有机磷农药中毒护理查房

1、有机磷农药中毒有机磷农药中毒 相关知识相关知识诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点病例介绍病例介绍 护理问题护理问题 护理措施护理措施 护理评价护理评价 讨论讨论有机磷中毒介绍有机磷中毒介绍 按其毒性程度分类：按其毒性程度分类：n 剧毒：对硫磷（剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷内吸磷 （1059）、甲）、甲 拌磷、氧化乐果。拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。Page 3中毒机制抑制神经系统胆碱酯酶抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱活性，使乙酰胆碱堆堆积，引起胆碱能神经先积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系兴奋后

2、抑制的一系列症状。列症状。 Page 4毒物的体内过程毒物的代谢：毒物的代谢：肝脏内浓度最高肝脏内浓度最高主要由肾脏排出主要由肾脏排出Page 5临床表现毒蕈碱（毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛，括约肌松弛 表现：表现： 1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音 2.胸闷，呼吸困难胸闷，呼吸困难 3.瞳孔缩小，视力模糊瞳孔缩小，视力模糊 4.尿、便失禁尿、便失禁 Page 6临床表现烟碱（烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌 表现：表现： 皮肤苍

3、白，心率加快，血压高；皮肤苍白，心率加快，血压高； 骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉接头 阻断阻断 ，表现为肌颤，肌，表现为肌颤，肌无无 力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰 竭。竭。Page 7临床表现中枢神经系统症状：中枢神经系统症状： 轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，迷， 严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。Page 8中间综合征中间综合征：发生于中毒后：发生于中毒后2496h或或27d迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后：常在急性中毒恢复后12w开开始发病。始发

4、病。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状。现有机磷急性中毒的症状。 其他表现Page 9诊断依据 1.有机磷农药接触史或口有机磷农药接触史或口服史服史2.典型的临床表现典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性）全血胆碱酯酶活性测定测定（2）毒物检测）毒物检测 （3）尿中有机磷代谢产）尿中有机磷代谢产物测定。物测定。Page 10救治原则 首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通首先处理危

5、及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；畅； 给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。等治疗。Page 11n 救治措施救治措施 1、心肺脑复苏、心肺脑复苏 2、迅速清除毒物、迅速清除毒物 n 皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时，应迅速将中毒皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时，应迅速将中毒者脱离污染环境，立即脱去污染者脱离污染环境，立即脱去污染的衣物、鞋袜等，并以碳的衣物、鞋袜等，并以碳酸氢钠液彻底清洗被污染的皮肤、毛发、指甲。注意清洗酸氢钠液彻底清洗被污染的皮肤、毛发、指甲。注意清洗液不能过热，以免皮肤血管扩张，加速毒物的吸收。敌百液不能过

6、热，以免皮肤血管扩张，加速毒物的吸收。敌百虫中毒时忌用碱性液冲洗，可有高锰酸钾液或清水冲洗。虫中毒时忌用碱性液冲洗，可有高锰酸钾液或清水冲洗。 n 口服中毒者，应立即探喉催吐，尽早洗胃，即使中口服中毒者，应立即探喉催吐，尽早洗胃，即使中毒时间超过毒时间超过6h，也应给予洗胃。，也应给予洗胃。n 洗胃后灌入硫酸钠，然后灌入活性炭，吸附肠道内残留农洗胃后灌入硫酸钠，然后灌入活性炭，吸附肠道内残留农药。忌用油类泻剂，因其可加速有机磷农药的吸收；忌用药。忌用油类泻剂，因其可加速有机磷农药的吸收；忌用硫酸镁，因其可至括约肌松弛，加剧中枢神经系统的抑制硫酸镁，因其可至括约肌松弛，加剧中枢神经系统的抑制常用

7、洗胃液2) 洗胃液洗胃液高锰酸钾：对硫磷（高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用）禁用2%SB：敌百虫禁用敌百虫禁用清水清水Page 13中毒救治1. 清洗：清洗： 1) 经口中毒者应反复彻底经口中毒者应反复彻底洗胃，洗胃， 洗至洗出液澄清，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸引胃内容物，减少毒物吸收。吸收。 Page 142.解毒治疗 常用药为常用药为阿托品阿托品：其用量根据病情轻重及用药后：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。的效应而定。 同时配伍同时配伍胆碱酯酶

8、复能剂胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化13天）。天）。Page 15n 阿托品用法用量与长托林的区别阿托品用法用量与长托林的区别其他：其他： 1.血液净化，尤其是血液灌流）血液净化，尤其是血液灌流） 2.输血浆输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等 4.导泻导泻综合对症治疗：综合对症治疗： -中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 -迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主中

9、毒救治Page 17病情介绍 患者约于今日患者约于今日10:00左右口服乐果左右口服乐果70g，后被他人发现，呈昏迷状，口角，后被他人发现，呈昏迷状，口角见白沫，大蒜味，大小便失禁，无全身抽搐，无大汗淋漓，无樱桃红唇，见白沫，大蒜味，大小便失禁，无全身抽搐，无大汗淋漓，无樱桃红唇，遂被遂被120送来我院急诊，急诊予洗胃送来我院急诊，急诊予洗胃20000ml，查生化：谷草转氨酶，查生化：谷草转氨酶25u/l，-GT19u/l，血糖，血糖12.2mmol/L，钾，钾2.9mmol/l，胆碱酯酶，胆碱酯酶603u/L，给予阿托品、泮托拉唑及补液等治疗后，拟给予阿托品、泮托拉唑及补液等治疗后，拟“有机

10、磷农药中毒有机磷农药中毒”收入院收入院进一步诊治。病程中患者神志不清，近期食纳夜眠一般，大小便正常能进一步诊治。病程中患者神志不清，近期食纳夜眠一般，大小便正常能自解。自解。Page 18护理查体n 入院后查：体格检查：入院后查：体格检查：T36.6C P110次次/分分 R20次次/分分 BP100/50mmHgn 神志不清神志不清，营养中等，检体不合作，营养中等，检体不合作，皮肤苍白，皮肤苍白，口中有大蒜味，口中有大蒜味，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，巩头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，膜无黄染，两

11、侧瞳孔等大等圆，直径两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对，对光反射消失，光反射消失，鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，颈鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无反常呼吸，征阴性。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无反常呼吸，无胸膜摩擦感，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音，吸音粗，闻及散在湿啰音，未及哮鸣音及胸膜未及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动正常，摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动正常，心界无扩大，心界无扩大，心率心率

12、110次次/分分，律齐，未闻及病理，律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，肝脾触诊不配合，肠鸣音正常，性杂音。腹部柔软，肝脾触诊不配合，肠鸣音正常，双下肢未及可凹性水肿，双下肢未及可凹性水肿，双侧巴氏征阳性。双侧巴氏征阳性。 Page 19辅助检查钾钾4.20mmol/l、钠、钠137mmol/l、氯、氯105mmol/l、钙、钙2.03mmol/l、磷、磷1.22mmol/l，血钠低限予适当补充，低，血钠低限予适当补充，低钙血症予补充，随访观察。胆碱酯酶钙血症予补充，随访观察。胆碱酯酶3033u/l，胆碱酯酶，胆碱酯酶经治疗渐上升。血气分析：经治疗渐上升。血气分析：PH酸碱度酸碱度7.49、二氧

13、化碳分、二氧化碳分压压34.0mmHg、剩余碱、剩余碱2.6mmol/l、乳酸、乳酸5.6mmol/l，呼，呼吸性碱中毒，氧合指数吸性碱中毒，氧合指数350mmHg。血常规。血常规:血红蛋白血红蛋白109.0g/l、红细胞计数、红细胞计数3.5*1012/L、白细胞计数、白细胞计数8.0*109/L、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比78.8%、血小板计数、血小板计数149*109/L、超敏、超敏C反应蛋白反应蛋白0.5mg/l，Page 201.P1：急性意识障碍：急性意识障碍 意识模糊：与有机磷农药中毒有关意识模糊：与有机磷农药中毒有关护护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳

14、孔、呼吸、血压、理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿严格区分阿“托品化托品化”和和“阿托品中毒阿托品中毒”的标准的标准Page 21n 若发现以下情况及时做好配合抢若发现以下情况及时做好配合抢救的工作。救的工作。n （1）若病人出现胸闷，严重呼）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。发生急性肺水肿。n （2）若病人呼吸节律出现不规）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应则，频率与深

15、度也发生改变，应警惕呼吸衰竭。警惕呼吸衰竭。n （3）若病人意识障碍伴有头痛、）若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否发生急性脑水肿。发生急性脑水肿。n （4）若病人神志清醒后又出现）若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不振、唾液明显增多等表现，应不振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综合征的先兆。了解警惕为中间综合征的先兆。了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及重病血氧分压变化，记出入量及重病记录。记录。O1：患者：患者4月月5日呈昏迷，日呈昏迷，4月月11日日神

16、志呈昏睡，神志呈昏睡，4月月12转模糊。转模糊。Page 22P2:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关吸中枢受抑制有关I2：1、病情观察：、病情观察：A、监测生命体征，观察意识状态、监测生命体征，观察意识状态;B、监测呼吸频率及、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化;C、了解、了解CHE化验结果及动脉血气化验结果及动脉血气分压变化分压变化 2、体位、体位 病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。病人体位应有利于呼吸运动，清醒者可取半卧位。O2：

17、患者：患者4月月12拔出气管插管，面罩吸氧中，自主呼吸平稳。拔出气管插管，面罩吸氧中，自主呼吸平稳。 Page 23 P3:体液不足脱水，与有机磷农药致严体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关重吐泻有关I3:n (1)监测血电解质监测血电解质n （2）遵医嘱给予静脉补液）遵医嘱给予静脉补液n （3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等）记录病员出入量，观察皮肤弹性等n （4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入营养和水分的摄入n （5）保持进食环境清洁，无异味，减轻）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激恶心刺激n O3：患者：患者4月月5日日15时时乳酸

18、时时乳酸5.5mmol/L,经补液后经补液后4月月6 06时时1.1mmol/L。Page 24P4：清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支：清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关气管分泌物过多及肺部感染有关I4：1、做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼、做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，拔管后鼓励病人咳嗽，必要时吸道通畅，拔管后鼓励病人咳嗽，必要时备好气管切开包。备好气管切开包。 2、吸氧，给高流量吸氧、吸氧，给高流量吸氧45L/min，每，每天更换鼻导管，并插入另一侧鼻孔（可面天更换鼻导管，并插入另一侧鼻孔（可面罩加湿给氧）罩加湿给氧） 3、监测生命体征至平

19、稳、监测生命体征至平稳 4、体位，病人体位应有利于呼吸运动，、体位，病人体位应有利于呼吸运动，如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧如清醒者可取半卧位，昏迷者头偏一侧O4：4月月11日可有效咳痰。日可有效咳痰。Page 25P5：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，使用呼吸机等有关：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，使用呼吸机等有关I5：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做好尿道口护理，、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染3、定时、定时翻身拍背，做好胸部物理治疗翻身拍背，做好胸部物理治

20、疗;4避免交叉感染。避免交叉感染。O5:白细胞计数最高值白细胞计数最高值10.5*109/L，超敏，超敏C反应蛋白最高值反应蛋白最高值33mg/L，4月月12日白细胞计数降至正常，超敏日白细胞计数降至正常，超敏C反应蛋白降至反应蛋白降至11.6mg/LPage 26n P6：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关及约束：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关及约束有关。有关。n I6：1、每、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时

21、涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。察肢体皮肤色泽、温度。n O6： 4月月12病人皮肤完整无破损病人皮肤完整无破损Page 27P7：有误吸的危险：与保留胃管有关：有误吸的危险：与保留胃管有关n I7:1、做好气道管理、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理。、做好保留胃管及鼻饲护理。n O7： 患者未出现误吸现象患者未出现误吸现象P8：有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关：有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关n

22、 I8:1、踝泵运动，气压治疗肢体被动功能锻炼、踝泵运动，气压治疗肢体被动功能锻炼;2、用药。、用药。n O8： 患者患者4月月11日日B超示左下肢有血栓超示左下肢有血栓Page 28n P9:有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍有关有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍有关n I9:1，正确可靠的固定，及时评估潜在危险因素，做好预防。，正确可靠的固定，及时评估潜在危险因素，做好预防。 2，妥善固定导管，不可拖拉拽。，妥善固定导管，不可拖拉拽。 3，对于躁动的患者，适当的镇静及约束，约束期间注意观察皮肤，对于躁动的患者，适当的镇静及约束，约束期间注意观察皮肤情况，注意血运，做好交班。情况，注意血运，

23、做好交班。n O9：患者未出现导管滑脱：患者未出现导管滑脱Page 29P10：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。I10：向患者讲解有机磷农药毒性知识。：向患者讲解有机磷农药毒性知识。O10：患者了解有机磷农药中毒的危害。（日后评价）：患者了解有机磷农药中毒的危害。（日后评价）讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区一误区一: :过分强调瞳孔大过分强调瞳孔大: : 有些有机磷中毒病人服毒时与其他人争夺有些有机磷中毒病人服毒时与其他人争夺n 药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼中或者有呕吐物和洗胃液不慎药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼中或者有呕吐物和洗胃

24、液不慎n 溅入眼中均可导致小瞳孔溅入眼中均可导致小瞳孔 此时若没有及时清除眼部农药此时若没有及时清除眼部农药! !即使应用即使应用大大n 剂量的阿托品剂量的阿托品, ,体内的体内的M M受体均被阻断受体均被阻断, ,局部农药作用仍可使瞳孔无变局部农药作用仍可使瞳孔无变n 化化, ,若过分的强调大瞳孔而继续应用阿托品若过分的强调大瞳孔而继续应用阿托品, ,则会导致阿托品过量则会导致阿托品过量讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区二误区二: :过分强调皮肤潮红过分强调皮肤潮红: : 体温升高尤其在寒冷的冬季洗胃液温体温升高尤其在寒冷的冬季洗胃液温度度n 较低时较低时, ,又没保温措施又没保

25、温措施, ,往往在应用较大剂量的阿托时病人仍皮肤苍白往往在应用较大剂量的阿托时病人仍皮肤苍白, ,n 体温不升体温不升, ,使得观察者继续应用阿托品使得观察者继续应用阿托品, ,造成阿托品过量造成阿托品过量 此时若采取此时若采取保保n 温措施温措施, ,停用阿托品一段时间停用阿托品一段时间, ,才能出现皮肤潮红才能出现皮肤潮红, ,体温升高的情况体温升高的情况讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区三误区三: :过分强调心率加快过分强调心率加快: :有机磷农药中的的溶质往往可以导致心肌有机磷农药中的的溶质往往可以导致心肌n 细胞的破坏细胞的破坏, ,心肌酶的释放心肌酶的释放, ,病人可能

26、出现各种心律失常病人可能出现各种心律失常, ,影响传导系影响传导系统统n 出现慢型的心律失常出现慢型的心律失常 在这些病人中在这些病人中, ,应用阿托品可以使心率加快应用阿托品可以使心率加快, ,但但往往n 往会再次迅速下降往会再次迅速下降, ,不能长时间保持不能长时间保持, ,再次应用阿托品再次应用阿托品, ,仍会使心率加仍会使心率加快快, ,n 但是很快又下降但是很快又下降, ,使得在反复应用的过程中出现阿托品过量使得在反复应用的过程中出现阿托品过量讨论讨论:阿托品观察误区阿托品观察误区n 误区四误区四: :过分强调皮肤干燥、无流涎过分强调皮肤干燥、无流涎“：观察皮肤干燥应以颈部、前：观察皮肤干燥应以颈