年 学校卫生基本情况调查 (一)

1、 年 学校卫生基本情况调查 （一）校 名地 址保 健 设 施教 室 与 周 围 环 境运 动 场 地 及 器 械卫生保健室（有、无），初疗救护设备（有，无）卫生保健室制度（有、无），按计划开展学生常见病防治（有、无），协助开展免疫接种工作（有、无）教室南北朝向 间，两排教室间距 m教室与音乐室间距 m教室与运动场地间距 m运动场地总面积 m2直跑道长 m，共有 道环跑道 m，排球场有 只篮球场 只，体育馆（有、无）游泳场所（有、无），卫生许可证（有、无）从业人员 人，健康证 人 学校型式教工人数学生人数及建档情况年级数 班级数 学生总人数 其中男生 人，女生 人，住宿生 人人均住宿面积 m2，

2、住宿盥洗水槽人均 m2建立学生健康档案 人，学生健康检查 人校医及表见教师情况姓名 性别 年龄 职称 从事校医或 保健工作 年 月兼职（课） 内容 兼课 节数 本学校卫生 培训 培训时间 单位 注：每学年填写一次 年 学校卫生基本情况调查 （二）学 校 食 堂 卫 生 及 食 品 部炊事员 人，有健康合格证 人学生就餐 人，食堂卫生制度（有、无）食堂建筑面积 m，食具消毒（有、无）防蝇防尘设施（有、无）防潮防鼠设施（有、无）学校食品卫生许可证（有、无）学生课间加餐（有、无）营养午餐（有、无）洗 裕 设 备口 腔 卫 生 及使用保健牙刷 人，防龋牙膏 人洗裕设施（有、无），浴室热水暖气设施（有、

3、无）更衣室（有、无），清洁消毒制度（有、无）从业人员 人，有健康合格证 人图 书 室图书馆或室（有、无），每周开放时间（每天。隔天）湿式清扫（有、无）饮 用 水饮水类型（自来水、井水、地表水）用水时间（定时、不定时）总洗手槽 只，其中学生宿舍水槽 只开水供应情况（定时、不定时）供水人员健康体检（有、无）厕 所厕所 只，室外厕所距离教室最近距离 m男蹲（坐）位 只，女蹲（坐）位 只小便槽 只，小便槽总长度 m有洗手设备（有、无），有冲洗水（有、无）注：每学年填写一次卫 生 管 理 组 织 措 施 （三）学校法定人姓 名分管卫生工作领 导 姓 名医务人员及保健教师姓名卫生保健领导小 组 名 单班机

4、卫生员人 数有无卫生包干，检查评比红旗循环赛等制度（小扫、大扫评比时间规定注：每学年填写一次卫 生 宣 传 教 育 统 计 表 （四）统计时间上卫生课培养和训练卫生骨干卫生讲座广播黑板报电化教育其他宣传教育受教育总人数节听课人次期人次期人次次人次期人次次人次次人次合计卫 生 课 授 课 考 核 情 况学生数受教育人数授课节数授课时间效果考核评价备注1次/周1次/2周其它2040其它学生数考核指标（平均成绩） 年 学校学生健康检查情况汇总 （五）年级总人数受检人数无缺点人数疾 病 及 缺 点 人 数视力不良听力异常沙眼鼻病龋齿扁桃体辨色心脏疾患结核肝炎肝肿大脾肿大脊柱弯曲扁平足高血压其他色盲色弱合计百分率 年 学校学生视力统计表 （六）年级总人数受检人数正常视力人数视力不良人数上次视力正常上次视力不良人数4.94.8至4.64.5以下小计其他眼病本次受检人数新发病本次受检人数恢复正常人数人数人数注：1. 单眼视力减退就算视力减退人数，双眼视力减退，以差的一眼计算。2. 新发病是指上次视力正常，这次检查新发生视力减退的人。3恢复正常是指上次检查视力减退，这次检查视力恢复到5.0以上的人。视力不良视力不良人数×100 新发