规培岗前培训

1、规培岗前培训作为一名规培生你思作为一名规培生你思考过你为什么要规培考过你为什么要规培吗？吗？特特点点ABC19世纪末，德国首先提出住院医世纪末，德国首先提出住院医师规范化培训的概念师规范化培训的概念1876年，美国开始探索住院医师培训年，美国开始探索住院医师培训制度制度1992年，美国建立了以授予专科证书年，美国建立了以授予专科证书为目标的考试程序为目标的考试程序30%40%80%50%美国医学院在校学生需通过第一及第二步美美国医学院在校学生需通过第一及第二步美国医师资格考试，才有资格申请住院医师培国医师资格考试，才有资格申请住院医师培训。训。与美国相似，德国与美国相似，德国6年高等医学教育期

2、间要年高等医学教育期间要通过通过3个阶段的全国统一国家医师资格考个阶段的全国统一国家医师资格考试，再经过试，再经过18个月的注册前住院医师培训，个月的注册前住院医师培训，经考试合格，成为完全注册住院医师。经考试合格，成为完全注册住院医师。住院医师要接受包括评审病案、培训住院医师要接受包括评审病案、培训期考试、美国各学科委员会组织的执期考试、美国各学科委员会组织的执照考试、临床操作考核和应用标准化照考试、临床操作考核和应用标准化病人的考核。用以考核评价其医疗能病人的考核。用以考核评价其医疗能力、医学知识、沟通能力、科学思维力、医学知识、沟通能力、科学思维方法、职业道德、基于系统的实践六方法、职业

3、道德、基于系统的实践六方面能力方面能力要在培训结束之后，接受要在培训结束之后，接受由加拿大皇家医学院考试由加拿大皇家医学院考试委员会组织的包括笔试、委员会组织的包括笔试、口试和技能考试的全国统口试和技能考试的全国统一考试，合格后颁发合格一考试，合格后颁发合格证书。证书。医师资格是通过书医师资格是通过书面、口试和实际操面、口试和实际操作三部分考试来确作三部分考试来确认的。认的。美国美国加拿大加拿大日本日本目录目录 CONTENTSCONTENTS病历书写注意事项病历书写注意事项01病历书写的时限要求病历书写的时限要求02单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历03病案归档管理制度病案归档管理制度04

4、0505病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明章章节节Powerpoint is a complete presentation graphic package it gives you everyt病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写病历书写病历书写注意事项病历书写注意事项: : 强调书写记录的时限性。强调书写记录的时限性。 增强上级医师签审职责。增强上级医师签审职责。 突出各类医疗干预安全性的管理。突出各类医疗干预安全性的管理。 增加增加有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录、介入治疗记录介入治疗记录章节。章节。 要求合理用药，特别是抗生素

5、、高危药要求合理用药，特别是抗生素、高危药 物、毒、麻、精神药物、毒、麻、精神药品。品。病历书写注意事项病历书写注意事项: : 规范各类谈话记录。规范各类谈话记录。 明确打印病历要求：明确打印病历要求： 按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。按本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打打印病历编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。印并签名的病历不得修改。病历书写注意事项病历书写注意事项: : 护理工作记录遵照护理病历书写规范执护理工作记录遵照护理病历书写规范执 行。重视特殊医疗护理记录

6、的书写。行。重视特殊医疗护理记录的书写。病历书写的时限要求病历书写的时限要求1 1、抢救急危患者应当在抢救结束后、抢救急危患者应当在抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记; ;2 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; ;3 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟、病危患者的病程记录应当具体到分钟; ;4 4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; ;5 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成小时内完成; ;6 6、首次病程记录应当在患者入院、首次病

7、程记录应当在患者入院8 8小时内完成小时内完成; ;7 7、2424小时内入出院记录应当于患者入院后小时内入出院记录应当于患者入院后2424小时内完成小时内完成; ;8 8、2424小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成小时内完成; ;9 9、主治医师首次查房记录应当于患者入院、主治医师首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成小时内完成1010、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后2424小时内完成小时内完成; ;1111、日常病程记录的时限要求、日常病程记录的时限要求 1 1）病危患者应当根据病情变

8、化随时书写病程记录，每天至少）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录时间应当具体次，记录时间应当具体到分钟到分钟; ; 2 2）病重患者至少）病重患者至少2 2天记录一次病程记录；天记录一次病程记录； 3 3）对病情稳定的患者，至少）对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录天记录一次病程记录; ; 4 4）对病情稳定的慢性病患者，至少）对病情稳定的慢性病患者，至少5 5天一次病程记录天一次病程记录; ;1212、交班记录应当在交班前由交班医生完成、交班记录应当在交班前由交班医生完成; ;1313、接班记录应当由接班医师于接班后、接班记录应当由接班医师于接班后24

9、24小时内完成小时内完成; ;1414、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; ;1515、转入记录由转入科室医师于患者转入后、转入记录由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成小时内完成; ;1616、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; ;1717、手术记录应当在术后、手术记录应当在术后2424小时内完成小时内完成; ;1818、出院记录应当在患者出院后、出院记录应当在患者出院后2424小时内完成小时内完成; ;1919、死亡记录应当在患者死亡后、死亡记录

10、应当在患者死亡后2424小时内完成，记录死亡时间应当小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。具体到分钟。病历书写人员资格要求病历书写人员资格要求1 1、病历书写应当由相应医务人员签名：、病历书写应当由相应医务人员签名：p实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；p合法执业的医务人员合法执业的医务人员/ /实习医务人员；实习医务人员；p进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实

11、际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。2 2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持资格的医师主持签签 名名 要要 求求患者本人签署同意书患者本人签署同意书法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）由近亲属签字（患者因病无法签字）由近亲属签字（患者因病无法签字）患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责人或患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）被授权人签字（为抢救患者）字迹工整，签名

12、清晰字迹工整，签名清晰单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历单项否决：单项否决：丙丙级病历级病历病案归档管理制度病案归档管理制度 1. 1.应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出应在患者出院后及时将出院病历交给病区质控负责人进行出科质控科质控。 2. 2.由专人在患者出院后五个工作日内交给病案室，死亡病案由专人在患者出院后五个工作日内交给病案室，死亡病案为为7 7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 3. 3.病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填

13、的，病历质量检查发现书写错误或书写不完整，需修正或补填的，应在病案室内完成，不得拿出室外。应在病案室内完成，不得拿出室外。 病历复印病历复印 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。病历复印病历复印 医务科负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当医务科负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提

14、供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; ; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；托书；病历复印病历复印 （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证

15、明，死亡患者与法定继证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。病历复印病历复印 病案室可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历病案室

16、可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。医学影像检查资料等病历资料。病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明 ( (一）入院病情：指对患者入院时病情评估情况

17、。将一）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已在患者入院时是否已具有，分为：具有，分为：1.1.有；有；2.2.临床未确定；临床未确定；3.3.情况不明；情况不明；4.4.无。根无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1. 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细

18、胞学检查明确诊断为诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明 2. 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿乳腺恶性肿瘤不除外瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 病案首页部分项目填

19、写说明病案首页部分项目填写说明 3. 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4. 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。梗死。 病案首页部分

20、项目填写说明病案首页部分项目填写说明 ( (二）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中二）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质毒的物质 。 （三）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括（三）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 （四）签名：（四）签名： 1. 1.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。 2. 2.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 3. 3.质控护士

21、：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明 ( (五）凡栏目中有五）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”“-”；联系人没有；联系人没有 ，在，在 栏填写栏填写“-”“-”。 （六）手术愈合等级（六）手术愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时：指出院时切口未达到拆线时间。切口未拆线或无需拆线。愈合情况尚未明确的状态。间。切口未拆线或无需拆线。愈合情况尚未明确的状态。 病案首页部分项目填写说明病案首页

22、部分项目填写说明 ( (七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉七）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：伯数字。主要包括： 1. 1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。一步康复等情况。 2. 2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计步诊治，用于统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构

23、明确，需要填写转入开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。医疗机构的名称。 病案首页部分项目填写说明病案首页部分项目填写说明3.3.医嘱转社区卫生医嘱转社区卫生服务机构服务机构/ /乡镇卫生乡镇卫生院（代码为院（代码为3 3）：指）：指医疗机构根据患者医疗机构根据患者诊疗情况，将患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生转往相应社区卫生服务机构进一步诊服务机构进一步诊疗、康复，用于统疗、康复，用于统计计“双向转诊双向转诊”开开展情况。如果接收展情况。如果接收患者的社区卫生服患者的社区卫生服务机构明确，需要务机构明确，需要填写社区卫生服务填写社区卫生服务机构机构/ /乡镇卫生院名乡镇卫生院名称。称。4.4.非医嘱离院（代非医嘱离院（代码为码为4 4）：指患者未）：指患者未按照医嘱要求而自按照医嘱要求而自动离院，如：患者动离院，如：患者疾病需要住院治疗，疾病需要住院治疗，但患者出于个人原但患者出于个人原因要求出院，此种因要求出院，此种出院并非由医务人出院并非由医务人员根据患者病情决员根据患者病