肺部结节与临床决策

1、肺部结节与临床决策固始县中医院外一科定义 肺孤立结节（solitary pulmonary nodule,SPN）：最大长径不超过3cm（通常指大于1cm）、边界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空洞。常见于无症状体检者。 包括肺内毛玻璃影（GGO） 狭义SPN：圆形、直径1-3cm、边界清晰、周围为肺组织、无支气管阻塞征象、无肺内淋巴结转移的肺部病灶 更大的一般称为肿块病因 53.9%是肉芽肿 28.3%是支气管源性肺癌或其他原发性恶性肿瘤 6.6%是错构瘤 3.5%是转移，孤立转移灶并不少见 其他少见的有肺结

2、核球、炎性假瘤、肺软骨瘤、肺纤维瘤、肺动静瘘、支气管囊肿等意义（一） SPN常常使医生在诊断和治疗中处于进退两难的境地。对于SPN有手术、穿刺、观察等待多种策略。对于吸烟者等高危患者，目前临床上倾向于手术切除结节，明确诊断，并根据术中情况决定进一步治疗方案。但这样会使良性结节手术率大大增加，可能对患者照成不必要的伤害。 评价SPN的挑战是：既要避免有良性结节的病人接受侵入性操作（包括手术），又不能给潜在的可切除的肺癌有时间让其发展为更晚期甚至不可切除的疾病（恶性结节在可切除阶段得到根治性手术，并尽可能减少对良性结节采用侵入性检查。） 事实：迄今为止没有一种方法能完全达到上述目的女性，52岁，咳

3、半月体检发现意义（二） SPN的恶性发生率在10%-70%之间，在大于45岁人群中60%SPN为恶性。良性SPN中炎性肉芽肿占80%、错构瘤约占10%. 28.3%是支气管源性肺癌或其他原发性恶性肿瘤 3.5%是转移 其他少见的有肺软骨瘤、肺纤维瘤、肺动静瘘等 可切除的恶性SPN中，5年生存率可高达80%，而进展期肺癌5年生存率却低于5%.故SPN的早期正确处理意义重大。男性，56岁，体检发现，吸烟史 男性53岁，体检发现右下肺小结节（腺癌）男性，45岁，体检发现，随访三年：支气管肺泡癌（BAC）伴腺癌对SPN中肺癌漏诊的认识： 每一个影像资料最好由至少三个训练有数的、感兴趣的胸部放射医师或胸

4、科临床医师阅片复诊 在单次检查中没有发现小的肺部结节不应该构成疏忽或成为指控玩忽职守的根据关于SPN中肺癌的漏诊原因 大的病变较小的病变更易诊断 外周病变较中央病变更易被发现 放射学诊断仍然取决于典型的影像特征 肺癌不常见的表现有可能误诊 唯一最常见的漏诊原因是没有将当前的影像学资料与以前的对比，其次是小的中央型肿块、上叶结节和女性病人男性，65岁，体检发现，二年（Mayo clinic肺计划）肺癌筛查诊断肺癌病人回顾阅片时发现一年前胸片有证据二年前胸片有证据53月胸片有证据50例45例18例4例1例正确评价SPN的几个共识 区分良恶性SPN时，在某一点时间单次影像很大程度上依赖其形态学特点，

5、及阅片者的能力。 钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志 行为（即生长缓慢）在预测病变为良性时远优于任何形态学标准 任何判断良性的指标都可能错误-因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好。（一般肺外科医生观点）最为可靠的良性SPN行为 一个稳定两年或更长时间的病变：良性的可能性较大（两年定律）。（近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑） 在没有既往资料比较时，钙化的证实是提示病变为良性的最好方法。 SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。男性，45岁，体检发现，随访三年（BAC伴腺癌）重视GGO男，74，22 x 22 mm349 d，23 x 26 mm1137

6、day 25 x 20 mm女性35岁，随访五年，BAC伴腺癌。结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月）较为可靠的恶性SPN行为 典型的深分叶、较规则的浅分叶 硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺 硬而狭窄的胸膜反应（典型的胸膜凹陷） 肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征（大于50%） 结节的倍增时间（直径增加25%在1-3个月） CT的动态强化临床决策 诊断决策、治疗决策诊断决策 评估：临床评估、影像学评估、组织学检查临床评估 年龄（恶性SPN的一个主要独立预测因素）：以35岁为标志，每10岁恶性可能性增加一倍。 吸烟年限：鳞癌到腺癌的转化 环境因素：二、三手烟，烹饪油烟，石棉接触，放射线接触

7、，病毒感染，工业大气污染。 有恶性肿瘤病史患者 发展为肺癌的内在危险因素包括：慢性阻塞性肺病、间质性肺纤维化和肺结核等影像学评估 肺内或肺外 影像学特征：大小、钙化、边界和形状、CT值 倍增时间：恶性结节平均4个月（直径增加25%） PET检查：敏感性96.8%，特异性77.8%.假阳性多见于感染或炎性进程，假阴性多见于BAC、类癌、小于1CM的肿瘤。 动态观察胸片在评价SPN中的作用 对密度较实的结节作出异常病灶的判断 可作为筛查的一种常规手段CT在评价SPN中的作用 对SPN的内部特征作出特征性描述 对SPN的边缘征象及周围征象作出良恶性判断 对SPN的强化特征作出定性的初步判断 有无肺门

8、及纵隔淋巴结的恶性征象 有无远处转移PET在评价SPN中的作用 采用11C蛋氨酸PET：敏感性93%、特异性60%、准确性79% 采用FDG PET：敏感性83%、特异性90%、准确性86% PET的SUV：恶性为5.63+-2.38、良性为0.56+-0.27 PET CT：准确性可达95%经皮穿刺活检在评价SPN的作用 阳性预测值可达99% 阴性预测值52%-84%，再次活检可提高阴性准确率20% 有潜在的局部和血运转移的危险组织学检查 痰脱落细胞 支气管纤维镜 经皮肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸探查治疗决策随访干预：有创检查（经皮肺穿刺，TBNA EBUS ），抗生素手术：胸腔镜，开胸临床

9、思维 对于SPN，如果在病史中提示有感染的可能，一段时间的抗生素应用和一个月左右的CT复查，是应该进行的第一步；如果结节小于7mm，应该行螺旋CT的随访观察，直径大于2cm的吸烟者，由于高度怀疑恶性可能，应该积极手术切除。 在决定肺部结节诊断治疗的策略时，需要考虑的除了结节大小之外，还有一些其他因素，诸如病损位置，是否有GGO组成、PET扫描结果、患者进行手术治疗的风险和患者的焦虑状态等。 患者如何衡量结节是恶性的可能性和进行手术等侵入性操作的不适和并发症之间的关系很重要。最终，只要患者获得足够详细的相关信息，就能最终在医生的指导下为自己完成选择诊断治疗方式的要求。 在处理肺部结节中医师最终的

10、目的不仅仅是要把早期的肺癌立即切除，而是在其危害患者长期生存之前采取行动，同时减轻患者由于患病的焦虑和尽量减少对良性病变的手术操作也至关重要。胸部平片或者CT新发现的SPN（8-30mm)良性钙化特征或病灶稳定达2年外科手术风险是否在可接受范围评估临床恶性的可能性无需进一步干预。除了影像学显示纯的（GGO）特征之外，这部分患者需考虑每年跟踪可考虑通过针刺活检获取病理诊断否是中度可疑恶性5%-60%低度可疑恶性60%进一步检查：1，PET检查（如有条件）2，基于各研究单位经验的对比增强CT检查 3，如结节为外周型则行经皮肺细针穿刺活检 4，如出现支气管截断征象则行支气管镜检查或其他各新的技术胸腔

11、镜检查术中冰冻备肺癌根治于3，6，12，24个月行系列HRCT检查阳性阴性SPN诊疗流程图ASPN的临床恶性风险评估 变量 低 中 高 1， 直径(cm) 1.5 1.5-2.2 2.3-3 2， 结节边缘特性 光滑 可疑分叶、毛刺、 典型分叶、毛刺、 或胸膜皱缩 或胸膜皱缩 3，年龄 60 4，吸烟 从不 现正或既往吸烟 现正或既往吸烟 20支/天 30年 戒烟10年 戒烟10年 5，吸烟停止时间 从不吸烟 戒烟7年 6，既往恶性肿瘤病史 无 5年 5年 SPN恶性结节相关性危险因素似然比（LR）似然比(likelihood ratio, LR) 是反映真实性的一种指标，属于同时反映灵敏度和

12、特异度的复合指标。即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。特征LR分叶5.543CM5.2370岁4.16恶性肿瘤生长3.40吸烟2.27上叶1.221CM0.52边缘光滑0.3030-39岁0.24不吸烟0.1920-29岁0.05良性钙化0.01良性肿瘤生长0.01 发现新的、亚厘米病灶（直径小于8mm)患者是否存在肺癌危险因素依据结节大小区别对待4mm4-6mm6-8mm4mm6-8mm4-6mm随访为可选性12个月后随访，如病灶稳定则无需进一步随访6-12个月随访，如病灶稳定则18-24个月再次随访12个月后随访，如病灶稳定则无需进一步随访3-6个月随访，如病灶稳定则9-12个月和24个月再次随访依据结节大小区别对