良性多见。 n血管扩张血管扩张：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张明显。明显。 n充盈缺损充盈缺损：肝占位病变，由于正常肝实质密度升：肝占位病变，由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病高而形成占位区缺损，多见良

23、性病变，少血管病变，如囊肿。变，如囊肿。 n血管腔内闭塞血管腔内闭塞：门脉、肝：门脉、肝V V、大血管突然闭塞，、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。多为血栓或瘤栓。 n侧枝血管形成侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多血管出现。都可，表现为多血管出现。 三、三、CT扫描正常表现和异常征象扫描正常表现和异常征象n一）正常表现一）正常表现 n密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，CT值值4060Hu，胆管，胆管CT值值1030Hu。n位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，造影增强

24、后，肝内外血管显示大易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤清楚，肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。维组织及脂肪，显示为低密度。n典型层面的图像典型层面的图像n膈顶层面膈顶层面：T10T10胸椎水平胸椎水平 n肝脏呈半圆形，前、侧后缘呈一光滑的弧肝脏呈半圆形，前、侧后缘呈一光滑的弧线，胸椎右前方肝脏边缘可见下腔线，胸椎右前方肝脏边缘可见下腔V V椭圆形，椭圆形，肝右、肝中、肝左肝右、肝中、肝左V V汇入其中。汇入其中。 肝门层面肝门层面nT11-12胸椎水平胸椎水平n肝纵裂肝纵裂，是左内外线段的分界，是左内外线段的分界 n肝肝V裂裂一般位于

25、肝门稍上层面，呈右前左后，一般位于肝门稍上层面，呈右前左后，通向肝门，其前方为方叶，后方为尾状叶通向肝门，其前方为方叶，后方为尾状叶 n肝门两切迹肝门两切迹 由肝门伸向右前方者由肝门伸向右前方者肝右切迹肝右切迹（右前叶与方叶界限）（右前叶与方叶界限） 由肝门伸向右后方由肝门伸向右后方者，为者，为后切迹后切迹，为右叶前后段的分界。，为右叶前后段的分界。 n胆囊层面胆囊层面nT T1212LL2 2 接近肝脏的脏面接近肝脏的脏面. .后方主要为后方主要为肝右后肝右后段段的投影。的投影。n除了观察肝脏外，还可了解除了观察肝脏外，还可了解胆囊、胰腺、胆囊、胰腺、肾脏肾脏与肝脏的关系。与肝脏的关系。 （

26、二）（二）CT扫描异常征象扫描异常征象n低密度改变低密度改变 n造影增强改变造影增强改变 n高密度改变高密度改变 n淋巴结肿大淋巴结肿大 n腹水腹水CT扫描异常征象扫描异常征象n低密度病变低密度病变 n肝脏绝大多数病变，多为平扫时是肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度低密度，少数，少数为为等密度等密度，多为单或多发的低密度灶，多为单或多发的低密度灶，CTCT值介于值介于水和正常肝组织之间水和正常肝组织之间 n良性良性：边界清楚整齐：边界清楚整齐 n恶性恶性：模糊不清：模糊不清 低密度中可有低密度中可有更低密度病灶更低密度病灶，多，多为坏死或脓肿的液性成分为坏死或脓肿的液性成分 低密度灶也可出现

27、低密度灶也可出现高密高密度度，CTCT值不同，可以区分出血或钙化值不同，可以区分出血或钙化n胆道扩张为分支状低密度影胆道扩张为分支状低密度影 n肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。n脂肪由于每克肝组织中增加脂肪由于每克肝组织中增加1mg1mg甘油三酯，甘油三酯，CTCT值可下降值可下降1.6Hu 1.6Hu n正常肝脏正常肝脏CTCT值比脾高值比脾高6-12Hu6-12Hu，同脾密度，同脾密度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的做比较，是出现肝弥漫性密度减低的常用常用方法方法。 nCT扫描异常征象扫描异常征象n造影增强改变造影增强改变 n多血管型肿瘤多血管型

28、肿瘤（成人（成人HCCHCC，FNHFNH）明显增强效应明显增强效应 n血管性疾病血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘）（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部，大部分分 表现结节状，高密度增强表现结节状，高密度增强 n少血管型肿瘤少血管型肿瘤（胆管（胆管caca，儿童型肝，儿童型肝caca），始终，始终为低密度为低密度 n无血管结构无血管结构（囊肿、脓肿）（囊肿、脓肿），无增强效应，无增强效应nCT扫描异常征象扫描异常征象n高密度改变高密度改变 原发或继发血色素沉着症、肝原发或继发血色素沉着症、肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。 n淋巴结肿大淋巴结肿大 非正常结构的结节影或块状影，非正常结构的结节影或块状影，呈软组织密度。呈软组织密度。 n腹水腹水 环绕肝周围的低密度带状影，环绕肝周围的低密度带状影，CT值值高于或近似水。高于或近似水。四、四、MR正常表现和异常表现正常表现和异常表现n正常表现正常表现 nT1T1加权、加权、T2T2加权加权 均为中等信号，与脾信号相似均为中等信号，与脾信号相似 T1WI T1WI 肝信号高于脾，