高血压的规范管理2015

1、温岭市第一人民医院心内科温岭市第一人民医院心内科 林文辉林文辉存在存在“三高三高”和和“三低三低”现象现象: :患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。血压升高是脑卒中和冠心病脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加1收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高，在140149mmHg 则增高21.我国10 组人群研究2.首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究5.10%5.10%7.73%7.73%13.58%13.58%18.80%18.80%24%24%0%5%10%15

2、%20%25%1958-1959年1979-1980年1991年2002年2015患病粗率w我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者亿? ? 1414* *0.23=30.23=326.30%12.10%2.80%30.20%24.70%6.10%0%20%40%60%知晓率服药率控制率1991年2002年2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。美国2000年高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的

3、人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压55 岁，女性65 岁w吸烟w血脂异常w早发心血管病家族史w腹型肥胖或肥胖 w缺乏体力活动心血管病危险因素w脑血管病w心脏疾病w肾脏疾病w外周血管疾病w视网膜病变并存的其它疾病w左心室肥厚w动脉壁增厚w血清肌酐轻度升高w微量白蛋白尿w糖尿病靶器官损害于不同日多次测量收缩压于不同日多次测量收缩压140179或或90109mmHg评估评估心血管病危险因素心血管病危险因素、靶器官损害靶器官损害及

4、及并存的其它疾病并存的其它疾病开始改善生活方式开始改善生活方式危险分层危险分层高高/ /很高危很高危中危中危低危低危立即药物治疗立即药物治疗随访观察随访观察3 3个月后未达标，个月后未达标，即开始药物治疗即开始药物治疗随访观察随访观察6 6个月后未达标，个月后未达标，即开始药物治疗即开始药物治疗危险因素 血压(mmHg)1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，6 6个个月观察未达标需药物月观察未达标需药物治疗治疗改变生活方式，改变生活方式，3 3个个月后若血压未控制

5、月后若血压未控制则给予药物治疗则给予药物治疗12个危险因素3个危险因素、靶器官损害或糖尿病改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立即药物治疗改变生活方式并立改变生活方式并立刻药物治疗刻药物治疗并存的临床情况危险分层危险分层未来10年发生主要心血管事件*的概率 治疗的绝对效益治疗的绝对效益（每治疗1000病人/年防止的主要心血管事件）血压每降低血压每降低 10 / 5mmHg低危病人15155中危病人1515202057高危病人20203030710很高危病人303010*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死逐步降压：逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不

6、良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值 50% ，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物降压药的选择参考以下各点：降压药的选择参考以下各点：1.有其他心血管病危险因素；2.靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；3.降压药影响的其它疾病；4.与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；5.选用的药物是否减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；6.所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗

7、对象的支付能力1.1. 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物2.2. 阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔3.3. 利尿剂：利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米4.4. 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝托普利5.5. 血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦6.6. 固定复方制剂固定复方制剂 掌握掌握各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）适应症禁忌症常用药物钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛

8、颈动脉粥样硬化失代偿性心衰、非洛地平氨氯地平硝苯地平钙拮抗剂（非二氢吡啶）心绞痛颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞、病窦综合征维拉帕米地尔硫卓适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物阻滞剂心绞痛心梗后快速心律失常充血性心力衰竭支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔临床试验表明：阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。 国内外指南均强调：阻滞剂是大多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭

9、或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用阻滞剂 适应症适应症禁忌症禁忌症常用药物常用药物血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1 型糖尿病肾病蛋白尿妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄卡托普利依那普利雷米普利 福辛普利西拉普利血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)2 型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI 所致咳嗽妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄氯沙坦缬沙坦血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行

10、保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。 初始单药治疗用于： 有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始联合用药可用于： 2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议： 小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187 ACE抑制剂钙拮抗剂受体阻滞剂 血管紧张素I受体拮抗剂 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗1.轻度高血压2.中度高血压3.高血压并发左心室肥厚4.高血压合并2型糖尿病5.高血压合并代谢综合征6.高血压合并冠心病7

11、.高血压并发脑卒中病例介绍：男性，43岁体重指数 23血压 148/96 mmHg心率 86次/分不吸烟，多年饮酒。工作压力大，长期精神紧张原发性高血压高血压分层：低危血压水平：1级高血压无心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式6个月血压未达标，开始药物治疗w首选首选ACEI或或ARBw3个月后仍未达标，个月后仍未达标，联合联合CCB病例介绍：男性，40岁体重指数 30血压 166/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸烟史原发性高血压高血压分层：中危血压水平：2级高血压2个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式3个

12、月血压未达标，开始药物治疗首选首选首选首选ACEI或或ARB联合联合CCB病例介绍：男性，68岁体重指数 26血压 146/86 mmHg心率 70第一心音低钝，室壁厚度13mm高血压病史5年吸烟史，高盐饮食，缺乏体力活动原发性高血压，左心室肥厚高血压分层：高危血压水平：1级高血压2个心血管病危险因素左心室肥厚无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式药物治疗wACEI（ARB）w未达标加用长效未达标加用长效CCB或利尿剂或利尿剂病例介绍：女性，48岁体重指数 28血压 168/104 mmHg心率 67高血压病史糖尿病血肌酐轻度升高，白蛋白尿原发性高血压， 2型糖尿病高血压分层：很高危

13、血压水平：2级高血压1个心血管病危险因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾病（糖尿病）降压策略积极改善生活方式立即药物治疗w若血肌酐若血肌酐3.0mg/dL，CCB联合袢利尿剂联合袢利尿剂病例介绍：男性，37岁体重指数 27 腹型肥胖血压 146/96 mmHg心率 75血脂异常吸烟史，饮酒原发性高血压，代谢综合征高血压分层：高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗w首选首选ACEI或或ARBw未达标，联合未达标，联合CCB病例介绍：女性，38岁体重指数 28血压 146/88 mmHg心率 85血脂异常吸烟史，饮酒过量

14、，缺乏体力活动心绞痛发作史，PTCA原发性高血压，冠心病高血压分层：很高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病冠心病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗w首选首选阻滞剂阻滞剂w联合联合ACEI或或ARB病例介绍：男性，76岁体重指数 26血压 146/96 mmHg心率 73高血压病史28年脑中风病史原发性高血压，脑卒中高血压分层：很高危血压水平：1级高血压1个心血管病危险因素脑卒中降压策略积极改善生活方式立即药物治疗w首选首选CCBw必要时联合必要时联合ACEI或或ARB或小剂量利或小剂量利尿剂尿剂w高血压防治误区w误区之一没有症状不用药1. 高血压病人症状的轻重与血

15、压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长期慢性增高，病人已经完全耐受了这种状况，一般不会有什么症状；2. 相反，有些病人血压短期内快速增高，虽然仅轻度升高，症状却很明显。3. 这是个体对血压升高的耐受性问题。另外，有无脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素，也会呈现不同的症状。4. 因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。w误区之二：过分害怕药物的副作用1. 有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药物治疗。2. 总以为，是药三分毒，长期服药对身体无益。但是，作为高血压病患者，绝大多数是需要长期甚至终

16、生服药，不能顾此失彼，因噎废食。3. 但对于肝肾功能不全的患者，由于药物在体内代谢受到障碍，加之药物原形及代谢产物在体内积聚，更加重肝肾负担，故肝肾功能不全者，用药时要格外慎重。w误区之三：道听途说滥用药1. 人体血压有节律性的变化，一般在上午和下午有两次高峰，夜间血压较白昼低。而高血压病人往往这种节律消失，血压变化大，清晨醒后变化最大，患者容易在早晨和夜间发生脑卒。2. 传统降压药多为短效制剂，需每日3次服用，维持作用时间短，无法使24小时的血压均控制在正常范围内。3. 目前多主张应用长效降压药物。由于高血压病人个体差异，药物的选择应该听取医师的建议，不要随便参照他人的治疗方法。w误区之四：

17、只知道服药，不知道复查w经常复查可以了解药物的疗效，其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重要依据。w误区之五：降压过快过低1. 一些高血压病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误的。因为，血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。2. 尤其是老年人要注意平稳降压。w误区之六：擅自停药1. 有的高血压病患者，经药物控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，擅自停用降压药物。2. 其实，高血压病是不能治愈的疾病，绝大多数需终生服药。即使通过药物治疗血压降至正常以后，仍需用药物进行维持，仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼。3. 否则会造成高血压卷土重来，这样血压上下波动太大，既造成药物控制难度，也容易造成对身体的伤害。w误区之七：频繁换药1. 药物效能的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来一点，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药物无效，或者见某些高血压病患者用某种药物效果好，就急于换药。2. 其实，有些降压药物服用一段时间后，才能达到最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。3. 正规治疗应该是，根据病情进行个体化治疗，用药剂量应从小剂量开始，并根据血压控制情况，对药物的剂量和种类适时进行调整，使其血压既能得到有效控制，又使药物的副作用降到最低。w误区之八：单纯依靠药物，忽视生活习惯和运动治疗1. 高血压