抗栓药物在冠心病患者中的合理应用

1、抗栓药物在冠心病患者中的合理应用首都医科大学附属北京同仁医院 作者：史旭波血栓是由纤维蛋白和血细胞组成的，可发生于心血管系统的多个部位，包括静脉、动脉、心脏和微循环。血流动力学因素明显影响血栓中细胞和纤维蛋白的相对含量，因此动脉血栓和静脉血栓的组成并不相同。动脉血栓是在高速血流的条件下形成的，其成分主要为细纤维蛋白丝缠绕的血小板凝块,颜色灰白、质地较硬，称为白色血栓。而静脉血栓形成于血流郁滞区，主要由红细胞和大量散在的纤维蛋白组成，另外还有数量较少的血小板，称为红色血栓。中等血流速度区的血栓由红细胞、血小板以及纤维蛋白混合组成，称为混合血栓。而纤维素性血栓多见于微循环血管内，主要由纤维素构成。

2、 血小板活化与凝血系统激活在冠状动脉血栓形成过程中具有重要作用，这两个基本机制在体内紧密联系，因为凝血系统激活后产生的凝血酶，是一个强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将促进凝血过程。抗栓治疗应针对凝血酶和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。临床上最常使用的抗血小板药物包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂（噻氯匹定、氯吡格雷）和血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（阿昔单抗等）；使用最多的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、水蛭素及其衍生物、口服抗凝药物华法林等。抗凝剂和血小板功能抑制药能够有效地预防和治疗冠状动脉血栓形成，而且临床试验的结果也表明这两类药物都显著的疗效。 第一节 冠心病患

3、者的抗血小板治疗 一、血小板的粘附、激活、聚集 血小板在维持血管完整性方面起着关键性的作用。血管受损后，血小板通过vWF立即粘附于所暴露的内皮下成份。血小板-血管内皮的相互作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后通过释放颗粒成份，趋化更多的血小板，最终形成一层血小板膜黏附于受损的血管表面，随后血小板之间相互联结，发生血小板的聚集。聚集的血小板逐渐增多直至出血停止。血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白结构发生改变，以提供最有效的膜表面供凝血因子进行凝血反应。血小板聚集是由血小板膜GPIIb/IIIa受体介导的，通过纤维蛋白原将血小板联接在一起而形成血栓的骨架。GPIIb/IIIa受

4、体除了其在血小板聚集方面的主要作用外，它亦参与血小板的粘附。形成富含血小板的白栓子是血管损伤后最初的止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板骨架间形成一种细网，其间网罗有白细胞和大量的红细胞，最后形成不渗透的牢固的栓子。 二、抗血扳药物的作用特点 1阿司匹林 大量临床试验已证实了阿司匹林在心血管疾病治疗中无可争议的地位。阿司匹林通过使环氧化酶失活，而抑制血小板激活剂血栓素A2的合成。体内共有两种环氧化酶，环氧化酶-1和环氧化酶-2。血小板中只有环氧化酶-1，由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧化酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其作用可持续至血小板的整个寿命周期。环氧化酶-2存在于内皮等有核细胞中，介

5、导前列环素的合成，阿司匹林对此酶也有抑制作用，但内皮细胞具有重新合成该酶的能力，因此常规剂量下的阿司匹林对具有抗栓作用的前列环素的表达影响较小。血栓素A2只是90多种血小板激活剂中的一种，因此一般认为阿司匹林是一种相对弱的血小板拮抗剂。 阿司匹林口服后迅速被胃及小肠吸收，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰。肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。血浆半衰期大约15-20分钟。尽管阿司匹林迅速从血液循环中消失，但一旦作用于血小板，其对环氧化酶的抑制是持久的，除非有新的血小板合成。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。 临床上有一部分患者

6、应用标准剂量的阿司匹林却无明显疗效，仍有血栓事件发生。这样就提出一个问题，是否这些病人存在阿司匹林抵抗。准确定义阿司匹林抵抗是一个难题，没有100%有效的药物，人们并未期盼阿司匹林可以防止所有的血栓事件，但是应该明确哪一部分病人应用阿司匹林时疗效较差，这些病人可能存在阿司匹林抵抗。对于服用阿司匹林而再次发生血栓事件的情况有几种解释。即使阿司匹林有效地抑制了血栓素A2介导的血小板聚集，阿司匹林已经起到了“治疗效果”，但是体内还有其他因子可以激活血小板，这些因子如果有足够量，就可以超过阿司匹林的抑制作用，导致血小板的激活；此外，因为病人体内血小板激活程度的差异，有时需要超过常规剂量的阿司匹林才能达

7、到治疗效果；最后，由于某些原因，一些患者可能存在一过性或持久性的阿司匹林抵抗现象。出现阿司匹林抵抗现象的确切机理目前尚不十分清楚，报道的发生率为8-26%。 适当的阿司匹林治疗剂量一直是人们争论的问题。极小剂量的阿司匹林，20-40毫克/天，就能抑制78%以上血栓素A2的生成。许多临床试验对不同的阿司匹林剂量，从30毫克/天到3900毫克/天进行了比较，除一个试验证明每天3900毫克大剂量的治疗效果优于每天975毫克，其它试验均未能证明血栓发生率在大剂量和小剂量之间有差异。5个小剂量阿司匹林随机试验表明，75-160毫克/天的效果类似于160-325毫克/天的效果。剂量小于325毫克/天的副作

8、用较少，尤其是胃肠道出血少。因此，目前推荐的阿司匹林用量为小剂量(75-325毫克/天)，首次用量可为325毫克。 2ADP受体拮抗剂 噻吩吡啶类药，包括噻氯匹啶和氯吡格雷。它们具有相似的结构和功能,作用机制并不是完全清楚，主要通过拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活。它们并不影响环氧化酶活性，但能够减弱其它激活剂通过血小板释放ADP途径引起的聚集反应。噻氯匹啶和氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7到10天。 噻氯匹啶是通过其代谢产物起作用的，通常服药后需48到7

9、2小时才起效,主要副作用包括恶心、皮疹以及腹泻，其发生率可达20%。最严重的副反应是白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。白细胞减少的发生率约2%，停药后常可自行恢复。血栓性血小板减少性紫癜的发生率很低，大约为0.03%，但其死亡率却高达25-50%。因此主张在治疗的头3个月内每两周查一次白细胞及血小板。 氯吡格雷的作用类似于噻氯匹啶，但副反应轻而少，尤其无骨髓毒性作用是氯吡格雷的主要优越性。跟噻氯匹啶一样，氯吡格雷也是通过其代谢产物起作用，但起效快，抑制血小板的作用可在6小时内达到高峰，建议首次剂量为300-450毫克，维持剂量为75毫克/天，而噻氯匹啶的推荐剂量为250毫克/每天两

10、次。氯吡格雷的耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用，尽管已有血栓性血小板减少性紫癜的个案报道，但多数可治愈。需要注意的是，应避免与其它可引起血栓性血小板减少性紫癜的药物合用。 3潘生丁 潘生丁是磷酸二酯酶的抑制剂，通过使cAMP降解减少而增加血小板内cAMP的浓度，抑制血小板的聚集。它还可以增强内源性PGI2和腺苷的活性，和阿司匹林合用具有协同作用。潘生丁的吸收率变化很大，主要通过胆汁排泄，半衰期大约10小时左右，其抑制血小板聚集的作用不稳定。 4血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 血小板黏附、激活、聚集和释放，导致血小板血栓形成，在生理性止血和病理性血栓的形成过程中都占有重要的地位。一旦血

11、小板被激活，血小板表面的GPIIb/IIIa受体形态发生变化，呈活化状态，能够和纤维蛋白原及Von Willebrand因子等结合，使相邻的血小板之间形成联结，从而引发血小板的聚集。不论引起血小板聚集的的激活剂是什么，最终都必须通过GPIIb/IIIa受体才能使相邻的血小板经配体连接起来。GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同通路，阻断GPIIb/IIIa受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。 血小板膜GPIIb/IIIa受体拮抗剂是近几年所开发的抗血小板药物中研究最为广泛的药物。大量临床试验已证实了其作为血小板抑制剂的有效性和安全性。 阿昔单抗是临床上首先使用的GPIIb/IIIa

12、受体拮抗剂，是重组鼠-人嵌合单克隆抗体片段，呈量效依赖地封闭GPIIb/IIIa受体。体外实验发现，如果使用阿昔单抗阻断80%的受体位点，几乎完全消除血小板的聚集反应，而出血时间仅轻度延长，但如阻断受体位点的90%，则出血时间克延长至15-30分钟。动物实验证明，阿昔单抗抑制血小板聚集作用明显，但不影响损伤内皮表面血小板单层的形成。阿昔单抗与GPIIb/IIIa受体的作用部位与配体精氨酸-甘酸-天冬氨酸(RGD)序列不同，可能是通过位阻现象而起抑制作用。 由于考虑到阿昔单抗的潜在免疫原性，药物作用的不可逆性以及单克隆抗体的造价，于是发明了小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂，如埃替巴肽和替罗非

13、班。这些小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂均含有RGD序列(或它的变异体)，可占据GPIIb/IIIa受体与配体的结合部位。与阿昔单抗不同，这些小分子药物只特异地作用于GPIIb/IIIa受体，而不与其它整联蛋白诸如V3（外连素）结合。由于分子量小，这些药物不大可能象阿昔单抗一样诱导机体产生免疫反应。虽然它们对GPIIb/IIIa有高亲和力，但不象阿昔单抗那样强，一旦停止用药，其抑制血小板聚集的作用就很快消失(4小时内)。为达到完全地抑制血小板聚集的作用，用化学计算法得出每个GPIIb/IIIa受体需要100个分子以上的埃替巴肽和替罗非班药物，而阿昔单抗每个受体只需1.5分子。 由于静脉GP

14、IIb/IIIa受体拮抗剂在经皮冠脉介入治疗及急性冠状动脉综合征中取得明显的疗效，于是发明了口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂。共有两类口服制剂，一种是药物前体，经代谢成为有药理活性的药物，另一种本身就是具有药理活性的药物。同静脉制剂一样，口服药物在标准的20molADP刺激后需持久稳定地抑制80%以上血小板聚集方可达到治疗效果。由于它们的药理学特征，该类药物药效达到高峰的时间及药物的血清水平均不稳定，对血小板的抑制作用亦不稳定。几个期临床试验尝试应用相对大剂量的口服药物以取得最大程度的血小板抑制，但出血率明显升高。相反，剂量过低则导致血小板抑制不充分，而使病人处于危险

15、之中，近来研究还显示剂量过低反而有促血小板聚集的作用。近来人们关注的每天一次的长效口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂其血清水平变化较小，这是否意味着该类药的有效性、安全性及耐受性都优于短效制剂则有待临床试验的验证。 5苯磺唑酮 苯磺唑酮的结构类似于保泰松，是环氧化酶的竞争性拮抗剂，但这并不是它对血小板的主要作用，体外研究发现它的抗血栓作用与其对花生四烯酸代谢的影响无关。该药具有其它作用，包括防止内皮受化学损伤以及抑制动静脉插管的血栓形成、在心瓣膜修补术病人延长血小板的寿命等。由于它的抗血小板作用不甚明确，不再推荐其作为血小板拮抗剂应用于冠心病患者。 6西洛他唑 西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶抑

16、制剂。它具有抑制血小板聚集和扩张血管的作用。在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。它是一种可逆性血小板抑制剂，停药后48小时内血小板聚集恢复到用药前水平。它在肝脏中代谢，其代谢产物经肾脏排泄。该药耐受性较好，副作用少，危险性低。在美国已被批准用于治疗间歇性跛行，最近的一些临床试验对其防止冠脉介入治疗后再狭窄的作用进行了评估。 7Ridogrel Ridogrel即能抑制血栓素A2合成酶，又是前列腺素内过氧化物受体拮抗剂。它的主要作用是抑制血栓素A2的合成。通过阻断血小板前列腺内过氧化物受体，抑制内过氧化物中间产物的促血小板聚集活性。内过氧化物然后通过前列腺环素途径加强Ridogrel的抗血小板聚集

17、作用。目前Ridogrel主要用于做为溶栓的辅助用药。 8前列腺环素和类似物 前列腺环素，花生四烯酸代谢途径的产物，是一种有效的血小板聚集抑制剂，而且具有扩血管功能。至少在实验模型中已发现前列腺环素及其合成类似物能够保护缺血性心肌。该作用部分是通过维护线粒体功能，抑制氧自由基和中性粒细胞的功能实现的。 9Omega-脂肪酸 饮食用Omega-3脂肪酸替代Omega-6脂肪酸可抑制亚油酸合成花生四烯酸，Omega-3 脂肪酸能和花生四烯酸竞争性与环氧化酶(COX)结合，降低血栓烷A2和前列环素的合成，增加形成血栓烷A3和前列腺素I3(PGI3)。血栓烷A3促使使血小板聚集的作用很小，而PGI3具

18、有轻度的舒血管和抗凝作用。尽管在爱斯塞摩人中已观察到这些抗血小板作用，伴有出血时间及血小板功能的变化以及轻微的出血倾向，但需大剂量的Omega-3脂肪酸(高达10克/天)方可产生这些药理作用。 10非类固醇抗炎药物 非类固醇抗炎药物是可逆性环氧化酶抑制剂。与阿司匹林形成鲜明对照，它们的抗血小板作用时间短。根据每个药的半衰期，其抗血小板作用通常是6个小时或更短。这些药物引起弱的短暂性血小板功能降低，伴有轻度的出血时间延长，做为一类药，临床试验未对其抗血小板作用进行深入地评价。 三、抗血小板药物的临床应用 1心肌梗死急性期的治疗 11阿司匹林 阿司匹林的问世已有100余年，最初阿司匹林在临床中主要

19、用于疼痛或炎症的治疗。早在1891年就有阿司匹林导致出血倾向的报道，但直到1948年人们才意识到阿司匹林可能对冠状动脉血栓有预防作用。其后出现了一些阿司匹林可以预防冠状动脉血栓的非随机观察性报告，直到20世纪70-80年代才有随机、安慰剂对照、多中心临床试验证实阿司匹林在冠心病患者中的有效作用。著名的ISIS-2试验证实，在治疗急性心肌梗死时，与即不溶栓也不应用阿司匹林相比，单独使用阿司匹林或链激酶均可使死亡率降低20%，联合使用两者可以使急性心肌梗死的死亡率降低40%，充分证实了阿司匹林在急性心肌梗死中的重要作用。阿司匹林也减少非致命性再狭窄及中风发病率，与链激酶不同，它的治疗效果不依赖于疾

20、病发作到开始治疗的时间。阿司匹林价格便宜，易于获得，得到广泛的验证且效果明显。所以尽管有较新的治疗方法，阿司匹林仍为治疗心肌梗死的首选药物，除有禁忌症外，所有患心肌梗死患者均应服用。 12ADP受体拮抗剂 尽管在心肌梗死动物模型上已证明噻吩吡啶类药的疗效，但临床上应用该类药物治疗急性心肌梗死的经验却有限。在溶栓治疗中与rPA和阿昔单抗联合应用，噻氯匹啶能维持由阿昔单抗产生的血小板抑制作用。氯吡格雷已被证明在与组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)合用时，可有效地替代阿司匹林。 13Ridogrel Ridogrel最初用做溶栓治疗的辅助用药。早期试验表明联合应用Ridogrel和t-PA，可获得较好

21、的梗死相关动脉早期开通率。随后的随机试验比较了Ridogrel和阿司匹林分别与溶栓药tPA合用的临床效果，未能证明Ridogrel的优越性。大型的临床研究 RAPT试验证明阿司匹林组和Ridogrel组梗死血管开通率没有显著性差异。总之，目前的资料并不能令人信服地推荐在急性心肌梗死中使用Ridogrel。 14GPIIb/IIIa受体拮抗剂 虽然阿司匹林能改善急性心肌梗死患者的预后，并且也增加溶栓治疗的有效性，但它是一个相对较弱的血小板抑制剂，只作用于血小板激活几个环节中的一个。最近的一些临床试验对急性心肌梗死溶栓联合应用新的抗血小板药物GPIIb/IIIa受体拮抗剂的效果进行了评价。 TIM

22、I 14试验共入选了888例症状发作12小时内的STEMI患者，主要观察t-PA溶栓联合应用阿昔单抗的疗效，结果90分钟时接受阿昔单抗+减量t-PA治疗的患者达TIMI 3级血流者为72%，只接受t-PA治疗的患者只有45%达到TIMI 3级血流。TIMI14试验结果显示，在溶栓治疗中加入阿昔单抗将增加治疗后冠状动脉开通的人数。但是由于试验规模较小，因而不能确定联合治疗的确切疗效。 GUSTOV是一个大型临床试验，比较了联用减量溶栓药物+GPIIb/IIIa受体拮抗剂与标准剂量溶栓药物的疗效，观察前者能否明显减少死亡率。20个国家的820家医院参与试验，共有16588例急性心肌梗死患者入选。患

23、者随机以标准剂量Reteplase（rPA）治疗，或以半量rPA+标准剂量阿昔单抗治疗。主要终点为入选30天时所有原因的死亡，单用rPA组为5.9%，联合用药组为5.6%，两组之间没有显著性差异。联合用药组死亡和非致命性再梗死次级终点的发生率明显减少。脑卒中或颅内出血发生率,单用rPA组和联合用药组间没有差别。 在SPEED研究中，联合应用低剂量rPA+阿昔单抗较单用全量rPA显著增加患者早期冠状动脉开通率。虽然GUSTO V研究结果显示此种冠状动脉造影开通率增加并不能显著降低急性心肌梗死患者的死亡率，但研究者指出GUSTOV研究中应用rPA+阿昔单抗治疗STEMI的总死亡率（5.9%）显著低

24、于以前GUSTOIII报道的单用rPA治疗的总死亡率（7.5%），且较其他大型临床研究中STEMI患者的死亡率低。这种差异是否由于此项研究中急性心肌梗死患者危险性低或者有其他药物影响尚不清楚。最后，研究者指出,其他剂量治疗方案或其他联合应用溶栓的辅助治疗可能会导致临床结果不同于这一试验所观察到的结果。 糖蛋白b/a受体拮抗剂在治疗ST段抬高急性心肌梗死病人中的地位尚不明确。正在进行的INTEGRITI研究计划入选360例病人，主要观察应用安普利泰+TNK-tPA的疗效。本试验第一阶段比较逐渐增加TNK-tPA剂量的安全性和有效性。在第二阶段，将会比较最佳TNK-tPA+安普利泰治疗方案与单用T

25、NK-tPA标准治疗方案的疗效。正在进行的FASTER试验计划入选800例STEMI病人，主要比较联合应用TNK-tPA+替罗非班与单用TNK-tPA临床疗效的差异。这些试验将为我们提供更多的有关溶栓治疗联合抗血小板治疗疗效的资料。 急性心肌梗死的介入治疗有很好的临床效果，有许多研究探讨了血管内支架植入和辅助应用糖蛋白b/a受体拮抗剂的价值。尽管并非所有病人都需要应用糖蛋白b/a受体拮抗剂，但在下列情况则强烈建议应用阿昔单抗：不能植入支架的患者；在高危情况下，诸如巨大血栓、冠脉血流缓慢或没有再灌注以及使用多个长短不一的支架的患者。在急性心肌梗死时，联合应用溶栓，糖蛋白b/IIIa受体抑制以及经

26、皮冠脉介入联合治疗越来越被重视，在SPEED临床试验中已发现这是一种非常有效的治疗手段，其累积灌注率超过90%。当溶栓治疗无效而实施紧急血管成形术时(挽救性PTCA)也可应用此联合治疗方案，GUSTO-III临床试验的回顾性亚组分析证明在服用阿昔单抗并接受挽救性PTCA的病人中，其临床结果明显改观。 2不稳定性心绞痛 21阿司匹林 阿司匹林在不稳定性心绞痛治疗中的地位与在急性心肌梗死中相似。80年代早期完成的两个大型临床试验令人信服地证明，应用阿司匹林可降低心脏性死亡及非致命心肌梗死的发生率。抗血小板试验者合作报告证实了抗血小板药物在不稳定性心绞痛患者中的治疗作用，在大约4000名病人，抗血小

27、板治疗使血管意外发生率降低了36%。 22ADP受体拮抗剂 氯吡格雷和噻氯匹啶为噻吩吡啶类制剂，抑制二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板激活。由于阿司匹林作用于另外一条由血栓素A2介导的路径抑制血小板活性，因此联合应用阿司匹林和噻吩吡啶类药物可望获得协同抗栓效应。2000年的ACC/AHA指南建议，氯吡格雷或噻氯匹啶仅用于阿司匹林不能耐受的患者。最新的AHA/ACC指南推荐氯吡格雷应用于所有不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，无论是接受早期保守策略还是早期介入策略，都应尽早应用并至少持续1个月，在无较高出血风险的患者可应用至9个月。上述变化主要是基于CURE及亚研究PCI-CURE试验。CUR

28、E试验入选了12562例患者，随机分为阿司匹林加氯吡格雷组及阿司匹林组。结果显示和单用阿司匹林相比，无论单用氯吡格雷或氯吡格雷合用阿司匹林，主要终点事件（心血管死亡、非致命性心肌梗死和中风）及二级终点事件（包含主要终点事件及难治性缺血）都明显降低，而威胁生命的大出血各组之间没有显著性差异。CURE试验证明氯吡格雷能显著减少主要心血管事件的发生率，但最佳的持续应用时间尚无定论（9个月，或更长？）。 23静脉糖蛋白b/a受体拮抗剂 血小板的激活使GPb/a受体与它最主要的配体纤维蛋白原的亲和力增强，从而导致纤维蛋白原介导的血小板的聚集。GPb/a受体拮抗剂可阻断血小板聚集的最后通路。到目前为止，累

29、积35000多名病人参加了静脉糖蛋白b/a受体拮抗剂治疗不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死的临床试验，先前认为，在所有高危的不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死患者及计划进行冠状动脉介入治疗的患者，应用GPb/a受体拮抗剂均有益处。而目前的资料显示，行冠状动脉介入治疗的患者应用GPb/a受体拮抗剂有确切的益处，在按常规不需要但因其他原因有可能行冠状动脉介入治疗的患者只有很小的益处，在不做冠状动脉介入治疗的患者静脉血小板GPb/a受体拮抗剂的益处是不确定的。尽管在药物保守治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死患者仍推荐安普利泰或替罗非班和阿司匹林、低分子肝素或普通肝素联合应用，但建议阿昔单抗不再

30、应用于该类患者。GUSTO-ACS是第一个直接比较血小板GPb/a受体拮抗剂在不进行早期血运重建患者中作用的试验。该试验入选了7800例患者，随机分为阿昔单抗24小时、阿昔单抗48小时及安慰剂3组，所有患者同时接受阿司匹林和肝素治疗。主要终点事件的发生率在3个组之间没有显著性差异。48小时的总死亡率，2个阿昔单抗组均显著高于安慰剂组。所有亚组均没有显示阿昔单抗有任何益处，出血的并发症在接受阿昔单抗的患者明显增多。 24口服GPb/a受体拮抗剂 由于静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂在经皮冠脉介入治疗领域取得了明显的疗效，人们开发出了口服GPIIb/IIIa受体拮抗剂。希望口服GPb/a受体拮抗

31、剂可以长期提供静脉短期制剂的部分或全部益处。但口服GPb/a受体拮抗剂的临床试验结果令人失望，已经进行了5个大规模的3期临床试验评价口服GPb/a受体拮抗剂在急性冠状动脉综合征治疗中的作用,但其中3个由于过高的副作用或无疗效被提前终止。 超过42000多名病人服用口服GPb/a受体拮抗剂的综合经验显示了该类药物以前未被认识到的复杂的生物学作用。或许最重要的问题是如何最佳地在出血危险性和治疗效果间维持一个理想的血小板抑制水平。这些药物的治疗“窗”很窄，而且，由于同样剂量的药物血浆水平在每个病人间变化很大，因此很难掌握合适的治疗剂量。这些药物主要通过肾脏排泄，然而在SYNPHONY和BRAVO试验

32、中，虽然根据肾功能调整剂量，可并未见到其优于使用固定剂量。 已提出促血栓和毒性机制来解释这些现象。受体抑制超过80%以上，则出血的危险性增加。当药物在低血清水平期脱离IIb/IIIa受体的结合部位时可使受体激活，而产生“ 促血栓”作用。CD40配体是一种重要的炎性介导物，也由於部分受体阻断而释放增强，因而促进血栓形成和炎性反应。然而，这不可能完全解释这些药物所造成的过高死亡率，且令人难以理解的是死亡率过高似乎与增加的“血栓”事件诸如心肌梗死或中风有关。此外，近年来报道的糖蛋白b/a受体拮抗剂对缺血性细胞凋亡的作用，为该类药物产生药物毒性反应。不管其机制如何，口服糖蛋白b/a受体拮抗剂的经验为今

33、后彻底、广泛实施以证据为基础评价新型治疗药物提供了有益的借鉴。 3心血管疾病的一级和二级预防 31阿司匹林在二级预防中的作用 大约75000例血管病患者入选了阿司匹林二级预防安慰剂对照试验。在这些研究中，阿司匹林使血管性死亡、心肌梗死及卒中的联合终点减少了27%。对于所有无禁忌症的冠心病患者，阿司匹林应终生服用。 32阿司匹林在一级预防中的作用 抗血小板试验协作组的报告中，大约有30000名无血管疾病史的患者参加了随机化对照的一级预防试验，荟萃分析结果显示非致命性心肌梗死发生率降低了大约1/3，这表示每1000个经治病人中少发生5例非致命性心肌梗死，但是这一获益因卒中病例的明显增加而大部分被抵

34、消。全美内科医生健康调查为最大的阿司匹林一级预防研究，阐明服用阿司匹林可降低致命性或非致命性心肌梗死发生率，对于心血管或整体死亡率却未显示任何益处。在心脏事件危险性较低的人群中，缺血性事件发生率略微降低的益处因出血危险性的略微增高而丧失。因此对于一级预防，阿司匹林仅限用于那些“高危” 病人，诸如糖尿病或者患有外周血管疾病的患者，而不是一般的整体人群。 33ADP受体拮抗剂在二级预防中的作用 噻氯匹啶二级预防的临床试验非常广泛，大部分证据显示可降低血管性疾病患者心血管意外事件的发生，荟萃分析显示噻氯匹啶可使血管性死亡、心肌梗死及卒中的发生率降低大约33%，类似于阿司匹林的效果。在二级预防的CAP

35、RIE试验中，共入选了19185例患者，其中1/3为周围血管病，1/3为脑血管病，1/3为冠心病，被随机分配接受氯吡格雷或阿司匹林治疗。3年后，与阿司匹林相比氯吡格雷使缺血性中风、心肌梗死或血管性死亡的发生率从5.83%降低到5.32%，其降低幅度虽不大，但有统计学意义。而CURE研究表明当与阿司匹林合用时，氯吡格雷更加有效，因此对二级预防它应被考虑与阿司匹林合用而不仅仅是做为阿司匹林的替代药。 34潘生丁在二级预防中的作用 在大部分试验中，潘生丁与阿司匹林合用而不是直接与对照药相比。目前的资料显示，与单独应用阿司匹林相比，合用潘生丁不能提供额外的效果。 4经皮冠状动脉介入治疗 41阿司匹林

36、阿司匹林是冠状动脉介入治疗领域中的常规用药。早期球囊血管成形术时代所进行的研究证实，应用阿司匹林可减少急性缺血事件并发症。目前在冠状动脉支架植入术中，阿司匹林与ADP受体拮抗剂合用已成为标准治疗。 42ADP受体拮抗剂 在冠脉成形术中，尽管噻氯匹啶是一种有效的阿司匹林替代药物，但非随机临床试验的资料显示，当阿司匹林与噻氯匹啶合用时可降低大约1-2%的支架内闭塞发生率。5个随机试验随后明确证实，阿司匹林与噻氯匹啶合用优于阿司匹林单用或与华法林合用。 由于噻氯匹啶的副作用，在1998年转而使用氯吡格雷, 无论是临床试验还是体外血小板抑制研究中均支持其作用等同于噻氯匹啶。几个登记资料表明，服用氯吡格

37、雷后的支架内血栓及其它缺血性事件发生率实际上低于服用噻氯匹啶。目前在美国或其它国家氯吡格雷在冠脉支架植入术中已几乎取代了噻氯匹啶，但从噻氯匹啶的研究中我们能获得一些有益的资料。FANTASTIC试验证实了冠脉介入治疗前3天开始服用噻氯匹啶能克服药物的延迟作用。无噻氯匹啶预治疗，24小时内噻氯匹啶组支架血栓发生率实际上高于华法林组 (2.4%比0.4%,P值=0.06)。噻氯匹啶预治疗还能降低围介入治疗期心肌梗死的发生率。 一般来讲，操作前应服用负荷量氯吡格雷300mg,而且在植入支架后服用维持量75mg/天，持续2-4周。PCI-CURE研究检查了在无ST段抬高急性冠脉综合征病人中氯吡格雷预治

38、疗的作用。在这个特殊人群中，经皮冠脉介入治疗前6天开始氯吡格雷预治疗可使主要心脏事件减少30%。该研究也证明经皮冠脉介入治疗后继续长期服用氯吡格雷达9个月，可使死亡或心肌梗死减少大约20%。另一个延长氯吡格雷治疗时间的适应症是冠脉内放射治疗后再狭窄的预防，抗血小板治疗时间应为6个月或更长。 43糖蛋白b/a受体拮抗剂 冠脉成形术是糖蛋白b/a受体拮抗剂第一个重要的临床应用领域。阿昔单抗是最被广泛评价的药物，目前已被广泛应用于进行择期或紧急经皮冠脉介入治疗的患者中。大量临床试验证实糖蛋白b/a受体拮抗剂有显著的临床效果，且治疗效果不依赖于经皮介入治疗所使用的装置（球囊，直接旋切术，或支架），在病

39、人不同亚组和不同病变类型中效果也是一致的。 在糖尿病病人中合用支架和阿昔单抗的特殊疗效是EPISTENT试验的重要发现。491名糖尿病病人的研究结果显示，无论其血运重建的治疗方法为何，应用阿昔单抗明显降低6个月时死亡或心肌梗死发生率，甚至糖尿病病人的死亡率在1年时有更强的降低趋势。鉴于在糖尿病患者中阿昔单抗的明显作用，可能需要重新评估糖尿病多支血管病变病人进行冠状动脉搭桥的适应证问题，可能更多的病人可以通过合用支架和糖蛋白b/a受体阻断剂进行治疗。 Xemilofiban是第一个被评价用于冠脉介入治疗的口服糖蛋白b/a受体拮抗剂。大规模的期EXCITE试验结果令人失望，所有7233名病人均服用

40、阿司匹林，Xemilofiban在冠脉介入治疗后持续服用6个月，与对照组相比未发现任何疗效，但大出血事件却增加了5倍。 44西洛他唑 西洛他唑是选择性cAMP磷酸二脂酶抑制剂，它即抑制血小板聚集，又有直接的血管扩张作用。在一个与阿司匹林、噻氯匹啶和华法林的对比试验中，西洛他唑有降低再狭窄率的倾向，而这方面的作用需要进一步评估。几个球囊血管成形术、支架和直接旋切术的小系列试验亦发现其对预防再狭窄有疗效。其长期应用的安全性仍不清楚，需要进行大规模、设计合理的试验来确定西洛他唑在经皮冠脉介入治疗中的作用。 5结论 阿司匹林一直是并仍将是基本的抗血小板药物，但新药的不但涌现使抗血小板药物可供选择的范围

41、不断扩大。血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂的发明和应用是一个非常好的例子，显示科学研究和合理的临床评价方法的结合，能够为患者带来真正有价值的治疗方法并改善病人的预后。随着从抗凝血酶治疗转向联合抗凝和抗血小板治疗，接受冠脉支架介入治疗病人的预后明显改善，特别是糖尿病患者。口服糖蛋白b/a受体拮抗剂的阴性经验提出了有关抑制血小板有可能引起促血栓和促炎性反应的重要问题，抑制其它血小板整联蛋白和其它血小板功能诸如血小板粘附的临床意义亦是迫切要解决的问题。尽管目前有许多有效的抗血小板药物，但毫无疑问随着我们知识和经验的不断增加，对心血管疾病抗血小板治疗本质的认识会不断深入而其临床应用会更加合理。 第二节 冠

42、心病患者的抗凝治疗 一、普通肝素 1肝素的作用机制 1916年美国医生McLean发现了肝素，随后Brinkhous及其同事证实，肝素抗凝活性的激活需要一种血浆辅助因子，Abildgaard将这种因子称为抗凝血酶III，现在一般称为抗凝血酶，70年代肝素和抗凝血酶之间相互作用机制就已得到阐明。肝素分子上特定的戊糖序列是和抗凝血酶特异性结合部位，在肝素分子上呈随机分布，只有1/3的肝素分子含有此序列。抗凝血酶通过其精氨酸反应中心使凝血酶以及其它凝血因子的丝氨酸活化中心失活而起抗凝作用；肝素与抗凝血酶中的赖氨酸部位结合后，抗凝血酶的精氨酸反应中心构象发生改变，从而使抗凝血酶由慢反应凝血酶抑制剂变为

43、快反应抑制剂，活性可增加1000-2000倍；抗凝血酶与凝血酶丝氨酸活化中心以共价键结合，然后肝素从复合体中解离下来，还可参与再利用。 肝素-抗凝血酶复合物能够灭活多数外源性凝血因子，包括因子IIa、Xa、IXa、a和XIIa，其中，IIa和Xa最易受抑制，灭活IIa不仅可以阻止纤维蛋白生成，而且能够抑制IIa引起的因子V和VIII的活化。肝素对IIa因子灭活有赖于肝素-抗凝血酶-IIa因子三联复合物的形成，此时肝素同时结合于抗凝血酶和因子IIa因，肝素起模扳作用，但起模扳作用的肝素分子至少有18个糖单位。因子Xa的灭活无需与肝素结合，少于18个糖单位的的肝素仍可使Xa因子灭活。由此看来，肝素

44、类抗凝剂抗Xa和抗IIa活性的比值和肝素分子量的大小有关。 大于24个糖单位的肝素还可以通过和肝素辅因子II结合,激活肝素辅因子II,直接发挥抗凝作用,这种作用不依赖于抗凝血酶III。另外，肝素还可以通过中和内皮细胞表面的电荷，促进内皮释放组织因子途径抑制物、tPA起抗凝和纤溶作用。肝素可以和vWF结合，抑制vWF诱发的血小板黏附和聚集，使微血管的通透性增强，这和肝素引起的出血并发症有关。肝素和血小板相互作用的机制非常复杂，在不同的条件下分别可促使或抑制血小板的聚集。 体内肝素主要由肥大细胞产生与释放，肝脏含量最丰。临床上常规应用的肝素主要来源于牛肺或猪肠。肝素分子大小不一，其抗凝活性和药物动

45、力学特性也各不相同。肝素分子量范围在3 000 30 000 Da，平均15 000Da。肝素抗凝活性具有异质性，这是因为进入病人体内的肝素只有三分之一发挥抗凝作用，而且其药理作用和药物清除都受糖链长度的影响，高分子量肝素清除速度快于低分子量肝素。肝素清除速度的差异导致体内低分子量肝素积聚，而低分子量肝素在体内的抗IIa/抗Xa活性比值较低，这就是血浆肝素浓度（以抗因子Xa单位衡量）与活化部分凝血激酶时间（aPTT）之间关系不一致的原因。体内贮留的低分子量肝素水平由抗因子Xa肝素分析法进行测定，但是低分子量肝素对aPTT影响很小。 肝素引起的出血危险性随着用药剂量的增大以及同时合用溶栓药物或阿

46、昔单抗而增加；另外，近期手术、创伤、侵入性操作或并存的出血性疾病也会增加出血的危险性。由于血栓栓塞患者对肝素抗凝治疗的反应差别很大，例行的做法是通过测定aPTT调整肝素剂量。尽管aPTT监测肝素水平存在局限性，但它仍然是最方便、最常用的抗凝反应监测方法。 2肝素的局限性 肝素进入血流与多种血浆蛋白结合后，其抗凝活性降到一个低水平，肝素还与内皮细胞以及巨噬细胞相结合，这使其血流动力学变得非常复杂，同样的剂量对不同的患者可以产生差异极大的抗凝效果；肝素的作用受血小板的影响，激活的血小板释放的血小板4因子是强烈的肝素抑制剂；肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子Xa不起作用，也无法灭活与纤维蛋白

47、或细胞外基质结合IIa，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的IIa造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的重要原因。 长期应用肝素还可以发生骨质减少症和血小板减少症(HIT)。骨质减少症是由于肝素与成骨细胞结合，后者释放某些因子激活破骨细胞所致；而血小板减少症则是因为肝素与血小板因子4(PF4)结合，形成了与HIT抗体结合的抗原决定簇所致。 3肝素的临床应用 31不稳定性心绞痛与非Q波心肌梗死 许多随机、双盲、安慰剂对照临床试验对于肝素短期治疗不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死的作用进行了评价。不稳定性心绞痛患者单独使用肝素可有效预防急性心肌梗死和复发性心绞痛；对6个小型试验进行的荟萃分析表明，同单用

48、阿司匹林相比，合用肝素和阿司匹林能使心血管病死亡率和心肌梗死发生率下降大约30%。静脉肝素的用法是75U/Kg静推，然后1000U/h持续静脉点滴，维持APTT于正常对照的1.52倍,至少48小时. 32急性心肌梗死 未经溶栓的急性心肌梗死患者使用肝素治疗的资料仅限于那些也未服用阿司匹林的患者，所以这些研究结果对于当前临床工作来说可能并不适用。回顾再灌注时代以前的随机临床试验可以发现，经肝素治疗的急性心肌梗死患者病死率下降了17%，再梗死下降22%。这些研究中的对照组当时还未接受现已常规使用的阿司匹林进行治疗。 对接受溶栓治疗的急性心肌梗死患者过去普遍认为溶栓后使用肝素十分有效，但最新研究结果

49、对此提出了质疑。美国ACC/AHA的指南建议在急性心肌梗死患者中使用肝素，但肝素的用量要依据是否进行溶栓治疗、溶栓治疗的药物类型以及是否存在体循环栓塞危险因素进行调整。临床试验并未证实普通肝素作为链激酶溶栓的辅助用药比单用链激酶治疗更有效，推测可能是由于链激酶产生的抗凝因子引起的副作用。目前不推荐链激酶溶栓时辅助应用普通肝素，然而普通肝素仍推荐作为t-PA、rPA和TNK-tPA溶栓治疗的辅助用药。 33冠状动脉介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术时，可并发早期血栓事件，标准处理方法是采用肝素治疗。可根据患者体重给药，首次75 100U/kg静注，调整肝素用量以使HemoTec检测仪的ACT值达到

50、250-300秒，Hemochron检测仪的ACT保持在300 350s，如果给予负荷量肝素后ACT值未达标，可再给予2000-5000U肝素。因为有证据表明，低ACT时并发症的发生率较高；然而，这些大剂量肝素方案与阿昔单抗合用时将会增加大出血的危险性，目前建议与GPIIb/IIIa拮抗剂合用时，可将首次肝素用量减至50-70 U/kg，ACT保持在200 -300s即可，当ACT降至150 180s时可去除动脉鞘管，这些措施能减少大出血危险性而不影响肝素疗效。对于大多数联合使用阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷的患者来说，成功实施冠状动脉介入治疗后没有必要再持续滴注肝素。 二、低分子量肝素 1药理

51、学特性 低分子量肝素（低分子肝素）是通过化学或酶学解聚的方法从普通肝素中衍生出来的片断，其长度约为普通肝素的三分之一。由于它们是通过不同的解聚方法制备的，因此其药物动力学特性和抗凝谱有某种程度的差别，在临床上不能相互代替。LMMH平均分子量为4500 5000 Da，分布范围在1000 10 000Da。肝素解聚后产生低分子量片断，与蛋白或细胞的结合力降低。实际上，普通肝素与低分子肝素的抗凝活性、药物动力学特性以及其它生物学方面的所有差异都来自于低分子肝素结合力较低。同普通肝素相比，低分子肝素灭活IIa的能力较差，因为多数低分子肝素的小于18个糖单位,不能与抗凝血酶和IIa同时结合。低分子肝素

52、具有良好的剂量反应关系，与其同血浆蛋白结合力下降有关。同普通肝素相比，低分子肝素与巨噬细胞和内皮细胞结合较少，被细胞灭活少，因而血浆半寿期较长，而它与血小板和PF4结合力下降则可以解释HIT发生率较低的原因。最后，低分子肝素与造骨细胞结合力较差，因而使得破骨细胞不易被激活，骨质丢失较少。低分子肝素主要通过肾脏途径清除，肾功能衰竭的病人生物半寿期延长。 同普通肝素一样，低分子肝素通过增强抗凝血酶的活性来发挥抗凝效应，它与抗凝血酶的相互作用也是由独特的戊糖序列介导的。由于肝素、抗凝血酶和凝血酶之间形成三重复合体至少需要18个糖单位，因此符合上述糖链长度标准的低分子肝素只有25% 50%；而所有含有

53、高亲和力戊糖的低分子肝素都能灭活因子Xa。实际上，多数肝素分子都含有至少18个糖单位，肝素的抗因子Xa/抗因子IIa比率为1:1；而低分子肝素的抗Xa/抗IIa活性比率依据其分子大小分布在在2:1到4:1之间，但这种比值大小的临床意义尚不明确。 2不稳定性心绞痛与非Q波心肌梗死 尽管肝素与阿司匹林联合用药短期治疗不稳定性心绞痛十分有效，但是患者在1个月内发生心肌梗死与死亡的几率约为6% 15%，即使持续服用阿司匹林亦然。由于低分子肝素能够成功地治疗静脉血栓栓塞，适合门诊病人使用，而且安全性高，由此人们产生了对不稳定性心绞痛和非Q心肌梗死患者皮下注射低分子肝素而不进行实验室监测的设想。到目前为止

54、，已经有7项有关低分子肝素在不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死患者中应用评价的报道。对所有有关低分子肝素与普通肝素短期使用比较的试验进行汇总(n=12171)后，可得到一个OR值0.85 (95% CI：0.70 1.04)，该值说明同普通肝素相比，低分子肝素治疗可使危险性降低15%。 低分子肝素的作用越来越被重视。先前认为，在冠心病中低危及接受药物保守治疗的患者低分子肝素和普通肝素是等效的，对低分子肝素的应用还是有所保留的。目前认为，在所有不稳定性心绞痛与非Q波心肌梗死患者，低分子肝素的作用至少和普通肝素等同甚至优于普通肝素。 3Q波心肌梗死 溶栓治疗在溶解血栓的同时，可激活凝血系统而增加再闭塞

55、的风险。抗凝治疗已作为急性心肌梗死溶栓治疗的一个重要辅助治疗方法。临床试验并未证实普通肝素作为链激酶溶栓的辅助用药比单用链激酶治疗更有效，目前不推荐链激酶溶栓时辅助应用普通肝素，然而普通肝素仍推荐作为t-PA、rPA和TNK-tPA溶栓治疗的辅助用药。由于普通肝素的局限性逐渐被认识，最近许多临床试验评价了低分子肝素作为普通肝素的替代物用于溶栓辅助治疗的效果。 HARTII研究是一项随机、开放的试验，入选了400例STEMI患者，主要评价依诺肝素替代普通肝素用作溶栓治疗辅助用药的疗效。结果显示依诺肝素组90分钟时冠状动脉开通率为80.1%，而普通肝素仅为75.1%，说明低分子肝素疗效优于普通肝素

56、，且有统计学意义，治疗后1周再闭塞率依诺肝素组有降低的趋势。两组治疗的主要并发症（包括颅内出血、主要脏器出血和输血）相似。此结果表明，rPA联用依诺肝素至少与联用普通肝素疗效相等，而且会减少再闭塞发生率，不会增加出血危险性。 TNK-tPA是t-PA突变体，有更长半衰期和更高的纤维蛋白特异性，适于单次应用，不需持续静脉滴注。ASSENT-3试验评价了依诺肝素、阿昔单抗及标准剂量普通肝素三种抗栓药物作为TNK-tPA溶栓辅助用药的疗效。入选的6095例病人中6089人完成随访，与普通肝素组比较，依诺肝素组和阿昔单抗组主要终点事件发生率显著降低，疗效和安全联合终点事件发生率亦减少。与其他两组比较，阿昔单抗组的非颅内严重出血发生率明显增加，在75岁以上或糖尿病病人，阿昔单抗组出血事件显著增加。 ENTIRE-TIMI23是一项开放性研究，评估依诺肝素与普通肝素分别联用TNK-tPA（全量或半量）和阿昔单抗（标准量）的有效性和安全性。共入选483例患者，结果显示用普通肝素治疗者，梗死相关动脉达TIMI3级血流者为50%，依诺肝素