颈椎病的诊断与治疗原则

1、 髓核脱水、椎间高度降低髓核脱水、椎间高度降低 韧带、关节囊松弛韧带、关节囊松弛 脊柱不稳脊柱不稳 纤维环破裂、椎间盘突出纤维环破裂、椎间盘突出 骨赘形成、韧带增生骨赘形成、韧带增生 脊髓、神经根和血管受压脊髓、神经根和血管受压 运动节段运动节段 上下两个椎体上下两个椎体 椎间盘椎间盘 小关节及关节囊小关节及关节囊 连接韧带连接韧带颈 椎 病Cervical Spondylosis 多有间歇性发作的病程多有间歇性发作的病程 一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关一侧性颈臂神经根痛与牵拉有关 颈椎横突处压痛颈椎横突处压痛 神经根牵拉试验阳性神经根牵拉试验阳性Spurling征征 颈颈45 三角肌三角肌 颈

2、颈56 拇、示指拇、示指 颈颈67 示、中指示、中指 颈颈8胸胸1 环、小指环、小指 起病隐匿缓慢，进行性加重起病隐匿缓慢，进行性加重四肢运动障碍为主要表现四肢运动障碍为主要表现 感觉障碍无明确平面感觉障碍无明确平面 四肢深反射活跃或亢进四肢深反射活跃或亢进 锥体束征锥体束征(Hoffmann征征)阳性阳性1.是不是颈椎病是不是颈椎病2.什么类型颈椎病什么类型颈椎病3.自然史状况自然史状况4.病变程度病变程度 具有颈椎病的临床表现具有颈椎病的临床表现 影像学征象与临床表现相对应影像学征象与临床表现相对应l影像学征象显示椎间盘、椎体和影像学征象显示椎间盘、椎体和 椎间关节变性、退变、增生椎间关节

3、变性、退变、增生 颈丛、臂丛的神经根受压征颈丛、臂丛的神经根受压征 颈髓受压征颈髓受压征(全部、部分或半侧全部、部分或半侧)颈椎病诊断条件颈椎病诊断条件 颈椎生理弯曲消失或反向成角颈椎生理弯曲消失或反向成角 椎间隙狭窄，椎体退行性变椎间隙狭窄，椎体退行性变 椎间关节松动椎间关节松动(动力学摄片动力学摄片) 椎管矢状径椎管矢状径 1210mm颈椎病诊断条件颈椎病诊断条件ab颈椎病诊断条件颈椎病诊断条件 Brain 75:177-186,1952脊髓型颈椎病的自然史Brain 79:483-510,1956Brain 79:483-510,19562020 较快速度进展较快速度进展慢性间歇性进展慢

4、性间歇性进展5 550502525中等速度发展中等速度发展逐渐持续发展逐渐持续发展Brain 79:483-510,1956脊髓型颈椎病的自然史Br Med J 2:1607-1610,1963脊髓型颈椎病的自然史Neurology 17:117-126,1967Brain 95:101-108,1972脊髓型颈椎病的自然史Yale J Biol Med 66:235-242,1993脊髓型颈椎病的自然史脊髓型颈椎病的自然史脊髓型颈椎病的自然史脊髓型颈椎病自然史分型脊髓型颈椎病自然史分型脊髓型颈椎病自然史分型脊髓型颈椎病自然史分型脊髓型颈椎病自然史分型脊髓型颈椎病自然史分型脊髓型颈椎病自然史分

5、型123令患者头颈后伸持续30秒后作Hoffmann征检查可提高该项检查的阳性率为csm的早期诊断提供神经学依据Type1Type24Type5 神经组织属于不易再生组织神经组织属于不易再生组织 基础研究证实：脊髓组织一旦出现坏死，基础研究证实：脊髓组织一旦出现坏死，其功能不可逆其功能不可逆 临床观察：临床上一旦出现神经组织变临床观察：临床上一旦出现神经组织变性迹象，即使彻底减压，治疗效果往往性迹象，即使彻底减压，治疗效果往往仍不满意仍不满意Pavlov比值比值 0.75或椎管矢径或椎管矢径 11mmPavlov Ratio= a / b 0.75上位椎体后下缘与下位椎上位椎体后下缘与下位椎板

6、基底上缘距离板基底上缘距离 14mm上位椎板基底下缘与下位上位椎板基底下缘与下位椎体后上缘距离椎体后上缘距离 13mm减小或消失，部减小或消失，部分患者呈反曲状分患者呈反曲状狭窄，高度减低狭窄，高度减低 椎体后缘骨质增生及骨赘形成椎体后缘骨质增生及骨赘形成 椎间盘变性、突出并压迫硬膜囊或脊髓椎间盘变性、突出并压迫硬膜囊或脊髓 黄韧带退变失去弹性，增厚陷入椎管黄韧带退变失去弹性，增厚陷入椎管 椎管前后矢径狭小椎管前后矢径狭小CT测量值测量值椎管与椎间盘矢径比值椎管与椎间盘矢径比值 0.9椎管与椎间盘矢径比值椎管与椎间盘矢径比值脊髓与椎管矢径比值椎间盘突出，骨赘形成椎间盘突出，骨赘形成硬膜囊和脊髓

7、受压硬膜囊和脊髓受压正常正常CSM正常正常CSM1.1.头颈部酸痛疲劳乏力头颈部酸痛疲劳乏力2.2.肢体麻木无力肢体麻木无力3.3.手握力差，精细动作一手握力差，精细动作一过性障碍过性障碍4.4.四肢与躯干感觉障碍四肢与躯干感觉障碍5.5.括约肌功能障碍括约肌功能障碍6.6.步态异常步态异常7.7.深反射亢进（尤其膝、深反射亢进（尤其膝、跟腱反射更有意义）跟腱反射更有意义）8.8.动态动态HoffmannHoffmann征阳性征阳性LhermitteLhermitte征阳性征阳性 神经根分布区运动感觉变化神经根分布区运动感觉变化 脊髓功能相关症状和体征脊髓功能相关症状和体征 影像学变化状况影像

8、学变化状况 电生理变化电生理变化 以局部酸痛为主，常有落枕以局部酸痛为主，常有落枕 一过性脊髓和神经根症状。如打一过性脊髓和神经根症状。如打软腿、手指麻木、持物易失落软腿、手指麻木、持物易失落 影像学显示颈椎退变、不稳影像学显示颈椎退变、不稳l局部症状较重，有颈部疲劳感局部症状较重，有颈部疲劳感l脊髓和神经根症状一过性或暂时性发作脊髓和神经根症状一过性或暂时性发作l影像学有较明显改变：颈椎生理曲度改影像学有较明显改变：颈椎生理曲度改变、病变节段间隙变窄、椎间盘突出、变、病变节段间隙变窄、椎间盘突出、骨赘形成并压迫脊髓骨赘形成并压迫脊髓l颈椎局部症状较轻颈椎局部症状较轻l脊髓和神经根症状较轻脊髓

9、和神经根症状较轻l运动功能受限不明显，步态良好；运动功能受限不明显，步态良好；但有时肌张力增高，表现出步态但有时肌张力增高，表现出步态轻度不稳轻度不稳l影像学变化明显，脊髓受压为主影像学变化明显，脊髓受压为主要表现要表现l脊髓受压症状明显，肌张力增高，脊髓受压症状明显，肌张力增高，肌力下降，运动功能障碍肌力下降，运动功能障碍l上肢（手部）麻木，下肢步态不稳上肢（手部）麻木，下肢步态不稳l排便和性功能障碍排便和性功能障碍l影像学变化严重影像学变化严重l脊髓损害严重、四肢肌张力高脊髓损害严重、四肢肌张力高l手内在肌萎缩、手部精细运动功能障碍手内在肌萎缩、手部精细运动功能障碍l下肢功能障碍明显、步态

10、蹒跚下肢功能障碍明显、步态蹒跚l性功能障碍性功能障碍l影像学变化严重影像学变化严重基本疗法一基本疗法二基本疗法三 颈部围领颈部围领 颌胸支架（石膏）颌胸支架（石膏） 头环石膏背心（头颈胸石膏）头环石膏背心（头颈胸石膏）颈椎病手术治疗 充分掌握颈椎病的自然史充分掌握颈椎病的自然史 时机选择应符合病变状况时机选择应符合病变状况 确切针对性、有效性确切针对性、有效性 方法应安全、有效、简捷方法应安全、有效、简捷 切忌随意性、盲目性切忌随意性、盲目性 对于不可逆的脊髓损害，外科对于不可逆的脊髓损害，外科干预不能恢复其神经功能干预不能恢复其神经功能 部分患者解除压迫后症状仍会部分患者解除压迫后症状仍会继

11、续恶化继续恶化主要影响因素：总体评价：患者全身状况、心理素质总体评价：患者全身状况、心理素质 疾病对患者的影响疾病对患者的影响 外科创伤的耐受性外科创伤的耐受性疾病评估：疾病的严重程度疾病评估：疾病的严重程度 家庭、社会背景家庭、社会背景 技术条件技术条件n基本原则：基本原则：CSM一经确诊就一经确诊就 应考虑手术治疗应考虑手术治疗n非手术治疗期限非手术治疗期限36月月n期为最佳手术指征期为最佳手术指征CSM减压宽度减压宽度 造影显示脊髓压迫解除，减压彻底造影显示脊髓压迫解除，减压彻底 术前、术后术前、术后X线片显示颈椎生理弧度恢复线片显示颈椎生理弧度恢复Pre OP单节段单节段CSMCSM颈

12、人工椎间盘置换术颈人工椎间盘置换术Post OP 2dPost OP 1MCase 2外科干预的局限性外科干预的局限性 临床与影像表现不一致性临床与影像表现不一致性 减压切除减压切除“致压物致压物”是否为是否为主要病变所在主要病变所在 隐匿的致压物忽略隐匿的致压物忽略 真正减压应该在退变的椎间真正减压应该在退变的椎间盘及相邻椎体上下缘盘及相邻椎体上下缘 局部残留致压物局部残留致压物 脊髓受压，功能改善脊髓受压，功能改善 残留致压物存在，骨赘吸收漫长残留致压物存在，骨赘吸收漫长 椎管缓冲间隙小椎管缓冲间隙小 减压区域以外的骨赘因再骨化可减压区域以外的骨赘因再骨化可能导致新的致压形成能导致新的致压

13、形成 植骨融合区塌陷植骨融合区塌陷 相邻椎节加速退变相邻椎节加速退变 颈椎生理形态改变颈椎生理形态改变 脊柱高度下降，生理弯曲消失脊柱高度下降，生理弯曲消失 生物力学功能改变生物力学功能改变植骨不愈合植骨不愈合（假关节形成）（假关节形成） 移植骨与宿骨透亮间隙移植骨与宿骨透亮间隙 骨小梁缺如骨小梁缺如 动态动度大于动态动度大于2mm2mm 单节段单节段0-20%0-20%，多节段，多节段50%50%影响颈椎手术远期效果重要因素影响颈椎手术远期效果重要因素外科治疗效果的演变外科治疗效果的演变 术后临床症状改善术后临床症状改善“平台期平台期”110年年 21%33%疗效恶化疗效恶化 局部病变复发，导致疗效下降局部病变复发，导致疗效下降 减压不彻底、假关节形成减压不彻底、假关节形成 新骨赘形成、椎体塌陷新骨赘形成、椎体塌陷 相邻椎节发生退变相邻椎节发生退变外科干预效果演变影响因素外科干预效果演变影响因素 手术技术选择偏差手术技术选择偏差 致压物未能彻底切除致压物未能彻底切除 相邻椎体下下缘骨赘，变性增厚相邻椎体下下缘骨赘，变性增厚 后纵韧带及粘连物后纵韧带及粘