教学课件--中暑

1、真实的故事真实的故事 去年8月份，天气炎热，抢救室送来位20岁左右小姑娘，深昏迷，双侧瞳孔散大，肩、背、腿多处皮肤烫伤，水泡，经检查：脑水肿、ARDS，心、肝、肾等多脏器功能衰竭，严重代酸，DIC，浑身酒气，询问老乡是在出租房内发现，滚落卧于水泥地板上。 什么情况导致如此严重的后果？什么情况导致如此严重的后果？中中 暑（暑（heat illness illness）萧山区第一人民医院萧山区第一人民医院 高峰高峰火炉上的中国2013080820130808高温中暑报告高温中暑报告- -浙江浙江CDCCDC6 6月月1 1日日-8-8月月7 7日，浙江省各级日，浙江省各级各类医疗机构共报告高温中暑

2、各类医疗机构共报告高温中暑病例病例2082例，死亡15人重症中暑288例，热射病112例重症中暑比去年同期上升重症中暑比去年同期上升247%247%死亡人数是去年同期的近死亡人数是去年同期的近3 3倍倍各类病例均比各类病例均比20122012年大幅增多年大幅增多2013080920130809高温中暑报告高温中暑报告- -武汉武汉从今年月日至月日，累计报告中暑病例例（去年同期从今年月日至月日，累计报告中暑病例例（去年同期为例），其中重症为例为例），其中重症为例( (是去年同期两倍多是去年同期两倍多) )中暑患者中，以岁以上人群居多，占例中暑患者中，以岁以上人群居多，占例例重度中暑患者中，多数为

3、露天作业工人，其次为空巢独居老人例重度中暑患者中，多数为露天作业工人，其次为空巢独居老人中暑死亡例，其中例因中暑死亡例，其中例因“热射病热射病”死亡，其余例是因死亡，其余例是因“重症中重症中暑暑”死亡的高龄老人死亡的高龄老人 重庆：截止重庆：截止8 8月月6 6日全市累计报告中暑病例日全市累计报告中暑病例145145例，死亡例，死亡3 3例例 上海：数据未公开上海：数据未公开 南京：未监测南京：未监测 行政不作为行政不作为目标要求目标要求 掌握：中暑的临床表现、诊断治疗原则掌握：中暑的临床表现、诊断治疗原则 了解：中暑的发病机制了解：中暑的发病机制中暑的定义：中暑的定义：中暑是在暑热天气、湿度

4、大和无风的环境条中暑是在暑热天气、湿度大和无风的环境条件下，表现以件下，表现以体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍、汗腺汗腺功能衰竭功能衰竭和和水电解质丧失过多水电解质丧失过多为特征的疾病。为特征的疾病。 静息状态下静息状态下, 腋温腋温 3637.4 直肠温度（中心温度）直肠温度（中心温度）36.937.9。 在酷热的气候中在酷热的气候中,体温可体温可0.30.6。（二）产热过程（二）产热过程占体重的百分比（占体重的百分比（% %）产热量产热量% %安静状态安静状态劳动或运动劳动或运动脑脑2.52.516161 1内脏内脏3434568 8肌肉皮肤肌肉皮肤5656181890其他其他7.

5、57.510101 1安静状态：内脏安静状态：内脏 劳动或运动：肌肉劳动或运动：肌肉产热的调节反应产热的调节反应 提高基础代谢率：提高基础代谢率：TSHTSH分泌增加分泌增加 寒战：骨骼肌不随意的节律性收缩寒战：骨骼肌不随意的节律性收缩剧烈运动剧烈运动, 600-900 kcal/h, 600-900 kcal/hm m2 2气温气温2828静息状态下，静息状态下，50-60 kcal/h50-60 kcal/hm m2 2剧烈运动剧烈运动, 600-900 kcal/h, 600-900 kcal/hm m2 2 气温气温2828静息状态下，静息状态下，50-60 kcal/h50-60 k

6、cal/hm m2 2剧烈运动剧烈运动, 600-900 kcal/h, 600-900 kcal/hm m2 2 气温气温2828静息状态下，静息状态下，50-60 kcal/h50-60 kcal/hm m2 2（三）散热过程（三）散热过程散热方式热量（Kcal)构成比（%）辐射、传导、对流辐射、传导、对流2100210070皮肤水分蒸发皮肤水分蒸发43543514.514.5呼吸道水分蒸发呼吸道水分蒸发2402408.08.0呼气呼气1051053.53.5加温吸入气加温吸入气75752.52.5尿粪尿粪45451.51.5辐射散热：辐射散热：体热以热射线的形式传给外界较冷物体体热以热射

7、线的形式传给外界较冷物体 60%60%对流：对流：通过气体或液体来交换热量，受风速、衣服影响通过气体或液体来交换热量，受风速、衣服影响 12%12%传导：传导：机体热量直接传给同他接触的较冷物体，受导热度影响机体热量直接传给同他接触的较冷物体，受导热度影响 3%3%蒸发蒸发 高温环境下唯一的散热途径高温环境下唯一的散热途径 受湿度影响，受湿度影响，90%90%蒸发完全停止蒸发完全停止 不感蒸发：体液的水分直接透出皮肤和黏膜表面，在未聚成明显水滴前就蒸发掉。不感蒸发：体液的水分直接透出皮肤和黏膜表面，在未聚成明显水滴前就蒸发掉。 可感蒸发：发汗可感蒸发：发汗 1000ml1000ml水分蒸发可带

8、走水分蒸发可带走580 Kcal580 Kcal的热量的热量 致热源致热源 体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍 热感受器感觉体温过低热感受器感觉体温过低 寒颤寒颤 外周血管收缩外周血管收缩 产热产热 散热散热 发热发热 对高温环境适应不充分是致病的主要原因对高温环境适应不充分是致病的主要原因 促进中暑的原因有：促进中暑的原因有： 环境温度过高；环境温度过高； 人体产热增加；人体产热增加； 散热障碍；散热障碍； 汗腺功能障碍汗腺功能障碍。三、中暑的发病机理、三、中暑的发病机理、 分类及临床表现分类及临床表现 中暑损伤主要是由于体温过高中暑损伤主要是由于体温过高(42)对细对细胞直接损伤作用

9、，引起酶变性、线粒体功能胞直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。断，导致多器官功能障碍或衰竭。 1 中枢神经系统：大脑和脊髓细胞的快速死中枢神经系统：大脑和脊髓细胞的快速死亡，继发脑局灶性出血，水肿、颅内压增高亡，继发脑局灶性出血，水肿、颅内压增高和昏迷。小脑对高热反应极为敏感，常发生和昏迷。小脑对高热反应极为敏感，常发生构音障碍、共济失调和辩距不良。构音障碍、共济失调和辩距不良。 2 心血管系统：热射病患者常表现为高心血管系统：热射病患者常表现为高动力循环状态，外周血管阻力降低，心动力循环

10、状态，外周血管阻力降低，心动过速及心排量、动过速及心排量、CVP升高。持续高温升高。持续高温引起心肌缺血、坏死、促发心律失常，引起心肌缺血、坏死、促发心律失常，心功能障碍或心力衰竭，继而引起心排心功能障碍或心力衰竭，继而引起心排量下降和皮肤血流减少，进一步影响散量下降和皮肤血流减少，进一步影响散热，形成恶性循环。热，形成恶性循环。 3 呼吸系统：呼吸频率和通气量增加，呼吸系统：呼吸频率和通气量增加，持续不缓解引起呼碱。热射病时肺血管持续不缓解引起呼碱。热射病时肺血管内皮损伤发生内皮损伤发生ARDS 4 水和电解质代谢：大量出汗导致水和钠丢水和电解质代谢：大量出汗导致水和钠丢失，引起脱水和电解质

11、平衡失常。失，引起脱水和电解质平衡失常。 5 肾脏：严重脱水、心血管功能障碍和横纹肾脏：严重脱水、心血管功能障碍和横纹肌溶解导致肌溶解导致ARF。 6 消化系统：直接热损伤和胃肠道灌流减少消化系统：直接热损伤和胃肠道灌流减少引起缺血性溃疡、消化道出血。热射病引起缺血性溃疡、消化道出血。热射病23天后可有不同程度的肝坏死和胆汁淤积。天后可有不同程度的肝坏死和胆汁淤积。 7 血液系统：血液系统：DIC 8 肌肉：横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高肌肉：横纹肌溶解和血清肌酸激酶升高 热痉挛热痉挛 热衰竭热衰竭 热射病热射病 在高温环境下剧烈运动，大量出汗和饮用低在高温环境下剧烈运动，大量出汗和饮用低张液体

12、后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛，肢体活动受限，主要累及痛性痉挛，肢体活动受限，主要累及骨骼肌骨骼肌，有时腹痛和急腹症表现相似，持续约数分种有时腹痛和急腹症表现相似，持续约数分种后缓解，后缓解，无明显体温升高，无神志障碍无明显体温升高，无神志障碍，可，可能与严重体钠丢失和过度通气有关。可为热能与严重体钠丢失和过度通气有关。可为热射病的早期表现。射病的早期表现。 严重热应激时，由于体液和体钠丢失过严重热应激时，由于体液和体钠丢失过多引起多引起循环容量不足循环容量不足所致；表现为多汗、所致；表现为多汗、疲劳、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐疲劳、无力、头晕

13、、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，可有明显的和肌痉挛，可有明显的脱水征脱水征：心动过：心动过速、直立性低血压和晕厥，中心体温速、直立性低血压和晕厥，中心体温（CBT）升高不超过）升高不超过40，无神志障碍无神志障碍。多见于老年人、儿童和慢性病患者。多见于老年人、儿童和慢性病患者。是一种致命性急症，主要表现为是一种致命性急症，主要表现为高热高热和和神志障碍神志障碍。临床分。临床分劳力性劳力性和和非劳力非劳力性性热射病，前者主要是在高温环境下热射病，前者主要是在高温环境下内源性产热过多，后者主要是在高温内源性产热过多，后者主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减环境下体温调节功能障碍引起散热减少。少

14、。抢救抢救 劳力性热射病劳力性热射病: 多见于平素健康的年轻人，在从事重体多见于平素健康的年轻人，在从事重体力劳动或剧烈运动后数小时后发生，力劳动或剧烈运动后数小时后发生，50%患者有大量出汗，心率可达患者有大量出汗，心率可达160-180bpm，脉压增大，可发生横纹肌溶，脉压增大，可发生横纹肌溶解、解、ARF、肝衰竭、肝衰竭、DIC、MOF，病死，病死率高。率高。 非劳力性热射病非劳力性热射病 多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民，其他高危人群包括精神分裂症、帕金居民，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。表现皮森病、酒精

15、中毒及偏瘫或截瘫患者。表现皮肤干热、发红、无汗；直肠温度常在肤干热、发红、无汗；直肠温度常在41以以上，甚至可高达上，甚至可高达46.5。病初表现为行为异常病初表现为行为异常或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对或癫痫发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常在发失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常在发病后病后24小时内死亡小时内死亡。临床特征临床特征 劳累型热射病劳累型热射病 非劳累性热射病非劳累性热射病发病年龄发病年龄 年轻年轻 年老年老是否流行发生是否流行发生 个别发生个别发生 流行发生流行

16、发生体温过高体温过高 较高较高 极高极高有无中暑易患疾病有无中暑易患疾病 少见少见 常有常有流行气候流行气候 不一定不一定 持续热浪持续热浪出汗情况出汗情况 可以有汗可以有汗 常无汗常无汗酸碱失衡酸碱失衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒横纹肌溶解横纹肌溶解 多见多见 少见少见弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 显著显著 轻度轻度急性肾衰急性肾衰 常见常见 少见少见高尿酸血症高尿酸血症 显著显著 轻度轻度酶升高水平酶升高水平 显著升高显著升高 轻度增高轻度增高 血尿常规一般无明显异常，部分病血尿常规一般无明显异常，部分病 人有血液浓缩、白细胞人有血液浓缩、白细胞、蛋白尿蛋白尿、

17、管型尿等。管型尿等。 血气分析有呼碱血气分析有呼碱,随后出现代酸、随后出现代酸、血血钾钾 正常或偏低正常或偏低,常有低常有低p+和低和低Ca+。 ECG:心动过速、心律不齐、心动过速、心律不齐、T 波波 低平或倒置及低平或倒置及ST段下移。发生弥段下移。发生弥 漫性心肌坏死时漫性心肌坏死时,可呈见心梗图型。可呈见心梗图型。 心肌酶心肌酶 血小板血小板、出、凝血时间和凝血、出、凝血时间和凝血 酶原时间延长，纤维蛋白原酶原时间延长，纤维蛋白原， DIC。广泛出血。广泛出血。 肝损害：发病肝损害：发病2436h左右开始出现，左右开始出现， 黄疸和肝细胞酶谱异常。黄疸和肝细胞酶谱异常。 急性肾衰：劳力

18、性中暑的常见并急性肾衰：劳力性中暑的常见并 发症。发症。 炎热夏季，遇有高热伴昏炎热夏季，遇有高热伴昏迷者首先考虑中暑。迷者首先考虑中暑。 热射病：和脑炎、脑膜炎、伤寒、斑疹伤寒、热射病：和脑炎、脑膜炎、伤寒、斑疹伤寒、 脑恶性疟疾、甲状腺危象、急性脑管脑恶性疟疾、甲状腺危象、急性脑管 病病 ，抗胆碱能药中毒等鉴别。，抗胆碱能药中毒等鉴别。 热衰竭：应与消化道出血、宫外孕、低血糖。热衰竭：应与消化道出血、宫外孕、低血糖。 热痉挛伴腹痛：应与各种急腹症鉴别。热痉挛伴腹痛：应与各种急腹症鉴别。中暑的危重指标中暑的危重指标 1.持续高热达持续高热达41-42经治疗后体温不退经治疗后体温不退 2.昏迷

19、超过昏迷超过68小时或出现小时或出现DIC 3.重度脱水出现休克重度脱水出现休克 4.并发脑水肿、肺水肿、肝肾功能不全、横并发脑水肿、肺水肿、肝肾功能不全、横纹肌溶解症纹肌溶解症 5.心律失常或心功能不全心律失常或心功能不全七、治疗七、治疗急救原则急救原则立即脱离高热环境，就地抢救立即脱离高热环境，就地抢救迅速降温，控制抽搐迅速降温，控制抽搐纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡积极抗休克和防治并发症积极抗休克和防治并发症 降温方法：降温方法： 体外降温体外降温 体内降温体内降温 药物降温药物降温重症中暑患者重症中暑患者 （尤其热射病死亡率达（尤其热射病死亡率达20%70%） 应应及

20、时快速降温及时快速降温体外降温体外降温 将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服，将患者转移到通风良好的低温环境，脱去衣服， 皮肤肌肉按摩促进散热皮肤肌肉按摩促进散热 置冰袋于头部及全身大血管暴露部位置冰袋于头部及全身大血管暴露部位 （虚脱者）（虚脱者） 1515 冷水加酒精擦抹四肢、风扇、空调冷水加酒精擦抹四肢、风扇、空调 （无虚脱者）（无虚脱者）1.71.7 1414 冷水或冰水浸浴身体（除头外）冷水或冰水浸浴身体（除头外） 此法能在此法能在2020分钟内将体温从分钟内将体温从43.343.3降至降至40以下以下 降温毯可使用降温毯可使用 体温降至体温降至39时，停止降温时，停止降温体内中

21、心降温体内中心降温 4 4 1010 10%10%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1000ml1000ml进行胃或直进行胃或直肠灌洗肠灌洗 4 4 1010 5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1000ml1000ml经股静脉向心经股静脉向心性输注性输注 生理盐水腹腔灌洗或血液透析生理盐水腹腔灌洗或血液透析药物降温药物降温 氯丙嗪氯丙嗪2550mg药物溶于生理盐水药物溶于生理盐水500ml静脉输注静脉输注 应监测血压应监测血压 保持呼吸道通畅，给氧，昏迷者气管插保持呼吸道通畅，给氧，昏迷者气管插管，脑水肿者甘露醇，抽搐者地西泮。管，脑水肿者甘露醇，抽搐者地西泮。 液体复苏：低血压者生理盐水或乳酸林液体复苏：低血压

22、者生理盐水或乳酸林格液，最初格液，最初4小时平均补充小时平均补充1200ml，纠正，纠正水、电紊乱和酸中毒。水、电紊乱和酸中毒。 多脏器衰竭：多脏器衰竭： 横纹肌溶解尿量至少保持横纹肌溶解尿量至少保持2ml/(kg.h)； 心衰合并肾衰伴高血钾慎用洋地黄；心衰合并肾衰伴高血钾慎用洋地黄； 急性肾衰：血透或腹透。急性肾衰：血透或腹透。 预防应激性溃疡上消化道出血：质子泵抑制剂预防应激性溃疡上消化道出血：质子泵抑制剂 DIC：新鲜冰冻血浆和血小板：新鲜冰冻血浆和血小板体温体温 目标目标3738尿量尿量 30ml/h 血气分析血气分析凝血功能凝血功能年龄：年龄：50岁以上患者岁以上患者80%降温速度：降温速度：30分钟内将中心温度降至分钟内将中心温度降至40以下，以下，通常不死亡通常不死亡脏器衰竭数目脏器衰竭数