脑血管疾病医疗管理知识分析

1、脑血管疾病脑血管疾病 是由各种病因使脑血管发生病变而导致脑功能缺损的一组疾病的总称 常见病、多发病、死亡率及致残率均高 人类疾病三大死亡原因之一 脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件脑血管疾病分类 依据神经功能缺失时间分为 短暂性脑缺血发作TIA（24h） 依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息卒中 依据病理性质分为 缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓和脑栓塞） 出血性卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)病因 血管壁病变（如动脉粥样硬化） 心脏病和血流动力学改变（如心功能不全、异常血压） 血液成分和血液流变学改变（如血液粘滞度异常） 其他（如栓子）脑血管疾病的危险因素 可干

2、预v 高血压v 糖尿病v 心脏病v TIA或脑卒中病史v 其他：肥胖、酗酒、吸烟、不良饮食、口服避孕药、高同型半胱氨酸血症 不可干预v 年龄v 性别v 种族v 遗传因素 短暂性脑缺血发作TIA 局灶性脑缺血导致突发短暂性可逆性神经功能障碍 通常30min内完全恢复（时限24h以内） 可反复发作 频繁发作时 警惕脑梗死TIA病因及发病机制 微栓子学说 基础病因：动脉粥样硬化脑血管的狭窄、痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变TIA临床表现 男性较多，5070岁 临床特征 不遗留后遗症 反复性，每次发作症状相似TIA分类 颈内动脉系统：颈内动脉系统： 病灶对侧单肢无力或不完全病灶对侧单肢无力或不完全

3、性瘫痪，对侧感觉障碍性瘫痪，对侧感觉障碍. .眼动脉缺血眼动脉缺血: :短暂的单眼失明短暂的单眼失明优势半球缺血优势半球缺血: :可有失语可有失语 椎基底动脉系统：椎基底动脉系统： 以以眩晕眩晕为常见症状为常见症状 一般一般不伴耳鸣不伴耳鸣 特征性的症状：特征性的症状： 跌倒发作跌倒发作 短暂性全面遗忘症短暂性全面遗忘症 持续时间短、发作频率少持续时间短、发作频率少 易发生脑梗死易发生脑梗死持续时间长，发作频率多持续时间长，发作频率多 较少发生脑梗死较少发生脑梗死脑血液循环 颈内动脉： 椎基底动脉眼动脉后交通动脉脉络膜前交通动脉大脑前动脉大脑中动脉供应大脑半球的前3/5血液供应大脑半球的后2/

4、5血液小脑和脑干大脑后动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉脑桥支、内听动脉TIA辅助检查 数字减影DSA 彩色多普勒TIA处理要点关键 减少及预防复发 防止脑梗死的发生TIA处理要点 病因治疗 栓子来源 药物治疗 抗血小板聚集药 减少微栓子 阿司匹林+双嘧达莫（潘生丁） 盐酸噻氯匹定（效果强于阿司匹林） 抗凝药物 测凝血活酶时间 肝素、快速肝素化 华法林TIA处理要点 药物治疗 钙通道阻滞剂 氟桂利嗪、尼莫地平 其他 扩血管药、扩容药 手术治疗（颈动脉狭窄） 颈动脉内膜切除术、血管成形术和血管内支架置入术护理措施 （一）去除危险因素 （二）用药护理p 抗血小板聚集药阿司匹林：上消化道出血盐酸

5、噻氯匹定：血象低 抗凝药物：出血倾向护理措施 （三）健康指导 避免：高盐、低钙、高肉类、高动物脂肪饮食、吸烟、酗酒 建议：低脂、低胆固醇、低盐、戒除烟酒、避免暴饮暴食 频繁发作者尽量减少独处时间脑 梗 死 缺血性脑血管疾病 脑血栓和脑栓塞 占全部脑卒中的70% 脑血液供应障碍引起缺血、缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化脑 梗 死 脑血栓：最常见 脑血管动脉粥样硬化 管壁增厚管腔狭窄（血栓形成） 脑栓塞 栓子进入脑动脉血流中断脑 梗 死 - 病因及发病机制 脑血栓形成 病因：动脉粥样硬化、三高、脑动脉炎等 发病机制： 血管壁病变 动脉内膜损害形成溃疡当血流缓慢、血压下降时胆固醇沉积管壁血管

6、壁脂肪透明变性、纤维增生动脉变硬血小板及纤维素沉着血栓形成 颈内静脉和椎-基地动脉的分叉处多见脑 梗 死 - 病因及发病机制脑栓塞 心源性最常见：风心病房颤时 非心源性：长骨骨折的脂肪栓子、高空飞行员发生减压病时产生的气体栓子栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状有所缓解脑 梗 死 - 病理生理血流中断30s 脑代谢发生改变1分钟 神经元功能活动停止5分钟 缺血坏死（不可逆）因存在侧支循环 坏死区周围的缺血半暗带 早期可逆 故强调“超早期治疗”脑 梗 死 - 临床表现 脑血栓形成

7、 5060岁以上三高患者，1/4病人曾有TLA史 安静休息时发病，或睡眠中发生，于次晨起床时发生不能说话，一侧肢体瘫痪 头痛、头晕、肢体麻木、无力、意识清楚或轻度障碍、生命体征无明显改变、偏瘫、失语脑 梗 死 - 临床表现 脑血栓形成 临床类型 完全性卒中：进展迅速，6h达高峰 进展性卒中：进行性加重，在48h内仍不断进展 可逆性缺血性脑神经功能缺失：3w内恢复脑 梗 死 - 临床表现 脑栓塞年龄不一（风心病中青年居多、冠心病中老年居多） 特点：起病急骤，数秒或很短时间内症状达高峰 症状：局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语 重者脑疝死亡（因脑水肿或颅内出血）脑 梗 死 - 辅助检查 C

8、T 24h低密度梗死灶 低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞 MRI 脑血管造影 定位 腰穿可正常，脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞有红细胞脑血栓处理要点超早期治疗 急性期治疗 尽早恢复血供，挽救尚未完全死亡的脑细胞 超早期溶栓治疗： 36h内 尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物 监测出凝血时、凝血酶原时间脑血栓处理要点防治脑水肿 高峰期：发病48h至5日 甘露醇、速尿、白蛋白血压调控 过度降压使脑灌注压降低，脑缺血加剧 一般不需紧急降压，过高时：卡托普利脑 梗 死 - 脑血栓处理要点脑保护治疗 降低脑代谢 自由基清除剂 过氧化物歧化酶、维E、维C 阿片受体阻断剂：纳洛酮 钙通道阻断剂 胞二磷胆碱

9、 5ml）“针尖样瞳孔”、昏迷、中枢性高热、中枢性呼吸障碍，48h内死亡小脑出血（无肢体瘫痪）：眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍、共济失调、眼球震颤原发性脑室出血少见，无意识障碍、可完全恢复辅助检查 首选CT，高密度血肿 MRI 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因处理要点 防止再出血、控制脑水肿、减低颅内压、防止并发症 血压紧急处理（舒张压100mmHg） 降压过低 脑灌注不足 脑梗死 控制脑水肿（48h-5d内） 脑水肿 颅内压增高 脑疝 甘露醇、速尿、复方甘油处理要点 维持生命功能和防治并发症 保持水电解质平衡：入液量 = 尿量 + 500ml 应激性溃

10、疡 奥美拉唑、6-氨基乙酸、鼻饲冰盐水、云南白药、氢氧化铝凝胶 手术治疗：钻孔、开颅清血肿、去骨瓣减压术 大脑半球出血30ml，小脑出血量10ml护理诊断 疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 急性意识障碍与脑出血有关 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损（上运动神经元损害）导致肢体瘫痪有关 潜在并发症：脑疝、上消化道出血 护理措施 - 避免颅内压升高 1、绝对卧床休息46周,避免搬动,保持环境安静2、避免各种刺激，并限制亲友探视 3、患者取侧卧位、颈部抬高1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 4、头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5、进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲等）均需动

11、作轻柔6、避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便7、禁食24-48h护理措施 - 观察病情生命体征、意识和瞳孔的变化T 发病后迅速出现高热 - 体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量 体温逐渐升高并呈弛张热 - 感染 体温下降或不升 - 病情危重 护理措施 - 观察病情生命体征、意识和瞳孔的变化R 早期呼吸深而慢 如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸 呼吸中枢严重受损 呼吸停止 先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 护理措施 - 观察病情生命体征、意识和瞳孔的变化 P和BP 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变化 或血压急剧下降 延髓血管中枢受损，病情危重护理措施 - 观察病情生

12、命体征、意识和瞳孔的变化 意识： 意识障碍进行性加重颅内有进行性出血 瞳孔： 两侧瞳孔针尖般缩小脑桥出血 两侧瞳孔明显不等大脑疝早期护理措施 脑疝观察 前驱：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压 备气管切开包和脑室引流包 保持呼吸道通畅 避免引起颅内压增高的各种因素护理措施 饮食v急性脑出血病人在发病24-48小时内禁食v此后开始流质饮食v昏迷者可鼻饲v保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入v一般每日不超过15002000ml护理措施 用药护理v脱水剂: 20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成）限制每天液体摄入量（禁食病

13、人以尿量加500ml液体为宜） v降压药: 根据血压情况调整滴数,血压不能过低护理措施 皮肤护理1、向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施2、每12小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作3、受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处护理措施 皮肤护理4、勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥5、给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力6、感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤 保健指导 告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性 避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持

14、乐观心态 教会病人家属测量血压 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒 蛛网膜下腔出血临床特点 突然发病,剧烈头痛 最具特征体征 : 脑膜刺激征 最具特征性检查 : 腰穿血性脑脊液临床表现 青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性辅助检查 腰穿 脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性 CT：脑沟、脑池内高密度灶 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术处理要点1、绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2、止血药 抑制

15、纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3、钙拮抗剂：防止血管痉挛，如尼莫地平4、脱水，减轻脑水肿5、对症 6、手术 脑出血 脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明 脑出血首选的检查为 A.颅骨平片 B.CT扫描 C.磁共振成像 D.脑电图 E.DSA 脑出血首选的检查为 A.颅骨平片 B.CT扫描

16、 C.磁共振成像 D.脑电图 E.DSA 蛛网膜下隙出血脑脊液检查为 A.脑脊液压力不增高 B.蛋白质增高 C.外观显均匀一致血性 D.细胞数增多 E.氯化物含量增高 蛛网膜下隙出血脑脊液检查为 A.脑脊液压力不增高 B.蛋白质增高 C.外观显均匀一致血性 D.细胞数增多 E.氯化物含量增高 脑梗死易发生在夜间休息状态下的主要原因是 A.晚餐过饱或晚餐过少 B.气温较低、睡眠差 C.血压低血液黏稠 D.低枕平卧 E.血糖过低 脑梗死易发生在夜间休息状态下的主要原因是 A.晚餐过饱或晚餐过少 B.气温较低、睡眠差 C.血压低血液黏稠 D.低枕平卧 E.血糖过低 导致短暂脑缺血发作最常见的病因是

17、A.糖尿病 B.吸烟、饮酒 C.高血压 D.动脉粥样硬化 E.血液动力学改变 导致短暂脑缺血发作最常见的病因是 A.糖尿病 B.吸烟、饮酒 C.高血压 D.动脉粥样硬化 E.血液动力学改变 短暂性脑缺血发作的特点是 A.持续时间不超过8小时 B.持续时间不超过20小时 C.持续时间不超过24小时 D.持续时间不超过30天 E.持续时间不超过48天 短暂性脑缺血发作的特点是 A.持续时间不超过8小时 B.持续时间不超过20小时 C.持续时间不超过24小时 D.持续时间不超过30天 E.持续时间不超过48天 内囊出血最具有特征性的表现是 A.进行性头痛加剧 B.呼吸深沉、血压升高 C.频繁呕吐 D

18、.“三偏征” E.大小便失禁 内囊出血最具有特征性的表现是 A.进行性头痛加剧 B.呼吸深沉、血压升高 C.频繁呕吐 D.“三偏征” E.大小便失禁 脑血栓形成患者实行溶栓治疗最佳时间是 A.发病6小时以内 B.发病8小时以内 C.发病10小时以内 D.发病12小时以内 E.发病24小时以内 脑血栓形成患者实行溶栓治疗最佳时间是 A.发病6小时以内 B.发病8小时以内 C.发病10小时以内 D.发病12小时以内 E.发病24小时以内 出血性脑血管疾病的主要治疗措施为 A.控制感染 B.降低颅内压和控制血压 C.抗凝治疗 D.抗休克治疗 E.糖皮质激素治疗 出血性脑血管疾病的主要治疗措施为 A.

19、控制感染 B.降低颅内压和控制血压 C.抗凝治疗 D.抗休克治疗 E.糖皮质激素治疗 男性，56岁，晨起时觉上、下肢麻木，但可自行去厕所，回卧室时因左下肢无力而跌倒。护理体检：神清，左侧上、下肢瘫痪，口眼不歪斜。应首先考虑 A.内囊出血 B.脑栓塞 C.脑血栓形成 D.蛛网膜下腔出血 E.脑外伤 男性，56岁，晨起时觉上、下肢麻木，但可自行去厕所，回卧室时因左下肢无力而跌倒。护理体检：神清，左侧上、下肢瘫痪，口眼不歪斜。应首先考虑 A.内囊出血 B.脑栓塞 C.脑血栓形成 D.蛛网膜下腔出血 E.脑外伤 脑血栓的错误护理措施是 A.平卧位 B.避免激动 C.头部冷敷 D.鼻饲流食 E.注意保暖

20、 脑血栓的错误护理措施是 A.平卧位 B.避免激动 C.头部冷敷 D.鼻饲流食 E.注意保暖 缺血性脑血管疾病的主要治疗措施为 A.控制感染 B.降低颅内压和控制血压 C.抗凝治疗 D.抗休克治疗 E.糖皮质激素治疗 缺血性脑血管疾病的主要治疗措施为 A.控制感染 B.降低颅内压和控制血压 C.抗凝治疗 D.抗休克治疗 E.糖皮质激素治疗 周先生，患高血压病15年，昨天与人争吵后突然倒地昏迷，查体有一侧上、下肢瘫痪，口斜眼歪。应考虑为 A.癫痫发作 B.急性心肌梗死 C.脑血栓形成 D.脑出血 E.蛛网膜下腔出血 周先生，患高血压病15年，昨天与人争吵后突然倒地昏迷，查体有一侧上、下肢瘫痪，口斜眼歪。应考虑为 A.癫痫发作 B.急性心肌梗死 C.脑血栓形成 D.脑出血 E.蛛网膜下腔出血 患者，女性，67岁，高血压病20年，昨日剧烈头痛，口角歪斜，左侧肢体偏瘫。查：血压190/120mmHg，脉搏60次/分，左侧肢