内科学肝硬化

1、内科学肝硬化第一页，共77页。第二页，共77页。 各种慢性肝病的晚期阶段各种慢性肝病的晚期阶段 一种或多种原因引起、肝脏弥漫性一种或多种原因引起、肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生肝细胞结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬为特征，肝逐渐变形、变硬 临床临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症 发病率发病率100/10100/10万。万。35355050岁最多，男：女为岁最多，男：女为3.63.68.1 8.1 ：1 1概概 况况第三页，共7

2、7页。病病 因因 第四页，共77页。肝纤维化肝纤维化第五页，共77页。第六页，共77页。第七页，共77页。第八页，共77页。第九页，共77页。 由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。第十页，共77页。第十一页，共77页。第十二页，共77页。肝硬化发展的基本特征肝硬化发展的基本特征肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死肝细胞再生、肝细胞再生、纤维组织增生纤维组织增生肝内血管增殖肝内血管增殖血管床缩小、扭曲血管床缩小、扭曲被挤压被挤压肝硬变肝硬变再

3、生结节出现再生结节出现第十三页，共77页。第十四页，共77页。肝脏早期肿大、晚期肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结变硬变小、包膜增厚、结节出现。节出现。大体病理大体病理第十五页，共77页。组织学改变组织学改变 假小叶形成假小叶形成第十六页，共77页。病理分型病理分型是其主要的病是其主要的病因因第十七页，共77页。第十八页，共77页。第十九页，共77页。临床表现临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10-10年以上，少数数月。年以上，少数数月。分代偿期和失代偿期分代偿期和失代偿期（一）代偿期（一）代偿期 症状症状较轻较轻，缺乏特异性缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶

4、心、上腹不。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等适、腹胀、腹泻等 查体见一般情况较好，查体见一般情况较好，肝脏轻度肿大肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大脾脏轻度或中度肿大 肝功能肝功能正常正常或或轻度异常轻度异常第二十页，共77页。失代偿期（肝功能减退失代偿期（肝功能减退+ +门静脉高压）门静脉高压）肝功能损害表现肝功能损害表现：1.1.消化吸收不良：消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、腹纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。泻，腹痛。2 2、营养不良：、营养不良：消瘦、乏力消瘦、乏力3 3、黄疸、黄疸4 4、出血倾向及贫血：、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经鼻

5、、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血多等，不同程度的贫血5 5、内分泌系统失调：内分泌系统失调：性激素：性激素：肾上腺皮质功能减退：肾上腺皮质功能减退：抗利抗利尿激素：尿激素：甲状腺激素甲状腺激素T3T3、T4T4降低降低6 6、不规则低热：、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继与肝细胞坏死有关，继发感染发感染 7 7、低蛋白血症、低蛋白血症第二十一页，共77页。失代偿期（肝功能减退失代偿期（肝功能减退+ +门静脉高压）门静脉高压）门静脉高压：门静脉高压：1.1.食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张/ /出血：出血：呕血、呕血、黑便黑便2 2、腹水：、腹水：腹胀腹胀3 3、脾大、脾功能亢进：、脾大、

6、脾功能亢进：三系减少三系减少4 4、肝肾综合征、肝肾综合征5 5、肝肺综合征、肝肺综合征第二十二页，共77页。第二十三页，共77页。 2 2、脾大、脾大 脾亢脾亢 门静脉高压门静脉高压 脾静脉回流障碍脾静脉回流障碍 脾淤血脾淤血 三系减少三系减少 3 3、腹水（最突出表现）：肝功能减退、腹水（最突出表现）：肝功能减退+ +门脉高压门脉高压 机制：机制：门脉压力升高：组织液回吸收减少漏入腹腔门脉压力升高：组织液回吸收减少漏入腹腔 血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症血浆胶体渗透压下降：低蛋白血症 有效血容量不足：肾血流少、肾素有效血容量不足：肾血流少、肾素- -血管紧张素激活、肾滤过血管紧张素激活、肾

7、滤过低、排钠、尿少低、排钠、尿少肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱：醛固酮增多，水钠潴肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱：醛固酮增多，水钠潴留留肝淋巴循环障碍：肝包膜表面漏入腹腔肝淋巴循环障碍：肝包膜表面漏入腹腔第二十四页，共77页。第二十五页，共77页。第二十六页，共77页。第二十七页，共77页。正常正常肝硬化肝硬化腹水腹水脾肿大脾肿大第二十八页，共77页。第二十九页，共77页。特点：为本病为本病最常见的并发症最常见的并发症多突然发生，出血量大、除多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病易出现休克及诱发肝性脑病许多患者过去有消化道出血史许多患者过去有消

8、化道出血史原因：食管胃底静脉曲张破裂，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性或消化性溃疡门脉高压性或消化性溃疡第三十页，共77页。第三十一页，共77页。 发病率发病率30% 胆汁酸减少胆汁酸减少 免疫功能免疫功能 脾亢脾亢 雌激素灭活雌激素灭活 脾切后常见，发病率脾切后常见，发病率30% 门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状，门静脉血栓缓慢形成可无明显临床症状， 门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休门静脉急性完全阻塞可剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加克、脾脏迅速增大、腹水迅速增加第三十二页，共77页。肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败

9、血症等。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)：G G- -菌（肠道）菌（肠道） 临床表现：临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBCWBC增高，增高， 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。休克，可诱发肝性脑病。 腹水检查腹水检查WBCWBC50050010106 6/L/L或多形核白细胞（或多形核白细胞（PMNPMN）25025010106 6/L/L，可诊，

10、可诊断断SBPSBP，腹水细菌培养有助确诊。，腹水细菌培养有助确诊。第三十三页，共77页。 见于严重肝病患者，是以代谢紊乱见于严重肝病患者，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统的综合症。为基础的中枢神经系统的综合症。是肝硬化最常见的死亡原因是肝硬化最常见的死亡原因，亦可亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。临床上以意识障碍和昏迷为主要表临床上以意识障碍和昏迷为主要表现。现。第三十四页，共77页。相当多的原发性肝癌是在肝硬化基相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。础上发生的。 当肝硬化患者在短期内出现肝当肝

11、硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、血性腹水、无法解肝脏发现肿块、血性腹水、无法解释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，释的发热等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。应警惕原发性肝癌的可能。肝癌高危人群：肝癌高危人群：3535岁以上，乙肝岁以上，乙肝或丙肝或丙肝 5 5年、肝癌家族史或年、肝癌家族史或高发区高发区第三十五页，共77页。u低钠血症低钠血症: :摄入不足，长期利尿放腹水，摄入不足，长期利尿放腹水，ADHADH致钠水潴留致钠水潴留u低钾低氯血症：低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂钾摄入不足、呕吐腹泻、长期

12、应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。肝性脑病。u酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱呼碱或代碱，或呼碱合并代碱第三十六页，共77页。 原因：自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎大量的腹水大量的腹水上消化道出血、休克和强烈利尿上消化道出血、休克和强烈利尿内毒素血症内毒素血症水、钠代谢紊乱等水、钠代谢紊乱等 导致有效循环血量不足致肾素导致有效循环血量不足致肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮及交感神经系统醛固酮及交感神经系统激活，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率下降激活，肾皮质血管收缩，肾小

13、球滤过率下降临床表现：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症；低尿钠稀释性低钠血症；低尿钠第三十七页，共77页。 诊断：肝硬化合并腹水肝硬化合并腹水1 1型型HRSHRS：急性肾功能不全：急性肾功能不全 2 2周内血肌酐升高超过周内血肌酐升高超过2 2倍倍226umol/L226umol/L（2.5mg/dl2.5mg/dl）2 2型型HRSHRS：稳定或缓慢发生的肾功损害，血肌酐：稳定或缓慢发生的肾功损害，血肌酐Cr Cr 133umol/L133umol/L 226umol/L226umol/L（1.5-2.5mg/ dl1.5-2.

14、5mg/ dl）常伴难治性腹水，多为自发性发生）常伴难治性腹水，多为自发性发生在应用白蛋白在应用白蛋白1g/kgd1g/kgd，max 100g/dmax 100g/d扩张血容量并停用利尿剂至少扩张血容量并停用利尿剂至少2 2天天后血肌酐不能降至后血肌酐不能降至133umol/L133umol/L无休克无休克近期未使用肾毒性药物近期未使用肾毒性药物不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常不存在肾实质疾病如蛋白尿、镜下血尿、超声发现异常第三十八页，共77页。第三十九页，共77页。诊断诊断 病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现病史：肝功能损害及门脉高压的临床表现 特殊检查：特殊检查：B B

15、超、超、CTCT、内镜、肝活检、内镜、肝活检 病因病因 肝功分级肝功分级 并发症并发症完整诊断包括病因、病期、病理和并发症完整诊断包括病因、病期、病理和并发症乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血破裂出血第四十页，共77页。肝功能减退表现肝功能减退表现：1.1.消化吸收不良：消化吸收不良：纳差、恶心、腹胀、纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。腹泻，腹痛。2 2、营养不良：、营养不良：消瘦、乏力消瘦、乏力3 3、黄疸、黄疸4 4、出血倾向及贫血：、出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程

16、度的贫血经多等，不同程度的贫血5 5、内分泌系统失调：内分泌系统失调：性激素：性激素：肾上腺皮质功能减退：肾上腺皮质功能减退：抗利尿激素：抗利尿激素：甲状腺激甲状腺激素素T3T3、T4T4降低降低6 6、不规则低热：、不规则低热：与肝细胞坏死有关，继发与肝细胞坏死有关，继发感染感染 7 7、低蛋白血症、低蛋白血症第四十一页，共77页。 门静脉高压：门静脉高压：1.1.食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张/ /出血：出血：呕血、黑便呕血、黑便2 2、腹水：、腹水：腹胀腹胀3 3、脾大、脾功能亢进：、脾大、脾功能亢进：三系减少三系减少第四十二页，共77页。实验室检查实验室检查 1 1血常规血常规 贫血

17、、脾亢时白细胞和血小板减少贫血、脾亢时白细胞和血小板减少 2 2尿常规尿常规 胆红素、尿胆原胆红素、尿胆原 3 3粪常规粪常规 黑便，黑便，OBOB阳性阳性 4. 4. 肝功能试验肝功能试验 失代偿期失代偿期第四十三页，共77页。实验室检查实验室检查 5 5免疫功能检查免疫功能检查（1 1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。毒标记呈阳性反应。（2 2）AFPAFP升高，肝细胞严重坏死升高，肝细胞严重坏死 6 6、腹水检查、腹水检查 腹水常规、细菌培养及细胞学检查腹水常规、细菌培养及细胞学检查漏出液：没有感染的腹

18、水，血清漏出液：没有感染的腹水，血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度( (SAAGSAAG) ) 11g/L11g/L渗出液或中间型：合并细菌感染（自发性腹膜炎）渗出液或中间型：合并细菌感染（自发性腹膜炎） 血性腹水：合并肝癌、门脉血栓、结核性腹膜炎血性腹水：合并肝癌、门脉血栓、结核性腹膜炎第四十四页，共77页。影像学检查影像学检查第四十五页，共77页。第四十六页，共77页。CT第四十七页，共77页。门脉门脉13mm 脾静脉脾静脉8mm 肠系膜上静脉、胃肠系膜上静脉、胃左静脉显著扩张左静脉显著扩张经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压二者之差为肝静脉压力梯度经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压

19、二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力），反映门静脉压力门静脉压正常多门静脉压正常多5mmHg门脉高压症门脉高压症10mmHg第四十八页，共77页。内镜内镜第四十九页，共77页。第五十页，共77页。(portal hypertensive gastropathy,PHG)(portal hypertensive gastropathy,PHG)无、轻度、重度三型。无、轻度、重度三型。轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或轻度表现为胃粘膜花斑样改变或表浅的粘膜发红；即马赛克样改变或猩红热样疹；猩红热样疹；重度的门脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的重度的门

20、脉高压性胃病除以上表现外还有散在或融合的樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血樱桃红样斑点，广泛糜烂、渗血或粘膜下出血第五十一页，共77页。结肠粘膜下充血出结肠粘膜下充血出血血结肠粘膜下静脉结肠粘膜下静脉曲张曲张第五十二页，共77页。Child -Pugh 分级分级注：注：根据根据5项的总分判断分级，项的总分判断分级，A级级6分，分，B级级79分，分，C级级10分。分。 第五十三页，共77页。鉴别诊断鉴别诊断第五十四页，共77页。治疗治疗 一般治疗一般治疗第五十五页，共77页。治疗治疗 抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗第五十六页，共77页。治疗治疗 抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗第五十七页，共77

21、页。腹水的治疗腹水的治疗限制钠、水的摄入：限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐每日摄入钠盐500500800mg/d800mg/d（氯化钠（氯化钠1.51.52.0g/d2.0g/d）；稀释性低钠血症进水量）；稀释性低钠血症进水量500ml500ml利尿剂利尿剂 ： 螺内酯螺内酯404080mg/d80mg/d、max 400mg/d max 400mg/d 呋塞米呋塞米202040mg/d40mg/d、max 160mg/d max 160mg/d 理想利尿每日体重减理想利尿每日体重减0.3 0.3 0.5Kg(0.5Kg(无水肿），无水肿）， 0.8 0.8 1Kg1Kg（下肢水肿）；过猛可致水

22、电紊乱、肝性脑病、肝肾综合征（下肢水肿）；过猛可致水电紊乱、肝性脑病、肝肾综合征提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）易）易HEHE放腹水加输注白蛋白：放腹水加输注白蛋白：1 1 2h2h内放内放4 4 6L,6L,输输A8 A8 10g/L10g/L；不宜；不宜用于有严重凝血功能障碍、用于有严重凝血功能障碍、HE HE ；自身腹水浓缩回输：常规检查，感染；自身腹水浓缩回输：常规检查，感染或癌性不做；不良反应：发热、感染、或癌性不做；不良反应：发热、感染、DICDIC门脉高压及并发症治疗门脉高压及并发症治疗第五十八页，共77页。腹

23、水的治疗腹水的治疗顽固性腹水顽固性腹水使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退；在治疗腹腔穿刺后迅速自发，使用最大剂量利尿剂而腹水仍无减退；在治疗腹腔穿刺后迅速自发，且反复诱发且反复诱发HEHE、低钠、高钾或高氮质血症，需排除限钠水不足、严重、低钠、高钾或高氮质血症，需排除限钠水不足、严重水电紊乱、肾毒性药物应用、水电紊乱、肾毒性药物应用、SBPSBP、HCCHCC、门脉血栓形成、门脉血栓形成自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)-(SBP)-肠源性感染肠源性感染治疗方案治疗方案抗生素治疗：对抗生素治疗：对G-G-菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗

24、生素，首选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与选头孢噻肟等三代联合半合成光谱青霉素与-内酰胺酶抑制药的内酰胺酶抑制药的混合物（头孢哌酮混合物（头孢哌酮+ +舒巴坦）和舒巴坦）和/ /或喹诺酮类；用药不少于或喹诺酮类；用药不少于2 2周周输白蛋白：输白蛋白：HRSHRS高危患者（高危患者（TB 68.4 mol/LTB 68.4 mol/L； Cr88.4mol/LCr88.4mol/L）用）用1.5g/Kg1.5g/Kgd d2d2d，继，继1g1gSBPSBP预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白1g/l 60mmHgPaO2 60mmHg原位肝移植原位肝移植第七十

25、页，共77页。其他并发症治疗其他并发症治疗 肝性脑病肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy, HE) (Hepatic Encephalopathy, HE) 消除诱因消除诱因阻断肠道产氨阻断肠道产氨降血氨药物降血氨药物纠正氨基酸失衡纠正氨基酸失衡防治脑水肿防治脑水肿其他支持对症治疗其他支持对症治疗 原发性肝癌原发性肝癌第七十一页，共77页。手术手术 脾脾V V 肾肾V V； 肠系膜上肠系膜上V V 下腔下腔V V第七十二页，共77页。适应症适应症: :终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时终末期肝病，缺乏其他有效的治疗方法时成人终末期非酒精性肝硬化成人终末期非酒精性肝硬化急性肝衰竭、肝肿瘤等急性肝衰竭、肝肿瘤等手术方式：手术方式：原位肝移植原位肝移植背驮式肝移植背驮式肝移植减体积、劈离式减体积、劈离式活体亲属供肝活体亲属供肝异位和辅助肝移植等异位和辅助肝移植等Liver TransplantationLiver Transplantation第七十三页，共77页。肝硬化预后肝硬化预后第七十四页，共77页。董董XXXX，男，男，4646岁。岁。主诉：主诉：因乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。因乏力一年余、腹胀两月、呕血一天入院。体查：体查：T:37.8T:37.8o oC C，R:22/minR:22/min，HrHr：106/min106/mi