MRSA的感染与策略

1、 MRSA的感染与策略感染病感染病死亡数死亡数 年份年份MRSAMRSA感染感染1919，000000* * 20052005AIDSAIDS15,79815,79820042004TBTB66266220042004病毒性肝炎病毒性肝炎5,7935,79320022002SARSSARS0 0全部全部禽流感禽流感在医院内死亡数在医院内死亡数0 0全部全部CID2008;46(S5):S344CID2008;46(S5):S344死亡率 MRSA菌血症粗住院病死率22- 24.5%, 相关病死率12.2% ICU：MRSA肺炎死亡率 (16.9%)， MSSA (7.0%) MRSA心内膜炎病

2、死率22.4% 不同的原因： 宿主不同；治疗疗效不同；病原菌对药物敏感性和毒力不同MRSA是导致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSA感染死亡率感染死亡率(%)MRSA导致肺部感染患者死亡率达导致肺部感染患者死亡率达40左右左右121.吴本权等吴本权等.中国结核和呼吸杂志中国结核和呼吸杂志.2000.23(7):413-4162 .Wahara T et al. Chest 1994;105:82683128/6412/32Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.CA-MRSA感染特点 在患者中缺乏与MRSA相关的危险因子； CA-MR

3、SA菌株通常携带Panton-Valentine杀白细胞毒素基因，其产生的细胞毒素可导致组织坏死和白细胞破坏，并与社区相关性葡萄球菌皮肤感染和坏死性肺炎有关； 通常对红霉素耐药，对氯霉素和克林霉素敏感，与医疗接触无关。2002-20042002-2004年间休士顿青少年年间休士顿青少年CA-CA-MRSAMRSA败血症调查败血症调查 14例中有13例累及肺：11例插管，7例表现为两侧多发结节影，3例多发空泡样病变，2例多变的肺浸润病变。 14例中13例发生多发骨关节感染， 4例发生临近血管栓塞, 4例白细胞减少，2例死亡.Pediatrics 2005;115:642-8HAP患者金黄色葡萄球

4、菌和MRSA检出率高 一项回顾性队列研究入选了一项回顾性队列研究入选了2002年年1月月2003年年12月期间入院的月期间入院的4543例血培养阳性的肺炎患例血培养阳性的肺炎患者，分析其病原学特性。结果显示：金黄色葡萄球菌是者，分析其病原学特性。结果显示：金黄色葡萄球菌是HAP患者最主要的致病菌，且具有较患者最主要的致病菌，且具有较高的高的MRSA检出率检出率Kollef M, et al. Chest. 2005;128: 3854-3862. 注：注：HCAP, 健康护理健康护理(医疗医疗)相关肺炎相关肺炎; HAP, 院内获得性肺炎院内获得性肺炎; VAP, 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性

5、肺炎46.7%肺炎患者的病原菌分布肺炎患者的病原菌分布MRSA和和MSSA检出率检出率47.1%42.5%01020304050HCAP (n=988)HAP (n=835)VAP (n=499)病原菌检出率病原菌检出率(%)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属链球菌属肺炎链球菌肺炎链球菌 其他其他G+菌菌假单胞菌属假单胞菌属嗜血菌属嗜血菌属克雷伯均属克雷伯均属埃希氏菌属埃希氏菌属肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属其他其他G-菌菌21.126.228.526.522.914.6051015202530HCAP (n=988)HAP (n=835)VAP (n=499)检出率检出率(%)MSS

6、A MRSA1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血症菌血症1 1 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2 2病死率病死率 ( (患者的患者的%)%)早期治疗早期治疗延误治疗延误治疗P = .05P .01金葡菌金葡菌1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624.

7、 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症菌血症社区获得性社区获

8、得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P .0011a3P 7d先期抗菌治疗先期抗菌治疗65岁岁金葡携带金葡携带涂片见涂片见G+球菌球菌严重脓毒症严重脓毒症/脓毒症休克脓毒症休克2项：加入抗项：加入抗MRSA经验性治疗经验性治疗抗菌药物药物名称药物名称药物概述药物概述克林霉素克林霉素可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童及儿童CA-MRSA感染感染达托霉素达托霉素已被已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对批准用

9、于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对侧和复杂侧和复杂SSTI的治疗的治疗利福平利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用四环素类四环素类体外研究显示，四环素类药物对体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据敏感，但临床数据有限有限TMP-SMX体外研究显示，体外研究显示，TMP-SMX对对CA-MRSA高度敏感，可作高度敏感，可作为为SSTI门诊患者的治疗选择门诊患者的治疗选择万古霉素万古霉素主要用于治疗主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及感染，但由于耐药及MIC漂移问题日漂移问题日益严重，万古霉素治疗益严重，万古霉素

10、治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战感染的疗效亦存在挑战利奈唑胺利奈唑胺已被已被FDA批准用于成人或儿童批准用于成人或儿童MRSA皮肤和软组织感染及皮肤和软组织感染及院内感染肺炎的治疗院内感染肺炎的治疗Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.0AUC:MICTMICCmax:MIC浓度浓度时间时间 (小时小时)MICAUC = 浓度时间曲线下面积浓度时间曲线下面积Cmax = 最大血浆浓度最大血浆浓度药效学参数(体内作用)药物峰浓度谷浓度ACU24h万古霉素4050 mg/L 1520 mg/L400 mg/L

11、x h-1替考拉宁2535 mg/L510 mg/L560 mg/L x h-1糖肽类目标浓度40%1040%1177%1010%950-60%8Teicoplanin 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1Vancomycin 55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12Linezolid Peritoneal dialysis fluid SweatMuscle Inflammatory blister fluid ELF CSF Bone Tissue 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albane

12、se 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. JAC.2008;31:1-9万古霉素万古霉素MIC与治疗成功率（两项研究）与治疗成功率（两项研究）IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南分类分类/级别级别定义定义推荐强度推荐强度A支持证据充分支持证据

13、充分B支持证据一般支持证据一般C支持证据较少支持证据较少证据级别证据级别证据来源：证据来源：1项严格的随机、对照研究项严格的随机、对照研究证据来源：证据来源：1项设计良好的非随机临床研究；多中心项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果得关注的非对照试验结果证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告专家委员会报告推荐和证据级别Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases

14、. 2011;52:138.临床治疗指南临床治疗指南背景介绍uMRSA是引起院内和社区获得性感染的重要原因之一是引起院内和社区获得性感染的重要原因之一u美国感染性疾病学会美国感染性疾病学会(IDSA)发表了发表了MRSA感染治疗指南感染治疗指南l IDSA标准和临床指南委员会标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染组织成人及儿童感染性疾病专家制定性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南感染的临床治疗指南l 该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感感染性疾病提供建议染性疾病提供建议MRSA SSTI的治疗-1u皮肤脓肿切开引流皮肤脓

15、肿切开引流(A)u当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I&D缺乏反应缺乏反应(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA SSTI的治疗-1u抗菌治疗抗菌治疗l门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培

16、养结果前，推荐门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性经验性CA-MRSA治疗治疗(A)，根据个体情况建议治疗，根据个体情况建议治疗5-10天天Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA SSTI的治疗的治疗-2l门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性溶血链球菌治疗溶血链球菌治疗(A)，根据个体情况建议治疗根据个体情况建议治疗5-10天天l门诊门诊SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四环素口服、四

17、环素口服(A)；当治疗要求同时覆盖；当治疗要求同时覆盖溶血溶血链球菌和链球菌和CA-MRSA时推荐：利奈唑胺、克林霉素单药治疗时推荐：利奈唑胺、克林霉素单药治疗或或TMP-SMX/四环素四环素+ 内酰胺类治疗内酰胺类治疗(A)l院内复杂院内复杂SSTI：利奈唑胺：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素，万古霉素IV、达托霉、达托霉素素IV、特拉万星、特拉万星IV(A)，克林霉素，克林霉素PO/IV (A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.儿童MRSA SSTI的治疗u儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致

18、时，儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部使用莫匹罗星可局部使用莫匹罗星(A)u10mm、治疗前、治疗前2周栓塞次数周栓塞次数1次、重度瓣膜关闭次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、出不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、出现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症(A)MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3u人工瓣膜感染性心内膜炎人工瓣膜感染性心内膜炎l早期瓣膜置换术评估早期瓣膜置换术评估(A)u儿童菌血症和感染性心内膜炎儿童菌血症和感染性心内膜炎l不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗(C

19、)，应根，应根据个体情况决定是否联合治疗据个体情况决定是否联合治疗l先天性心脏病、菌血症持续先天性心脏病、菌血症持续2-3天或可能存在心内膜天或可能存在心内膜炎时建议行超声心动检查炎时建议行超声心动检查(A)MRSA肺炎的治疗u 社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗培养结果进行治疗(A)u HA-MRSA或或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺肺炎：利奈唑胺PO/IV (A)、万古霉素、万古霉素IV (A)或克林霉素或克林霉素PO/IV (B)，根据感染程度治疗根据感染程度治疗7-21天天u 因脓胸伴有因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌

20、治疗应与肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用外科引流联用(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA肺炎的治疗u 儿童抗菌治疗：利奈唑胺儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(A)，万古霉素，万古霉素IV(A)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素染时，可使用克林霉素IV 治疗治疗(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和关节感染的治疗骨髓炎u软组织

21、脓肿外科清创引流软组织脓肿外科清创引流(A)u根据患者情况确定给药方式根据患者情况确定给药方式(A)u抗菌治疗：利奈唑胺抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(B)、克林霉素、克林霉素PO/IV(B)、万古霉素、万古霉素IV(B)、达托霉素、达托霉素IV(B)、TMP-SMX+利福平利福平(B)、或利奈唑胺、或利奈唑胺/克林霉素克林霉素/万万古霉素古霉素/达托霉素达托霉素+利福平利福平PO(B)，至少治疗，至少治疗8周周(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和关节感染的治疗骨髓炎u儿童抗菌治疗：利奈唑

22、胺儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(C)、万古霉素、万古霉素IV(A)、达托霉素、达托霉素IV(C)，当患者不存在进展的菌，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV 治疗治疗(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和关节感染的治疗脓毒性关节炎u关节腔清创或引流关节腔清创或引流(A)u抗菌治疗：利奈唑胺抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(B)、克林霉素、克林霉素PO/IV(B)、万、万古霉素古霉素IV(B)、达托霉素、达托霉素IV(B)、TMP-SM

23、X+利福平利福平(B)、或利奈唑胺或利奈唑胺/克林霉素克林霉素/万古霉素万古霉素/达托霉素达托霉素+利福平利福平PO(B)，至少治疗至少治疗3-4周周(A)u儿童抗菌治疗：利奈唑胺儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(C)、万古霉素、万古霉素IV(A)、达、达托霉素托霉素IV(C)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素可使用克林霉素IV 治疗治疗(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和关节感染的治疗植入相关性骨关节感染-1u髋关节和膝关节

24、感染髋关节和膝关节感染l固定植入早期固定植入早期(术后术后2个月内个月内)或急性血源性感染人工关节或急性血源性感染人工关节感染，且症状持续时间较短感染，且症状持续时间较短(3周周)：保留植入物清创处理，：保留植入物清创处理，利奈唑胺利奈唑胺/克林霉素克林霉素/万古霉素万古霉素/达托霉素达托霉素/TMP-SMX静脉给静脉给药药+利福平口服治疗利福平口服治疗2周，随后改为利福平周，随后改为利福平+喹诺酮喹诺酮/ TMP-SMX/四环素四环素/克林霉素治疗克林霉素治疗3个月或个月或6个月个月(A)l非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间较长非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间较长(3周周)建建议行

25、移除植入物清创处理议行移除植入物清创处理(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和关节感染的治疗植入相关性骨关节感染-2u脊椎感染脊椎感染l早期早期(术后术后30天及术后天及术后30天内天内)脊椎植入片感染或植脊椎植入片感染或植入已感染部位：利奈唑胺入已感染部位：利奈唑胺/克林霉素克林霉素/万古霉素万古霉素/达托霉达托霉素素/TMP-SMX静脉给药静脉给药+利福平口服，随后延长口服利福平口服，随后延长口服治疗治疗(B)，治疗至少维持到脊柱融合为止，治疗至少维持到脊柱融合为止(B)l迟发感染迟发感染 (术后术后30天以上天以上)建议移除植入物建议移除植入物 (B)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病疾病成人推荐剂量成人推荐剂量其他治疗其他治疗脑膜炎脑膜炎利奈唑胺利奈唑胺PO/IV(B)、万古霉素万古霉素IV(B)、TMP-SMX IV