慢性便秘指南解读(肛肠)课件

1、2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)1中国医科大学附属中国医科大学附属(fsh)第一医院第一医院消化内科消化内科 姜敏姜敏第一页，共六十五页。中国慢性中国慢性(mn xng)便秘的诊治指南便秘的诊治指南从从2003-2007-2013中国(zhn u)便秘指南修订的进展和变化2第二页，共六十五页。便秘定义便秘定义(dngy)(dngy)的变化的变化便秘(bin m)是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力便秘(bin m)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难排便次数减少指每周排便少于3次排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便中国便秘指南修订的

2、进展和变化200720133Am J Gastroenterol 2012; 107:1825第三页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)4我国慢性便秘我国慢性便秘(bin m)的流调资料的流调资料 (Rome II)作者杂志抽样方法和样本量患病率（%）男：女老年人患病率 （%）熊理守广东2004中华消化杂志整群分层随机 n=39514.001:1.225.70吕农华南昌2005中国实用内科杂志整群随机n=37453.301:1.808.30郭晓峰北京2002中华消化杂志整群分层随机n=24866.071：4.566.48阚志超天津2004中华消化杂志整群分层随机n=7220

3、11.601:1.4717.60刘智勇杭州2004中华消化杂志整群随机n=510711.601:1.4822.11（70-80岁）参考文献（略）第四页，共六十五页。功能性便秘功能性便秘(bin m)(bin m)患者症状分布患者症状分布症状n%排便次数小于3次/周1334.2%大便干结2052.6%排便费力2565.8%排便不尽感3078.9%排便阻塞感2873.7%需要手法辅助排便1334.2%熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖亚太功能性胃肠病亚太功能性胃肠病 Asian Functional Gastrointestinal Disorders Study (AFGI

4、DS) 第五页，共六十五页。病因(bngyn)及病理生理第六页，共六十五页。慢性便秘慢性便秘(bin m)(bin m)常见病因与相关因素更加详尽常见病因与相关因素更加详尽中国便秘指南(zhnn)修订的进展和变化功能性疾病 - 功能性便秘 - 功能性排便障碍 - 便秘型肠易激综合征动力障碍性疾病 - 肠道神经(shnjng)/肌肉病变 - 先天性巨结肠器质性疾病 - 肿瘤 - 炎症性肠腐 - 各种原因引起肠腔狭窄、梗阻系统性疾病 - 内分泌疾病：甲状腺功能减退症、 糖尿病等 - 结缔组织病、淀粉样变性 - 脊髓损伤、帕金森病药物因素 - 阿片制剂、精神类药、抗惊厥药、 钙通道拮抗剂、抗胆碱能药

5、等 功能性疾病功能性便秘功能性排便障碍便秘型肠易激综合征 器质性疾病肠道疾病：结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、 巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠 脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和瘘管、肛提肌综合 征、痉挛性肛门直肠痛内分泌/代谢性疾病：严重脱水、糖尿病、甲状腺 功能减退、甲状旁腺功能亢进、多发内分泌腺瘤 、重度金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低 钾血症、卟啉病、慢性肾病、尿毒症神经系统疾病：自主神经病变、脑血管疾病、认 知障碍或痴呆、多发性硬化、帕金森病、脊髓损伤肌肉疾病：淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性 硬化 药物 - 抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、 抗精神病药、解痉药

6、、钙拮抗剂、利尿剂、单胺氧 化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙 的抗酸药、钙剂和铁剂、止泻药、非甾体类消炎药200720137第七页，共六十五页。8210210例慢性便秘的病因例慢性便秘的病因(bngyn)(bngyn)构成比构成比北京协和医院 郭晓峰等 2001第八页，共六十五页。20072013功能性便秘功能性便秘(bin m)(bin m)分型变化分型变化慢传输型便秘(bin m)出口梗阻型便秘混合型便秘中国便秘指南(zhnn)修订的进展和变化慢传输型便秘排便障碍型便秘： 1.不协调性排便 2.直肠推进力不足混合型正常传输型便秘 9GASTROENTEROLOGY 2013;1

7、44:211217第九页，共六十五页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun) 第十页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)11诊断(zhndun) 注意警报征象 功能性便秘的诊断(zhndun)首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘 第十一页，共六十五页。强调(qing dio)直肠指检的重要性第十二页，共六十五页。功能性便秘罗马(lu m)诊断标准 1 1. .必须包括下列必须包括下列2 2个或个或2 2个以上的症状：个以上的症状： a. a.至少有至少有2525的排便感到费力的排便感到费力 b. b.至少有至少有2525的排便为块状便或硬便的排便为

8、块状便或硬便 c. c.至少有至少有2525的排便有不尽感的排便有不尽感 d. d.至少有至少有2525的排便有肛门直肠的阻塞感的排便有肛门直肠的阻塞感 e. e.至少有至少有2525的排便需要人工方法辅助的排便需要人工方法辅助(fzh)(fzh) f. f.每周少于每周少于3 3次排便次排便 2. 2.如果不使用泻剂，很少见到松散便如果不使用泻剂，很少见到松散便 3. 3.诊断诊断IBSIBS依据不充分依据不充分在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足(mnz)症状标准Gastroenterology 2006,130:14801491第十三页，共六十五页。肠道动力肠道动力(dngl)、肛门

9、直肠功能的检测、肛门直肠功能的检测第十四页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)15肠道动力、肛门直肠功能(gngnng)的检测胃肠传输试验胃肠传输试验(shyn)肛门直肠压力和感觉功能肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验球囊逼出试验排粪造影排粪造影第十五页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)16肠道动力、肛门直肠(zhchng)功能的检测 不是慢性便秘临床(ln chun)诊断和治疗所必须的 对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查第十六页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)17 胃肠传输(chun sh)试验 不透光的

10、标志物，在不同的时间(shjin)拍腹部平片，应用广泛、价格低廉 核素法：有效可靠，具有可重复性，应用较为有限，价格昂贵第十七页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)18胃肠传输(chun sh)试验 不透X线标志物 (20) 48、72h 腹平片、计算(j sun)标志物排除率 停留结肠72h:肠传输减慢 停留直肠,乙状肠: 排便障碍中国慢性便秘(bin m)的诊治指南(2013）第十八页，共六十五页。 72h: 0%85% above sigmoid 正常(zhngchng)：4872h时大部排出第十九页，共六十五页。同位素法第二十页，共六十五页。2022-3-19慢性便

11、秘指南解读(肛肠)21 肛门(gngmn)直肠测压 判断肛门(gngmn)直肠的动力 感觉有无障碍第二十一页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)22球囊逼出试验球囊逼出试验(shyn)(shyn)地位提升地位提升反映了肛门直肠对球囊的排出能力，正常人在60秒钟内排出球囊作为功能性排便障碍的筛查方法(fngf)简单、易行中国便秘指南修订(xidng)的进展和变化22第二十二页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)23 球囊逼出试验(shyn)第二十三页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)24增加增加(zngji)(zngji)磁共振排粪造

12、影磁共振排粪造影中国便秘指南修订(xidng)的进展和变化X线法磁共振排粪造影对难治性排便障碍(zhng i)型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据24第二十四页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)25 X线排粪造影(zoyng)分辨率不高透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门(gngmn)直肠的结构及功能第二十五页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)26 动态(dngti)磁共振排粪造影 分辨率高 软组织对比和多平面成像 提供全面(qunmin)的盆底结构及功能信息 无辐射，安全性好第二十六页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠

13、)27排粪造影(zoyng) 磁共振排粪造影(zoyng) X线排粪造影(zoyng)第二十七页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)28第二十八页，共六十五页。动态(dngti)磁共振排粪造影第二十九页，共六十五页。治 疗第三十页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)31治疗方法更细化、更多样治疗方法更细化、更多样(du yn)(du yn)、更全面、更全面一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂(zhj)通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神

14、经刺激治疗手术治疗补充(bchng)特殊人群的用药中国便秘指南修订的进展和变化2007201331第三十一页，共六十五页。调整(tiozhng)生活方式推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5-2.0L良好排便习惯的建立：结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时(xiosh)内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治(zhnzh)指南(2013）第三十二页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)33药物(yow) 泻剂 促动力药：普芦卡必利 促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽 灌肠(gunchng)药和栓剂 益生菌 第三十三页，共

15、六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)34 容积(rngj)性泻剂此类药物(yow)在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素服药时应补充足够的水分 第三十四页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)35 渗透性泻剂 口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使(zhsh)肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖类（乳果糖、 山梨醇）盐类泻剂第三十五页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)36 刺激性泻剂 通过刺激结肠黏膜(ni

16、nm)中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠道分泌，从而促进排便 包括比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等第三十六页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)37刺激性泻剂酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用，在美国撤出市场长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病，与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议动物试验发现长期使用刺激性泻药(xiyo)可引起不可逆的肠神经损害主张短期、间断使用第三十七页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)38 治疗(zhlio)便秘的新药 促动力药：普芦卡必利 促分泌(fnm)药：包括鲁比前列酮、利那洛肽促动力(dngl)药：第三十八页，共六十五页

17、。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)39 普芦卡必利是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，使结肠传输时间缩短、 排便频率增加(zngji)、 直肠对扩张和电刺激的敏感性增加(zngji) 第三十九页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)40 鲁比前列(qinli)酮 选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性不改变血浆(xujing)中钠和钾的浓度Barish CF, Dig Dis Sci.2010; 55:10907第四十页，共六十五页。 利那洛肽（Linaclotide） 由14个氨基酸组成的

18、多肽 为肠上皮细胞表面(biomin)的鸟苷酸环化酶C受体激动剂，促进氯化物的分泌 目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS第四十一页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)42益生菌改善(gishn)肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便第四十二页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)43益生菌 各研究采用的益生菌菌株和剂量(jling)不同, 效应评价指标不同, 得出的结论也存在一定差异 到底采用哪种菌株, 多大剂量才能达到治疗效果, 是将来研究需要关注的问题Chmiel

19、ewska A. World J Gastroenterol. 2010;16：69-75第四十三页，共六十五页。 便秘便秘(bin m)药物最新证据的总结药物最新证据的总结第四十四页，共六十五页。 治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*LinaclotideII级，B级*World Gastroenterol

20、ogy Organisation. 2010;11.第四十五页，共六十五页。 慢性便秘药物的分级(fn j)治疗此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结患者。主要症状是粪便干结(gnji)(gnji)和和/ /或排便次数减少或排便次数减少 一线治疗一线治疗(zhlio)方案方案容积性泻剂（纤维摄入不足者容积性泻剂（纤维摄入不足者) )渗透性泻剂（聚乙二醇渗透性泻剂（聚乙二醇/ /乳果糖）乳果糖）二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案促动力促动力/ /促分泌药（普芦卡必利、鲁比前列酮）促分泌药（普芦卡必

21、利、鲁比前列酮） 加用栓剂加用栓剂/ /灌肠剂灌肠剂/ /严重者，短期适量用刺激性泻剂严重者，短期适量用刺激性泻剂World Gastroenterology Organisation. 2010;11.第四十六页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)47精神(jngshn)心理治疗 心理指导、认知治疗 合并有明显心理障碍的患者可予以抗抑郁焦虑药物治疗 严重精神(jngshn)心理异常的患者应转至精神(jngshn)心理科第四十七页，共六十五页。生物反馈 盆底肌功能障碍的有效方法（I级推荐、A级证据(zhngj)） 对于混合型便秘患者先做生物反馈治疗无效时考虑加用泻剂Worl

22、d Gastroenterology Organisation. 2010;11.第四十八页，共六十五页。其它治疗(zhlio)方法 中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据 针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁(yy)状态 按摩推拿可促进胃肠蠕动 骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者Cheng CW. World J Gastroenterol. 2009;15:4886-95 第四十九页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)50手术(shush)治疗 真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数 症状严重影响工作(gngzu)和生

23、活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，一定要掌握好手术适应证 第五十页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)51 特殊人群便秘特殊人群便秘(bin m)的治疗的治疗第五十一页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)52 老年人 缺乏运动、膳食纤维摄入不足、合并(hbng)疾病、服用多种药物、直肠感觉功能减退 尽量停用致便秘药物，应该遵从个体化原则 第五十二页，共六十五页。 老年人对粪便嵌塞者(矛盾性腹泻(fxi)），应首先清除嵌塞的粪便可以首选口服容积性泻剂和聚乙二醇/乳果糖；若症状仍不能缓解，可以考虑合并灌肠剂严重患者短期适量应用刺激性泻

24、剂普芦卡必利和鲁比前列酮能安全有效治疗老年人慢性便秘Clinical Interventions in Aging 2010:5 163171Camilleri M, et al. Neurogastroenterol Motil 2009;21:1256e117 第五十三页，共六十五页。老年(lonin)慢性便秘药物治疗流程一线一线(yxin)治疗治疗方案方案 容积容积(rngj)(rngj)性泻剂性泻剂聚乙二醇聚乙二醇/ /乳果糖乳果糖二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案普芦卡必利、鲁比前列酮普芦卡必利、鲁比前列酮 加用灌肠剂加用灌肠剂/ /益生菌益生菌? ?严重者短期适量用刺

25、激性泻剂严重者短期适量用刺激性泻剂第五十四页，共六十五页。 孕 妇容积性泻剂是孕妇(ynf)最安全的泻剂乳果糖、聚乙二醇通常是安全的 如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未见致畸的报道蒽醌类泻剂与先天性畸形有关 ，对孕妇是不安全的，番泻叶因其可进入乳汁，蓖麻油可引起子宫收缩，应避免使用Cullen G， Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, 2007; 21: 807818第五十五页，共六十五页。孕妇慢性便秘药物治疗(zhlio)流程一线一线(yxin)治疗治疗方案方案 容积容积(rngj)(rngj)性性泻

26、剂泻剂二线治疗方案二线治疗方案三线治疗方案三线治疗方案乳果糖乳果糖/ /聚乙二醇聚乙二醇严重者，短期适量用刺激性泻剂：严重者，短期适量用刺激性泻剂：如比沙可啶如比沙可啶 第五十六页，共六十五页。 儿 童患病率约为7%30%基础治疗:家庭教育、合理饮食和排便习惯训练容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好(lingho)益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足Liem O, Curr Gastroenterol Rep 2007;9:214218王宝西, 中国(zhn u)当代儿科杂志. 2007;5: 429-432第五十七页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)58 终末期患者(hunzh) 晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87% 由于运动和液体、膳食纤维摄入的减少(jinsho)，药物的使用(阿片类药物、5-HT3受体拮抗剂 )第五十八页，共六十五页。2022-3-19慢性便秘指南解读(肛肠)59 终末期患者(hunzh)预防性使用泻剂极为重要不建议单纯(dnchn)使用容积性泻剂使用药物剂量最小且副作用最少的方法是刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂Larkin PJ, Palliative Medici