老年糖尿病的诊治进展

1、老年糖尿病的诊治进展老年糖尿病的诊治进展1我国老年糖尿病的流行病学调查2我国老年糖尿病患者的临床特点3老年糖尿病的管理策略4老年糖尿病的降糖治疗目录 CONTENTS首先了解一个定义什么是老年糖尿病？老年糖尿病是指年龄在60岁以上的全部糖尿病患者，包括了两部分病人： 60岁以后新诊断的60岁以前确诊，而后进入该年龄组两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛细胞代偿能力越好。与进人老年前已患

2、病者比较，老年后患糖尿病者细胞代偿能力越好。与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。老年糖尿病患病人数增长迅速一、我国老年糖尿病的流行病学调查 随着全球老龄化进程，老年糖尿病患者日益增多。2010年发表于新英格兰杂志上的流行病学研究结果显示，2007年年-2008年年我国60岁以上人群糖尿病患病率约20.4%，估算约为3538万，占患病总人数的38.1%，70岁以上岁以上人群糖尿病患病率约22.0%。随及普查人口更多的另一项的流行病学结果显示，2010年年我国60岁以上人群糖尿病患病率约高达22.86

3、%。随着全球老龄化进程，老年糖尿病患者日益增多。更有甚者，2016年年1月月最新发表的一项针对中老年糖尿病的研究（CHARLS研究）结果显示，在我国45岁以上岁以上的中老年人群中，糖尿病和糖尿病前期患者占了该人群的60%。 图片来自：Yang W, Lu J, Weng J, et al. Prevalence of diabetes among men and women in ChinaJ.New England Journal of Medicine,2010,362(12):1090-1101.小结：小结：地理分布：地理分布： 发达国家发展中国家发达国家发展中国家 在中国：在中国： 北

4、方南方北方南方 东部西部东部西部 城市农村城市农村性别分布：性别分布： 在老年糖尿病发病人群中，在老年糖尿病发病人群中，男、女发病率差异无统计学意义。男、女发病率差异无统计学意义。年龄分布：年龄分布：老年患病率将持续增老年患病率将持续增 高高 但是，值得我们注意的是：但是，值得我们注意的是： 老年糖尿病患病率增高的老年糖尿病患病率增高的原因，除了随、体力活动原因，除了随、体力活动的减的减年龄增长胰岛功能衰年龄增长胰岛功能衰退退少和代谢减慢等原因外，少和代谢减慢等原因外，也与目前对糖尿病及其并也与目前对糖尿病及其并发症的控制和防治手段起发症的控制和防治手段起到了一定作用，老年糖尿到了一定作用，老

5、年糖尿病患者生命得以延长，这病患者生命得以延长，这也使得老年糖尿病的患病也使得老年糖尿病的患病率会提高。率会提高。二、我国老年糖尿病患者的临床特点0102 根据对老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013）版的解读，我们可以发现老年糖尿病患者人群中发病具有以下特点：存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率存在患病率、血糖水平、死亡率高和知晓率、诊断率、治疗率不高的现象。受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信不高的现象。受医疗条件、经济条件、文化水平、接受健康信息能力等多方面因素影响，息能力等多方面因素影响，“三高、三不高三高、三不高”的现象差距较大，的现象差距较大，总体农村差于城市

6、。总体农村差于城市。合并其他血管病变危险因素者达到合并其他血管病变危险因素者达到 90% 以上，在此基础以上，在此基础上，与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同，我上，与西方国家主要以心血管疾病所致死亡威胁不同，我国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险，国老年糖尿病患者同时面临心脑血管病的死亡、致残风险，合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（合并高血压、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症，增）血症，增加相关风险加相关风险 3-4 倍。倍。03在总糖尿病人群中，老年患者占在总糖尿病人群中，老年患者占 38%-50% 38%-50%；其中；其中 60 60 岁以下岁以下患糖尿病（老

7、年前患病）和患糖尿病（老年前患病）和 60 60 岁以上患糖尿病（老年后新岁以上患糖尿病（老年后新发）者大约各占一半。发）者大约各占一半。相对于老年后新发患者老年前患病者胰岛相对于老年后新发患者老年前患病者胰岛细胞功能相对较细胞功能相对较差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。两差，长病程者更多合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。两组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，组人群高龄伴随其他代谢异常及合并大血管病变风险相似，均需综合评估和治疗。均需综合评估和治疗。步入老年期，每步入老年期，每 10 10 年的生理变化很大，老年综合征（智年的生理变化很大，老年综合征（智能、体能

8、的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等）的发生风险将随年龄增加而增加。多等）的发生风险将随年龄增加而增加。04老年糖尿病患者具有哪些临床特点呢？ 20132013版版中国中国2 2型型糖尿病防治糖尿病防治指南指南（即最新版即最新版）对我国老年糖尿病患者的临床特点：对我国老年糖尿病患者的临床特点：（1） 以2型糖尿病为主（2）患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾功能、并发症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同

9、；（3）老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能； （4）大多病程较长慢性并发症常见；（5）临床症状不典型常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊；（6）对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件；（7）可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。 三、老年糖尿病血糖管理目标在不远的将来，老年糖尿病的患病率很有可能还会继续上升，所以科学而合理的老年糖尿病防治策略也更加重要。首先我们要明确患者血糖管理的目标。第一种：ADA(美国糖尿病学会)

10、指南推荐老年糖尿病血糖管理目标了解最新进展1.老年患者不应通过药物手段将血压降至老年患者不应通过药物手段将血压降至75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他伴有其他ASCVD危险因素的危险因素的75岁的岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。糖尿病患者，可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。3.治疗决策要个体化，以循证指南为基础，根据患者意愿、预后和伴发病调整治疗决策要个体化，以循证指南为基础，根据患者意愿、预后和伴发病调整。2015年ADA老年糖尿病诊治指南和2014年ADA老年糖尿病诊治指南均准根据共同存在的慢性疾病、认知

11、和体能等情况，将老年糖尿病患者病情严重程度及相对应的血糖控制目标分为以下3类：第二种：2013年我国老年糖尿病诊疗措施专家共识推荐老年糖尿病管理目标1.综合策略的评估综合策略的评估 a.了解患者的血糖控制水平了解患者的血糖控制水平 包括总体水平（包括总体水平（HbA1c是最好的证据）、实际血糖波动情况是最好的证据）、实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）、血糖变化的特点（空腹抑或餐后血（幅度大小和影响因素）、血糖变化的特点（空腹抑或餐后血糖升高为糖升高为 主，短期还是长期高血糖）；影响血糖控制的因素，主，短期还是长期高血糖）；影响血糖控制的因素，包括饮食和运动情况、现有降糖药应用（剂量、方法）

12、、低血包括饮食和运动情况、现有降糖药应用（剂量、方法）、低血糖发生的风险等。糖发生的风险等。b. 了解患者自身糖调节能力了解患者自身糖调节能力对新就诊的老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定对新就诊的老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和患者的血浆胰岛素和/或或C肽浓度，结合病程、血糖变化情况了肽浓度，结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛解患者胰岛细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药。细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药。c.c.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 d. d.通过眼底检査、尿液白蛋白通过眼底检

13、査、尿液白蛋白/ /肌酐比值测定、颈动脉肌酐比值测定、颈动脉B B超检査等进超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査行糖尿病合并症的早期筛査 e. e.评估患者的自我管理水平评估患者的自我管理水平2.2.个性化血糖控制目标的制定个性化血糖控制目标的制定20132013专家共识借鉴借鉴专家共识借鉴借鉴ADAADA和和EASDEASD的参考值，结合我国老年糖尿病的的参考值，结合我国老年糖尿病的特点，建议：特点，建议：（1 1）对新诊断、相对年轻、预期生存期）对新诊断、相对年轻、预期生存期1010年、无并发症及伴发疾年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或者仅用单种非胰岛病，降糖治疗

14、无低血糖风险，不需要降糖药物或者仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药，依从性好的患者可考虑将素促分泌剂降糖药，依从性好的患者可考虑将HbAlcHbAlc控制到接近正常控制到接近正常人水平；人水平；（2 2）对预期寿命长于）对预期寿命长于1010年，低血糖风险小，预计治疗获益大，有较年，低血糖风险小，预计治疗获益大，有较好的医疗支持的老年糖尿病好的医疗支持的老年糖尿病HbAlcHbAlc控制在小于控制在小于7.0%7.0%为佳，相应空腹血为佳，相应空腹血糖小于糖小于7.0mmol/L,7.0mmol/L,餐后两小时血糖小于餐后两小时血糖小于10.0 mmol/L10.0 mmol/L，且减少血糖波，且

15、减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平；动，并长期保持上述血糖水平；（3 3）对预期寿命小于）对预期寿命小于5 5年，丧失自我管理的能力的患者，年，丧失自我管理的能力的患者，HbAlcHbAlc可放可放宽要求控制在小于宽要求控制在小于8.5%8.5%。管理血糖的理念中非常重要的一点因为老年患者的身体状况、脏器功能、认知功因为老年患者的身体状况、脏器功能、认知功能以及预期寿命差异较大，因此血糖管理目标能以及预期寿命差异较大，因此血糖管理目标不能一概而论。理想的血糖控制水平应是既能不能一概而论。理想的血糖控制水平应是既能预防和降低糖尿病血管并发症，也能尽可能减预防和降低糖尿病血管并发症，也能尽可能减

16、少低血糖发生风险，从而获得最大获益。少低血糖发生风险，从而获得最大获益。“”我国目前老年糖尿病患者血糖控制的情况中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc9. 0% )、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、 高脂毒性等加重胰岛细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整治疗 模式。一般 不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。各类降糖药在应用时应注意什么？ A.二甲双胍二甲双胍 现有

17、国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为现有国内外糖尿病指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的型糖尿病患者控制高血糖的首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带首选或一线用药。它较少的低血糖风险对于老年人有一定的益处，但是药物带来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。双胍类药物禁用于来的胃肠道反应与体重减轻对于痩弱的老年患者可能不利。双胍类药物禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手术的患者，以避免乳酸性酸中毒的发生。免乳酸性酸中毒的发生。B.a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制

18、剂 包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。主要降低餐后血糖并且低血糖的风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。目风险较低，对于以碳水化合物为主要能量来源的老年糖尿病患者更为适合。目前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。服前阿卡波糖是国内唯一说明书中标明有糖尿病前期服用适应证的降糖药物。服药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用，采用从小剂量开始，逐渐加量药后的胃肠道反应可能会影响这类药物的使用，采用从小剂量开始，逐渐加量可以有效减少不良反应。可以有效减少不良反应。各类降糖药在应用

19、时应注意什么？ C.格列酮类格列酮类 包括罗格列酮和吡格列酮，增加胰岛素敏感性作用明确，有延缓糖尿包括罗格列酮和吡格列酮，增加胰岛素敏感性作用明确，有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但病进程和较长时间稳定血糖的临床疗效。但 有增加体重、水肿、加重心力有增加体重、水肿、加重心力衰竭、骨折的风衰竭、骨折的风 险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。一般不推险，在老年人中的应用还存在一定的负面影响。一般不推荐在老年糖尿病患者中使用。荐在老年糖尿病患者中使用。 D.DPP-4抑制剂抑制剂 通过延长体内自身胰高血糖素样肽通过延长体内自身胰高血糖素样肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代谢。

20、主的作用改善糖代谢。主要降低餐后血要降低餐后血 糖，低血糖风险很小，耐受性和安全性比较好，不增加体重，糖，低血糖风险很小，耐受性和安全性比较好，不增加体重， 对于老年患者有较多获益对于老年患者有较多获益。 E.GLP-1受体激动剂受体激动剂 GLP-1受体激动剂以降低餐后血糖受体激动剂以降低餐后血糖 为主，低血糖风险较低，经其他降糖为主，低血糖风险较低，经其他降糖药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致药治疗血糖控制不佳、肥胖或贪食者可考虑本药。但是这类药物可能导致恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老恶心等胃肠道不良反应及体重减轻，对于比较瘦弱的老 年患者不

21、适合。肾年患者不适合。肾功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应功能不全时药物需要减量。有胰腺炎病史者须慎用。目前尚缺少老年人应用的经验。用的经验。各类降糖药在应用时应注意什么？ F.磺脲类磺脲类 对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖对老年患者来说这类药物的低血糖风险相对较大，格列本脲的低血糖风险最大，不宜用于老年风险最大，不宜用于老年 患者患者 G.格列奈类格列奈类 为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，为非磺脲类短效胰岛素促泌剂，以降低餐后血糖为主，需餐前服用，起效快、半衰期较短。起效快、半衰期较短。较磺脲类风险较低，但

22、一般不推荐老年人使用。较磺脲类风险较低，但一般不推荐老年人使用。 胰岛素胰岛素 由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低由于老年人群的特殊性，在使用胰岛素进行降糖治疗前应该认真考虑低血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人（平均年龄血糖的风险。一项在身体状况良好的健康老年人（平均年龄66岁）中进行岁）中进行的研究结果显示，无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使的研究结果显示，无论是胰岛素泵还是一天多次皮下注射的方法使HbA1c维持在维持在7%的水平达的水平达12个月的时间，低血糖发生率很低。在个月的时间，低血糖发生率很低。在 一系列临床试一系列临床试验中与年轻患者（平均年龄验中与年轻患者（平均年龄53岁）相比，老年岁）相比，老年2 型糖尿病患者型糖尿病患者( 均年均年69 岁岁) 加用长效胰岛素对于达到加用长效胰岛素对于达到HbA1c目标同样有效，并且没有增加低血糖的发目标同样有效，并且没有增加低血糖的发生率。年龄超过生率。年龄超过75岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比岁或者存在多种合并症的老年人中相关的研究数据还比较较 少。少。（三）其他降糖治疗干细胞治疗和胃肠道手术治疗是近年来在糖尿病治疗领域发展迅速的降血糖治疗方法，目前尚没有在老年糖尿病患者应用的适应症。老年糖尿病治疗中还应该注意的5（一）防止低血糖“一次严重的低血