第五届国际妊娠合并糖尿病专题会报道

1、第五届国际妊娠合并糖尿病专题会报道北京大学第一医院 杨慧霞 孙伟杰 杨慧霞教授，北京大学第一医院妇产科主任医师、博士生导师。中华医学会围产医学分会副主任委员，中华医学会妇产科学分会产科学组组长。 第五届国际妊娠合并糖尿病专题会于2009年3月26-28日在意大利苏莲托召开，来自世界各地的800多名代表参会，共收到论文600余篇，规模达历史之最。本次大会主要围绕妊娠合并糖尿病相关热点问题进行了全面、热烈的讨论。其中，美国国立卫生研究院（NIH）资助的高血糖和不良妊娠转归研究（HAPO）引起广泛关注，根据该研究结果，大会提出了新的妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellit

2、us, GDM）诊断推荐标准。 热点关注 HAPO研究明确孕妇高血糖与新生儿肥胖相关 HAPO研究主要观察了不同孕妇血糖水平对母、儿结局的影响，总计9个国家（3个亚洲国家）15个医学中心的25505名孕妇在妊娠2432周接受了75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），分别测定血浆空腹血糖（FPG）和服糖后1、2小时血糖，最终入组23316名孕妇进行双盲试验，如果FPG105 mg/dl（5.8 mmol/L）、口服葡萄糖后2小时血糖值200 mg/dl（11.1 mmol/L）则解盲。 研究将孕妇按照FPG、服糖后1、2小时血糖水平分为7组，结果表明，随着血糖水平增高，大于胎龄儿、剖宫产胎儿、新

3、生儿低血糖、高胰岛素血症等风险增加，血糖水平与上述并发症的发生呈线性关系，但并没有得到明显的界值来预示风险的增加。 该研究同时发现，孕妇高血糖将导致胎儿高胰岛素血症，并与新生儿肥胖症相关，这一结果与佩德森（Pedersen）假说一致。HAPO课题研究负责人、美国西北大学梅茨赫尔（Metzger）教授介绍了国际妊娠合并糖尿病研究组 (IADPSG)推荐的GDM诊断新标准，孕期OGTT试验中的葡萄糖负荷量应采用75 g葡萄糖，GDM诊断界值：FPG为92 mg/dl(5.1 mmol/L), 服糖后1小时血糖为180 mg/dl(10.0 mmol/L），服糖后2小时血糖为153 mg/dl (8

4、.5 mmol/L)。 治疗轻型GDM对胎儿有益 另一项由美国NIH支持、探讨治疗轻型GDM是否减少新生儿围产期并发症的前瞻性、多中心随机对照研究结果也在本次大会上报告。该研究对2431孕周的妇女行OGTT试验，将符合轻型GDM标准（OGTT异常且FPG<95 mg/dl）者随机分为两组，非治疗组接受常规产科检查，治疗组接受饮食干预和自我血糖监测，必要时使用胰岛素。另外，在GDM非治疗组中还设置OGTT正常组进行队列研究。 研究共纳入958名孕妇（治疗组485名，非治疗组473名）。两组间新生儿并发症发病率无显著差异（治疗组32.4%对非治疗组37.0%，P=0.14）。新生儿低血糖、高

5、胆红素血症、产伤、高胰岛素血症（脐血C肽水平>90%）发生率无差异。但是，治疗组胎儿平均出生体重下降（3302±502）g对（3408±589）g，P=0.0005，新生儿体脂减少（427±198）g 对（464±222）g，P=0.003，出生体重>4000 g和大于胎龄儿比例下降，肩难产和剖宫产率下降。 虽然治疗轻型GDM并不能降低常见新生儿并发症发病率，但确实降低了胎儿过度生长发育、巨大胎儿、肩难产和剖宫产的风险。 会议撷英 妊娠合并糖尿病研究历史回顾 为了纪念美国西北大学妊娠合并糖尿病研究中心的诺伯特·弗赖恩克尔（Norbe

6、rt Freinkel）教授，本次大会回顾了他的工作及其近几十年对GDM研究的贡献，包括他对妊娠期间糖、脂代谢的生理性变化进行了研究，以及上世纪90年代研究发现宫内高血糖环境对后代青少年阶段糖代谢的影响，同时总结了几十年来GDM脂代谢的研究结果。另外，大会还介绍了宫内营养过剩、营养不良对胎儿发育的近期及远期影响最新国际研究的进展。 妊娠期控制血糖的新选择 胰岛素类似物在孕期应用的安全性及效果一直令人十分关注。在关于胰岛素类似物在孕期应用的专题报告中，来自加拿大、芬兰、意大利、丹麦的学者分别介绍了胰岛素类似物的研发和设计。丹麦的伊丽莎白（Elisabeth）教授报告了使用门冬胰岛素治疗322例1

7、型糖尿病合并妊娠患者的前瞻性、随机对照研究。结果显示，与普通人胰岛素相比，门冬胰岛素能够有效地控制糖尿病患者血糖水平，尤其是餐后血糖水平，全天低血糖发生率也较低，夜间低血糖发生危险降低52%。 该研究还显示，门冬胰岛素治疗组围产儿结局得到改善，早产、胎儿丢失和畸形发生率均低于普通人胰岛素治疗组。同时，新生儿低血糖发生率也明显降低。 另有学者报告了赖脯胰岛素、甘精胰岛素在妊娠合并糖尿病中的应用，以及即将开展的地特胰岛素在妊娠合并糖尿病中的应用研究。与会者围绕上述问题展开了积极深入的讨论，包括药物孕期应用特点、对母儿潜在影响的评价等。 糖尿病孕妇胎儿先天畸形的诊断和预防 高血糖导致胎儿发生先天畸形

8、的病因尚不十分明确，但是，受孕期及孕早期高血糖是导致胎儿畸形的主要原因。因此，准备妊娠的糖尿病患者需尽量将血糖控制在接近正常水平。孕前HbA1c需达到的界值尚存在争议，理想水平是HbA1c<6%，之后再怀孕。同时，孕前补充维生素E、维生素C及叶酸等可有效减少先天畸形的发生。强调孕前及孕早期暴露于高血糖者通过产前超声检测及时发现多种胎儿先天性畸形。 妊娠期口服降糖药评价 对于孕期是否可应用口服降糖药，本次会议也进行了热烈讨论，主要评价了第2代磺脲类降糖药、格列本脲以及二甲双胍类降糖药孕期应用指征、有效性和安全性。尽管近年来多项随机对照研究显示，格列本脲可以在妊娠中、晚期用于治疗GDM，但不

9、建议在孕前期糖尿病患者中应用。二甲双胍类药物在孕期用于治疗GDM与胰岛素同样有效，患者接受性好。接受二甲双胍治疗的孕妇部分需加用胰岛素治疗。 因此，口服降糖药二甲双胍和格列本脲可作为GDM药物治疗的选择。然而，二甲双胍类药物对胎儿的远期安全性有待进一步观察，在此之前，不建议将二甲双胍类常规用于GDM的治疗。 新技术在妊娠合并糖尿病中的应用 本次会议报道了连续动态血糖监测（CGMS）在妊娠期的应用，通过该方法测定了不同妊娠阶段孕妇的血糖变化，为制定孕期血糖控制标准提供了依据。由于1型糖尿病患者孕期血糖波动比较大，对于血糖难以控制者，使用胰岛素泵连续皮下输注胰岛素（CSII）可为其血糖控制提供有效手段。 GDM的预防 本次大会邀请了美国NIH专家就目前国际上GDM的发病现状、高危因素以及预防策略作了报告，强调了健康生活方式对减少GDM发生的作用。中国香港学者报告，中国GDM发病呈不断上升趋势，进行干预和管理以减少不良影响至关重要。希腊图里斯（K.Toulis）等报告了多囊卵巢综合征患者GDM发生的高危因素以及预防措施。 妊娠合并糖尿病的终止时机及分娩方式 目前妊娠合并糖尿病终止妊娠的时机尚存在争议，不同类型糖尿病对围产儿存在不同影响，终止妊娠的时机也不同。多数学者对糖尿病患者是否需剖宫产这一话题进行了激烈辩论。虽然妊娠和分娩是生理过程，应积极鼓