临床输血过程的质量管理监控制度.docx

1、0编 号NFYZD-YWK-104-2021版 本3制度名称临床输血过程的质量管理监控制度总页码5适用范围全院修订日期2021-10-12制定部门医务科生效日期2021-12-311、目的：为保障输血安全，对输血过程的风险点和关键环节监控，提高输血过程质量 管理。2、参考文件：医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）临床输血技术规范（卫生部2000 184号）浙江省综合医院等级评审标准（卫生部2019年）3、内容：3. 1流程图3. 2权责3.2. 1医务科：负责文件审核、临床用血过程的质量检查、制订问题改进措 施，持续改进输血质量。3. 2.2护理部：负责护理人员对输血制度落实、持续改进

2、、风险管理、不良 事件报告与处理等。3. 2.3输血科：3. 2. 3. 1负责输血相容性试验质量管理和监控。3. 2. 3. 3监管临床用血各风险点和关键环节。3. 2. 3. 4做好自查、检查，对发现问题有分析和持续改进。3. 2.4临床医师：做好输血前评估、输血前筛查、签署输血治疗知情同意 书，开申请单，输血后做好输血记录、疗效评价、不良事件上报等。3. 2.5其他相关人员：后勤保障部负责用血相关后勤保障、水电安全、标本 送检、领血人员保障等;采购与供应中心负责仪器设备维修、维护和耗材供应等； 信息科负责信息系统正常运行、通讯畅通等。3. 3具体作业内容3. 3. 1临床医师3. 3.

3、1. 1输血前：根据输血指证决定输血、制订输血治疗方案、做好输血前 传染病筛查、签署输血治疗知情同意书。开具临床输血申请单，按照要求 审核、签字。3. 3.1.2输血中：输血过程的医疗监护。对输血反应及时处理，必要时通知 输血科协助处理。严重的输血反应汇报医务科，医务科协调处理。3. 3.1.3医护人员将输血不良事件、输血反应上报不良事件系统。3. 3. 1.4输血结束24h内做好输血记录、输血后疗效评价3. 3. 2 护士3. 3. 2. 1采集标本：3. 3. 2.1. 1根据临床输血申请单所申请的成分、血量，双人核对采集血 标本。输血、备血标本不能和血型标本同时采集（急诊抢救时除外）。3

4、. 3. 2. 2 取血：3. 3. 2. 2.1取血前评估病人情况，可以输血的，医护人员携签署的输血治 疗知情同意书到输血科核对取血。对。3. 3. 2. 2. 3观察输血前、输血开始后15min输血结束后15min、输血结束后4h。按照要求记录病情和生命体征。3. 3. 2. 2. 4输血开始15min内慢速输血，输血过程严密观察输血反应，输血 反应及时报告医师，共同处理。3. 3. 2. 2. 5输血结束，血袋按照规定存放、交接、送回输血科。3. 3. 3输血科3. 3. 3. 1用血审核：接收并审核临床输血申请单，符合输血指证。血标 本足量准确。3. 3. 3. 2血液运输：通知后勤人

5、员（持证人员）去血站领血，有相关培训并执 行管理规定。3. 3. 3. 3储血：储血设施每周消毒，每月做细菌培养。做好温度记录。有备 用设施。3. 3. 3. 4血液库存管理：保证正常库存，妥善处理急诊用血和普通备血，协 调临床用血。3. 3. 3. 5输血相容性检测：执行操作规程，及时报告、及时发血。做好室内、 室间质控。3. 3. 3. 6发血：执行查对制度，查病人信息、交叉配血报告和血液质量，完 成交接。3. 3. 3. 7急诊输血：急诊抢救自接收标本起，30min内通知取血。无输血前 准备的特别紧急输血行不配血输血；疑难及特殊情况参照相关规定执行。3. 3. 3. 8输血反应：根据临床

6、需要，协助处理输血反应，按照输血反应处理 预案执行，协助临床调查、处理，严格执行不良事件上报制度。3. 3. 3. 9每一例输血反应有分析、审核，按照规范点评和提出处理建议，严 重输血反应报告医务科和临床用血管理委员会，医务科组织相关专家会诊、讨论、分析，采取措施救治病人，每季度分析和持续改进。3. 3.4医务科（节假日、夜间总值班）3. 3. 4. 1参与严重输血反应会诊、处理。3. 3. 4. 2每月公布临床用血检查结果，落实奖惩。3. 3.4. 3每季度公示科室和医师用血工作。协调输血相关工作。3. 3. 5护理部3. 3. 5. 1制订输血护理制度，并落实。3. 3. 5. 2参与输血不良事件处理、调查、持续改进3.3.6保障部门：满足临床输血各保障工作。3. 4附件：质量监控指标附件：质量监控指标指标类型指标名称分子/分母目标值输血申请输血申请单合格率合格的申请单数/总输血申请单数100%储血血液保存箱细菌监测合格率细菌监测合格次数/细菌监测次数100%实验室内质控合格率室内质控合格次数/室内质控总次数100%室间质评通过率室间质评通过次数/室间质评总数100%发血出入库记录完整率出入库记录数/出入库血液总数100%血液有效期内使用率血液有效期内使用U数/用血总U数100%成分输血率成分输血U数/用血总U数10