气道的建立与管理

1、气道的建立与管理北京协和医院急诊科北京协和医院急诊科n开放气道的适应症开放气道的适应症临床判断n病人气道维持失败是否存在气道通畅维持障碍是建立人工气道的第一个指征n病人是否有气道维持失败的风险深昏迷病人各种反射下降可能导致口腔中分泌物等流入气道n病人气道维持是否有效以及氧合能力是否丧失各种原因的通气不足可能需要人工通气支持，而这种支持往往需要人工气道的辅助上气道阻塞的主要原因n舌后坠n过敏n喉痉挛n局部感染肿胀、脓肿n肿物、异物n创伤、烧伤n溺水n先天异常n双侧声带麻痹手法开放气道n压头举颏法n下颌推举法n压头抬颈法n手法开放气道的优点与不足：优点：可以迅速解除由于肌肉松弛和舌根后坠造成的上气

2、道阻塞不足：气道开放不完全，持续时间不长清除气道内异物徒手n清醒病人（heimlich 法）操作者站在病人身后一手握拳，拇指侧抵住病人的剑下另一手攥住握拳手的手腕有节奏地向后上方冲击 昏迷病人 操作者骑跨在病人髋部 两手掌重叠抵于病人剑下 有节奏地向病人头侧冲击气道维持器械清洁气道所需器械负压吸引装置吸引头（管）nDental tip用于吸出含固体残渣的呕吐物nTonsil tip用于吸出血液或大量分泌物n吸痰管用于吸出积存的液体分泌物上述三种吸引器械应当成为急诊科标准配备清除气道内异物器械n预氧化n经口吸引方法用于可以张口、牙关松弛、有口咽气道等的病人多数人认为阻塞来自口腔可引起呕吐、心律不

3、齐、心率下降等不良反应n经鼻吸引方法有效，可吸出气道内的分泌物较多见的副作用是鼻粘膜的损伤操作时鼻孔、导管需要润滑，操作要轻柔n所有操作时间不得超过20秒钟人工气道n口咽气道适应症n用于意识障碍但有有效自主呼吸的病人n主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞n为清除口腔中的分泌物提供条件操作方法：n将导管倒置放入口腔n旋转前送至咽后部人工气道n鼻咽气道适应症n意识障碍但有有效自主呼吸的病人n特别 有抽搐和牙关紧闭的病人n主要作用是解除舌根后坠导致的上气道阻塞n为清除口腔和咽部以及气道内的分泌物提供条件操作方法n将鼻腔及导管润滑后插入气管插管的优越性n有气囊的气管插管可以防止发生误吸n可以使包括气

4、管、支气管的吸引成为可能n没有造成胃胀气和返流的可能n可以保证气道的持续开放，避免阻塞n可以经此提供一定的气道内药物气管插管的适应症n机械通气支持n气道保护n保持气道通畅n麻醉与手术n气道吸引n心理准备医生心理准备n对气道解剖以及气管插管理论知识的掌握程度n对病人疾病的了解程度n对病人气管插管困难性的判断n如果失败是否有其他医生可以协助操作患者心理准备n昏迷的病人无需做心理准备n清醒病人应当向其交代我们所要做的，并尽可能得到其配合n如果病人有极度的恐惧不能很好的配合，应当采用快速序列插管气管插管气管插管n物质准备负压吸引器和吸痰管 n连接负压吸引装置，并准备好三种吸引头麻醉喉镜手柄 n检查电池

5、是否有电及灯泡是否安装好麻醉喉镜叶片 n根据分为弯镜铲和直镜铲，根据操作者的习惯以及病人的情况选择镜铲n气管内导管 根据病人的性别、身高选择导管n导丝 将导丝润滑后插入导管，导丝头不得超出导管头n简易呼吸器n氧气 n复苏药物及其他急救设备各种复苏药物，如肾上腺素、阿托品等除颤器经口气管插管直视下插管n插管难易程度的判断根据病人咽部结构的可视程度将病人分为四级n级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门及咽腭弓n级：可以看到软腭、悬雍垂、咽门n级：可以看到软腭、悬雍垂根部n级：只能看到硬腭人颈部过伸时下颏至甲状软骨的距离小于三指为困难插管者经口气管插管直视下插管解剖结构解剖结构识别喉部开口的后壁即由杓状软骨

6、和小角状软骨识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记所形成的隆起，是最重要的解剖标记经口气管插管直视下插管n注意事项做好充分的急救和无创加压呼吸准备彻底清除口腔中的分泌物导丝头不得超出导管的前端防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到导管不能插入过深确定导管在气道内气囊压力不能过大或过小气管插管的深度气管插管的深度困难气管插管n使用常规设备试验插管三次以上没有成功者n使用常规设备，试验插管超过分钟仍不成功者n有经验者试验插管次不成功者原因喉镜不能到达咽喉部看不到喉部 导管不能通过经口气管插管其他n光源导丝引导插管适用于使用常规方法插管比较困难的病人、头颈部损伤不易使

7、用常规方式插管的病人以及已经使用肌肉松弛剂而常规插管失败的病人颈部占位性病变或上气道异物是使用这种方法的禁忌过度肥胖的病人由于局部组织的透光度下降也可导致操作失败。n操作方法将经过润滑的光源导丝致于气管插管内。使导丝的前端恰在导管的前端孔的位置。在气囊上方的位置将导丝与导管一同弯成90角。操作者站在病人的头侧。用纱布将病人的舌拉住。另外一个办法是用拇指伸入病人口中，将下颌上抬，使病人张口。打开电源，将导管插入病人口腔。在皮肤表面可以看到透过的光，用以指示导管的位置。调整导管的位置，使其在颈部中线，环状软骨处。保持导丝的位置不动，将气管插管推入气管中。如果前进过程中光线消失，说明可能导管已经进入食道，应当退出重新插入。 经鼻气管插管n适应症有自主呼吸的病人张口困难的病人颈部活动受限的病人口周损伤的病人 优点 较长时间插管的病人耐受性好 没有咬管以及将导管吐出的可能 易于口腔护理 缺点 鼻粘膜损伤 导管异位经鼻管插管n操作方法病人取