南方医吴汉森课件(运用PDCA管理方法,推进三甲复审工作)

1、主要内容2015年7月27、28日通过广东省卫生计生委三甲预复审 评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面提出宝贵整改意见 预复审工作为医院全面建设的持续改进起到了积极的推动作用2013年6月20日24日国家卫生计生委组织国家级专家对医院进行指导 进一步加深对评审标准和意义的理解 进一步强化整改中应用管理工具的能力2011年9月国家下发评审标准医院按照评审标准着手筹备三甲复审工作 成立三甲复审办公室 学标、贯标与培训 完善规章制度 组织人员外出学习 开展内审工作南方医科大学南方医院三甲复审历程2015年9月13日16日通过广东省卫生计生委三甲正式复审 根据专家提出的意见继续整改完善 持续改进，永

2、无止境 PDCAPDCA循环是全面质量管理所循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，不仅在质量应遵循的科学程序，不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。三甲复审循序渐进的管理工作。三甲复审准备过程实质上是医院医疗与服准备过程实质上是医院医疗与服务质量持续提升的过程。因此，务质量持续提升的过程。因此，运用运用PDCAPDCA管理方法可以科学稳步管理方法可以科学稳步地推进三甲复审工作地推进三甲复审工作加强组织领导统一全员认识制订实施方案完善规章制度强化教育培训l成立医院三甲复审工作指挥部成立医院三甲复审工作指挥部 l成立成立医院三甲复审办公室医院三甲复审

3、办公室l组建医院复审联络员队伍组建医院复审联络员队伍 l成立医院内审组成立医院内审组8 院长院长 书记书记三甲办常务主任三甲办常务主任 （副院长（副院长） 三甲复审办公室三甲复审办公室医务处医务处教务处教务处科研处科研处总务处总务处护理部护理部院院 办办医保处医保处部门领导授权部门领导授权全脱产全脱产独立办公场地独立办公场地专职跨部门合作团队打破部门壁垒打破部门壁垒形成合力形成合力群策群力群策群力9l认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感认清形势，增强三甲复审的责任感、紧迫感、危机感、危机感l勇于面对，勇于面对，树立树立三甲复审必过的斗志和信心三甲复审必过的斗志和信心l讲究方法，切实形成三甲复

4、审的合力讲究方法，切实形成三甲复审的合力11 精心解读分析标准由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审细则由三甲办与各部门、科室经过充分调研，对评审细则637637条标准进行解读条标准进行解读 “5 whys”“5 whys”分析法查找根因分析法查找根因 统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到统筹制定任务清单和推进计划，明确各部门要做什么、该怎么做、要做到什么程度什么程度12制作工作甘特图：做到制作工作甘特图：做到“3W1H”l按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，按照评审标准实施细则，对全院所有现行的规章制度进行梳理整合，查漏补缺查漏补缺l规

5、章制度编写在规章制度编写在PDCAPDCA循环中是循环中是P P的部分，但是更为重要是文件编写的的部分，但是更为重要是文件编写的P P的部分应该包括的部分应该包括PDCAPDCA的全过程，特别是在的全过程，特别是在SOPSOP层面上的制度，一定要经层面上的制度，一定要经过由过由制度（草案）制度（草案）、到、到试行试行、再到、再到检查检查和和修订修订，最后形成符合实际可，最后形成符合实际可正式实行的制度。正式实行的制度。规章制度中的“PDCA”l确定监管部门l明确监管周期监管部门监管周期南方医科大学南方医院预约诊疗工作制度l领导先学先行，确保认识到位领导先学先行，确保认识到位l外请专家辅导，确保

6、科学规范外请专家辅导，确保科学规范l组织外出培训，及时掌握动态组织外出培训，及时掌握动态l强化内训力度，确保人人知晓强化内训力度，确保人人知晓16手术患者管理手术患者管理非计划再次手术非计划再次手术医院会诊管理医院会诊管理“特殊管理药品特殊管理药品”管理管理特殊使用抗菌药物管理特殊使用抗菌药物管理多重耐药菌感染的防控多重耐药菌感染的防控临床危急值临床危急值优质护理服务管理优质护理服务管理编写编写“三甲三甲”复审追踪检查案例，从评审员检查复审追踪检查案例，从评审员检查的视角学习如何落实评审标准的视角学习如何落实评审标准开展全院CPR急救培训，覆盖医护技、管理工勤岗位等4000多名员工建立质量管理

7、机制开展质量管理活动打造医务百科平台（一）建立质量管理机制管理体系 医院质量与安全管理委员会统管15个专业委员会，各专业委员会在职责范围内研究分析质量改进政策措施，机关处室和职能科室负责组织落实。（一）建立质量管理机制运行机制200520062007200820092010三级综合医院评审标准学习、预评审全国百姓放心示范医院创建活动“三好一满意”活动医疗质量万里行活动医院管理年活动20112012201320142015 医院积极响应卫生部组织的医院管理年、质量万里行、三好一满意等主题活动，质量安全管理能力得到了持续提高。（二）开展质量管理活动2005200620072008200920102

8、0112012201320142015医院管理年活动医疗质量万里行活动“三好一满意”活动全国百姓放心示范医院创建活动三级综合医院评审标准学习、预评审品管圈医疗质量查房南方医疗质量管理发展论坛医疗服务行动计划智慧药房特别是自2011年执行新的三级综合医院评审标准以来，医院的质量和服务上了新的台阶感染控制强化质量月感染控制强化质量月 手术质量与安全月手术质量与安全月 病历质量安全月病历质量安全月 临床检验质量月临床检验质量月 医护质量安全月医护质量安全月 手术安全质量月手术安全质量月 病历质量月病历质量月 2013.32013.82014.82014.92014.22014.72015.4 以“质

9、量与安全月”活动为平台，开展了一系列主题活动，将三级综合医院评审标准融入到日常工作中（三）打造学习与培训的信息平台：医务百科学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设各科室共完成2825条临床诊疗指南、2381条技术操作规范的编写学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设实时更新、实时共享可随时查阅医院规章制度、应急预案等各项制度学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设实现院科两级管理互通共享及时修订科室管理规章制度学习交流，持续改进实时更新，实时共享促进科室管理全员参与，共同建设实现全体员工（3749位用户）参与持续改

10、进落实院长查房制度落实院长查房制度开展内审工作开展内审工作邀请专家指导邀请专家指导接受预复审接受预复审值班院领导值班院领导医疗值班员医疗值班员行政值班员行政值班员护理值班员护理值班员由院领导带队，每由院领导带队，每周必须夜查周必须夜查1 1个以个以上科室并于第二天上科室并于第二天参加科室早交班反参加科室早交班反馈情况，要求科室馈情况，要求科室限期整改限期整改每天的值班员必须检查至少每天的值班员必须检查至少5 5个以上科室个以上科室医疗值班医疗值班处领导处领导行政值班行政值班处领导处领导护理值班护理值班部领导部领导311.1.落实院长查房制度落实院长查房制度l开展开展4242次次多部门联合下科室

11、检查多部门联合下科室检查l组织组织5 5个内审组，用时个内审组，用时1 1周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审周，由院领导带队，采取系统追踪方式，进行内审322.开展内审工作内审发现的问题立即反馈给科室，要求相关部门指导科室整改落实3.邀请专家指导2013年6月20日24日国家卫生计生委组织国家级专家对医院复审工作进行指导进一步加深医院对评审进一步加深医院对评审标准和意义的理解标准和意义的理解进一步强化整改中应用进一步强化整改中应用管理工具的能力管理工具的能力2015年7月27、28日通过广东省卫生计生委三甲预复审4.接受预复审评审专家对医院医疗安评审专家对医院医疗安全、服务质量等方面

12、提全、服务质量等方面提出整改意见出整改意见预复审工作为医院全面预复审工作为医院全面建设的持续改进起到了建设的持续改进起到了积极的推动作用积极的推动作用持续改进，严格执行 核心条款标准三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）中 48个核心条款内涵：内涵：保证医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做保证医院的医疗质量与患者安全，最基本、最常用、最易做到、必须做好的条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安到、必须做好的条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准全与患者权益的标准评审要求：评审要求： 4848个核心条款标准全部按照个核心条款标准全部按照PDCAPDC

13、A的管的管理理念严格执行，并且制作理理念严格执行，并且制作核心条款执核心条款执行情况行情况汇编，写明医院对核心条款标准汇编，写明医院对核心条款标准的理解与执行情况：的理解与执行情况：管理制度、流程与机制管理制度、流程与机制科室自查和职能部门监督与管理情况科室自查和职能部门监督与管理情况持续改进与成效持续改进与成效以执行4.5.7.4“对临床各科室出院患者平均住院日有明确的要求”条款为例一、管理制度、流程与机制一、管理制度、流程与机制 1. 1. 关于印发关于印发“缩短平均住院日缩短平均住院日”考评方案的通知考评方案的通知 2. 2. 关于印发关于印发20122012年年“缩短平均住院日缩短平均

14、住院日”工作方案的通知工作方案的通知 3. 3. 关于调整平均住院日管理、考核办法的通知关于调整平均住院日管理、考核办法的通知 4. 4. 关于做好关于做好20152015年平均住院日综合目标考评工作通知年平均住院日综合目标考评工作通知二、科室自查和职能部门监督与管理情况二、科室自查和职能部门监督与管理情况1. 1. 关于公示关于公示20122012年第三季度各科室平均住院日达标情况的通知年第三季度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示关于公示20122012年第四季度及年度各科室平均住院日达标情况的通知年第四季度及年度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示关于公示20132013年第一季

15、度各科室平均住院日达标情况的通知年第一季度各科室平均住院日达标情况的通知 关于公示关于公示20132013年第二季度各科室平均住院日考评情况的通知年第二季度各科室平均住院日考评情况的通知 关于公示关于公示20132013年第三季度各科室平均住院日考评情况的通知年第三季度各科室平均住院日考评情况的通知2.2.总结分析材料总结分析材料 三甲复审院长汇报之缩短平均住院日案例（三甲复审院长汇报之缩短平均住院日案例（7.237.23）三、三、持续改进与成效持续改进与成效 近五年医院平均住院日变化趋势近五年医院平均住院日变化趋势 案例一：危急值报告管理1. 2008年制定制度与流程四个关键节点2. 201

16、0年实现危急值网报3 3. .不断优化管理手段、管理内容，强化制度不断优化管理手段、管理内容，强化制度执行与监督评价，保障危急患者安全执行与监督评价，保障危急患者安全4 4. .5. 5. 6 6. . 1.2. 34. 运用组合拳l 专人负责l 实时监控l 术前上报l 术后总结l 原因分析l 持续改进案例二：非计划再次手术管理5. 6.7.科室术前主动上报率从4.65%上升至65%科室术后总结反馈率从2.33%上升至65%7.非计划再次手术发生率从0.90%下降至0.43%（一）三甲复审工作流程专家指导预复审正式复审回头看四个阶段（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）1.医院复核评审时间意向

17、表（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）2.2.医院评审申请书医院评审申请书3.3.医院自评报告（包括医院自评报告（包括三级医院评审标准实施细则（三级医院评审标准实施细则（20112011版）版）的自评结果的自评结果、第、第7 7章质量监测指标统计分析报告）章质量监测指标统计分析报告）医院要反复核查自评为医院要反复核查自评为A A的结果，完善相关佐证材料，评审专家会重点查看自的结果，完善相关佐证材料，评审专家会重点查看自评为评为A A的条款。的条款。医院填报数据时一定要多部门共同审核，确保数据的准确性和有效性，同时要医院填报数据时一定要多部门共同审核，确保数据的准确性和有效性，同时要关注近几年

18、数据的变化趋势，分析变化的原因，做好解释工作。关注近几年数据的变化趋势，分析变化的原因，做好解释工作。4.4.完成与完成与“医院质量监测系统（医院质量监测系统（）”的系统对接工的系统对接工作，实现基本数据自动上报。（作，实现基本数据自动上报。（卫生部办公厅关于做好卫生部办公厅关于做好20132013年医年医院评审评价工作的通知院评审评价工作的通知（卫办医管函（卫办医管函20132013205205号）。号）。（二）评审申报材料（提交省卫生计生委）（三）现场备检材料（提交评审专家组） 1.1.基础资料基础资料（1 1）医疗机构执业许可证正本与副本，及校验、变更记录；）医疗机构执业许可证正本与副本

19、，及校验、变更记录；（2 2）医院平面图或科室索引图；）医院平面图或科室索引图；（3 3）医院组织结构图；）医院组织结构图；（4 4）医院在岗职工花名册（含科室、类别、学历、职称、职务）；）医院在岗职工花名册（含科室、类别、学历、职称、职务）；（5 5）医院前一天住院病人一览表，当天手术安排表；）医院前一天住院病人一览表，当天手术安排表；（6 6）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表；（7 7）近三年医疗业务统计报表。）近三年医疗业务统计报表。（三）现场备检材料（提交评审专家组）2.2.专项资料专项资料（1 1）医院各相关委员会、质量管理

20、组织、管理小组人员名单，及其职责分工；）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员名单，及其职责分工；（2 2）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型设备上岗许）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员证等）；可证、放射工作人员证等）；（3 3）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资）上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料质准入的批文或证明文件，以及有关的表彰文件、材料（4 4）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改

21、进措施及效果（包）对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估、地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织括专科评价、技术评估、地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价）；检查评价）；2.2.专项资料专项资料（5 5）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南）评审标准中涉及的医院有关的文件、制度、规定，诊疗、护理、操作指南与规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、与规范，各种发展规划、计划、工作方案、应急预案、工作流程、记录、报表、报告、考核标准、档案，有关的合同、协议等；报告、

22、考核标准、档案，有关的合同、协议等；（6 6）其它与医院评审相关的资料。）其它与医院评审相关的资料。上述材料应当建立资料目录清单，可按照材料在上述材料应当建立资料目录清单，可按照材料在三级医院评审标准实施细则（三级医院评审标准实施细则（20112011版）版）中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看。中对应的章节条款进行编号，方便评审专家查看。（三）现场备检材料（提交评审专家组）（四）院长汇报（PPT）模板时间：时间：控制在控制在20-3020-30分钟分钟内容：内容：第一部分第一部分 医院整体概述医院整体概述 第二部分第二部分 医疗质量和患者安全管理持续改进医疗质量和患者安全管理持续改进 第三部分第三部分 医院质量与安全日常监管指标医院质量与安全日常监管指标 第四部分第四部分 使用管理工具进行质量管理并取得成效的案例报告（使用管理工具进行质量管理并取得成效的案例报告（1-21-2例）例） （五）医院质量管理与改进追踪会1.1.参会人员参会人员（1 1）医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员）医院质量与安全管理委员会主任委员及全体委员（2 2）院领导）院领导（3 3）医院评审办负责人）医院评审办负责人（4 4）分管后勤的副院长、分管医疗的副院长）分管后勤的副院长、分管医疗的副院长（5 5）医务处（科）负责人、护理部负责人）医务处（科）负责人、护理部负责人（6 6