按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用

1、卫生经济研究 2007. 2随着参合农民对卫生服务利用的逐步提高 , 如何在现有 的筹资水平下 , 最大程度地减轻患病农民的经济负担 , 已成为 新型农村合作医疗发展的一个关键问题 。 因此 , 探索一套科 学 、 合理 , 既能有效控制医疗费用 , 又能保证医疗质量的付费 方式已成为当务之急 。 目前 , 按病种付费被公认为是在控制 费用方面效果较好的方法之一 。 但从实际的操作情况看 , 一 方面 , 按病种付费在制定和动态调整过程中需要大量的信息 资料 , 我国农村地区医院信息化和数据标准化程度较低 , 完全按照疾病分类方法操作 。 另一方面 ,断分类越分越细 、 ,一定限制 。 尽管如

2、此 , , 探索 ,费用的有效途径 。一 、 按病种付费在我国部分新型农村合作医疗试点地区 的应用情况据了解 , 我国目前很多新型农村合作医疗试点地区在进 行按病种付费的尝试 , 下面我们将在总结陕西 、 重庆 、 云南 、 黑 龙江等省做法的基础上 , 进一步探讨适合在新型农村合作医 疗试点地区开展的按病种付费方式 。1. 陕西省陕西省是我国探索按病种付费方式较早的省份 , 积累了 较多的经验 , 该省自 2003年 5月起从改革患者住院付费方式 入手 , 在全省新型农村合作医疗试点县推行 “ 住院单病种定额 付费” 。(1 陕西省彬县新型农村合作医疗于 2003年 9月 1日正 式启动运行

3、 , 第一轮 (3003. 9-2004. 12 运行中对 38种住院 单病种实行了定额包干补助 规定病种医疗费用最高限价 和定额补偿金额 。 第一轮运行统计数据显示 , 单病种住院病 例数占总住院病例数的 63. 28%, 单病种住院补偿金额占住 院补偿总金额的 47. 82%。 2005年第二轮运行方案中将住院 单病种增加到了 49种 , 补偿方案改为单病种定额付费制 按照县 、 乡两级医疗机构住院单病种的固定收费标准 , 划分合 作医疗补偿和个人付费的相应数值 。(2 陕西省镇安县新型农村合作医疗于 2003年 12月 1日正式启动运行 , 并对 38种住院单病种实行了定额包干补助 按病

4、种规定医疗费用最高限价 , 合作医疗给予参合患者 定额补偿 。 2004年 9月以后 , 镇安县将单病种扩大到了 56种 。 第一轮 (2003. 12. 1-2004. 12. 31 运行统计数据显示 , 单 病种住院患者占住院患者总数的 68%, 其中 , 乡镇卫生院占 62. 8%, 县级医疗机构占 36. 1%; 单病种补偿金额占住院补 偿总金额的 55. 57%; 单病种人均补偿 709元 (不包括住院分 娩患者 , 实际补偿比高达 42. 3%, 非单病种人均补助虽然高 达 1345元 , 但实际补偿比例只有 30%。2. 云南省(1 2003年 8月 20日 , 参合产妇住 :县

5、级定点医疗机构 400元 , 200元 ; 剖腹产每例限价 1000元。 这其实 。 2005年 6月禄丰县 开始对 30种住院疾病实行按病种限价和定额补偿。(2 云南省弥渡县新型农村合作医疗于 2003年 9月正式 运行 , 2004年 9月 1日开始实行对住院顺产产妇给予 200元 的定额补偿 , 2005年 5月 20日开始对顺产 、 剖宫产等六个病 种实行单病种限价 、 超支不补的规定 。 虽然实行的病种较少 , 但住院分娩率有了明显提高 , 2002年住院分娩率为 66. 46%, 2003年为 66. 47%, 2004年为 70. 27%, 2005年 1-5月份为 74. 97

6、%。3. 重庆市黔江区重庆市黔江区新型农村合作医疗于 2003年 10月起正式 运行 , 规定了 507种住院疾病的费用限价 , 是新型农村合作医 疗试点县中实行病种限价较早且病种范围较广的地区 。 据统 计 , 合作医疗患者平均住院费用比非合作医疗患者低 20% 30%。 2006年 1月 1日起 , 黔江区又对 32个病种实行了按病 种付费 , 通过招标方式 , 每个病种都选择报价最低的医疗机 构 , 实行该病种的定额付费 , 实现了普遍限价和部分病种定额 付费相结合的混合支付方式 。4. 黑龙江省林甸县黑龙江省林甸县于 2003年 10月 1日开始实施新型农村 合作医疗 , 2003年

7、10月 1日 -12月 31日实行分段按比例补 偿 , 但扣除起付线后农民的实际收益水平不高 , 实际补偿比仅 为 21. 5%。 2004年起对原实施方案进行了调整和修改 , 对农 村 10类 48种常见病 、 多发病和 4类癌症疾病实行按病种定 额报销 。 报销的额度为大庆市职工医疗保险“ 住院病种定额 结算标准” 的 1/10, 并取消起付线 , 实际住院补偿比达到了 41. 8%。二 、 效果1. 有效控制了医药费用的不合理增长 , 提高了农民的实 际受益水平 。 从以上实施按病种付费的试点地区情况看 , 在 制定费用标准时大多是参照前三年的平均费用 , 并结合疾病 的治疗成本来制定的

8、 , 有些病种还参照了医疗机构曾向社会按病种付费在我国新型农村合作医疗试点地区的应用张 歆 1, 王禄生 2(1. 哈尔滨医科大学管理学院 , 黑龙江 哈尔滨 150086; 2. 卫生部卫生经济研究所 , 北京 100083中图分类号 :R197. 1文献标识码 :B文章编号 :1004-7778(2007 02-0020-02一线调研Health E conomics Research , 2007. 2 20公开承诺的价格而定 。 与实施单病种付费之前相比 , 陕西省 按病种定额付费的住院患者医疗费用基本与上年持平 , 而按 项目付费的住院患者平均医疗费用上涨了 23%左右 。可见 ,

9、按病种付费在一定程度上控制了医疗费用的上涨 。 加之大部 分实行按病种付费的试点地区都取消了起付线 , 提高了参合 农民的实际受益水平 , 如黑龙江省林甸县住院农民的实际补 偿比从 21. 5%提高到了 41. 8%。2. 在一定程度上规范了医疗机构的服务行为 , 促进了卫 生资源的合理利用 。 由于目前试点地区实施的单病种付费办 法大都是对医疗机构限价下的对患者定额补偿 , 或是患者和 合作医疗两方都是定额付费 。 在这样的付费办法下 , 医疗机 构必然会积极寻求科学方案 , 力求尽可能降低患者治疗成本 , 从而遏制不合理检查 、 用药的现象 , 从付费机制上规范了医疗 服务供方的行为 ,

10、达到节约卫生资源 、 降低医疗费用的目的 。 另一方面 , 由于超限额费用必须向合管办申报 , 这也有利于合 管机构对费用较高的住院患者进行重点 、 及时监督 。 但目前 对费用控制的作用还仅限于县 、 乡两级 , 对县级以上医疗机构 的费用控制尚未探索出有效的方法 。3. 有效促进了农民健康需要转化为需求 ,卫生服务的利用 。,透明度增加 ,利用 。 如陕西省镇安县 年农民住院率较 2002年增长了 76. 8%, 择期手术增长 62%。4. 提高了医院的竞争能力 , 成为医疗机构发展的契机 。 云 南省禄丰县和弥渡县的住院单病种付费都是从住院分娩开始 的 , 实施住院顺产和剖宫产定额付费制

11、后 , 两县的住院分娩率 都有明显上升 。 同时 , 由于医疗机构对社会公开单病种的定 价后 , 农民对医疗机构的信任大大增加 , 再加上价格优势 , 很 多医疗机构的收入都有大幅度增加 , 医院的竞争能力也有所 加强 。 如云南省禄丰县一平浪镇卫生院对顺产和剖宫产实行 病种定价后 , 利用价格优势和价格透明化 , 逐渐赢得了农民的 信任 , 医院的妇产科病人大量增加 。三 、 问题及建议1. 病种的选择是单病种付费制要解决的首要问题 目前实施单病种付费办法的试点地区大多将多发的 、 常 见的住院疾病作为病种选择的主要依据 , 这无疑有利于减轻 农民常见住院疾病的费用负担。 但值得注意的是 ,

12、 由于疾病本 身的性质存在很大差别 , 像剖宫产这样诊断明确、 治疗成本也 较一致的疾病毕竟只是少数 , 大多数疾病如偏头痛、 支气管炎 等 , 要么诊断不是很明确 , 要么疾病轻重程度对治疗手段影响 较大 , 如果都按单病种付费 , 将增加操作上的难度。 因此 , 建议 试点地区可以从一些较容易操作的病种开始 , 先选择那些临 床诊断明确、 诊断标准容易统一、 临床治疗方法基本一致、 治 疗费用差别不大、 治疗结果容易辨认的疾病 , 待积累一定经验 后再逐步探索 , 根据疾病的特征制定不同的付费办法。 2. 单病种费用标准的测算是单病种付费办法的一大难点 病种费用的标准合理与否对费用控制效果

13、影响很大 , 如 果标准定得过高 , 会达不到费用控制的效果 , 而定得过低 , 医 疗机构又难以接受 。 因此 , 科学 、 合理测算病种费用标准是按 病种付费发挥作用的关键 。 病种费用标准的测算需要大量的 信息资料和技术支持 , 目前各试点地区的病种付费标准大多 参照近几年的平均住院费用 , 并结合医疗价格的上涨情况而 定 , 这样可以使标准测算过程简单化 , 具有可操作性 。 但有些 医疗机构反映 , 近几年的费用数据中有很多是农民病情稍有 好转就出院 , 因此不能反映治愈的费用 , 而实施单病种付费后 农民大多要求治愈才出院 , 如果用这些数据进行测算则会使 所定的标准偏低 , 这一

14、点应在今后的测算中谨慎处理 。 3. 症状 、 体征相似病种间出现攀附问题由于有些病种之间的界限不是很明显 , 即使制定病种费 用标准 , 也会出现相似病种间就高不就低的现象 , 虽然部分试 点地区制定了单病种的出入院标准 , 但疾病的个体差异以及 医生主导性会使该出入院标准难以很好执行 。针对这种情 况 , 陕西省镇安县实行入院 24, 医院向合管办 报告患者的主要症状 、 , 合管办可以根据这些适 , , 。 但入院报 , , 要普遍推广还有难度 。4. 定额弹性化问题直接影响单病种费用控制的效果 定额弹性化是指疾病的实际费用突破了病种费用的标 准 , 弹性的大小即突破标准的程度 , 这会

15、直接影响对病种费用 控制的效果 。 由于有些疾病的转归存在很大的个体差异 , 要 使单病种的费用全部控制在标准以内是不现实的 , 但对弹性 的大小应该有较明确的规定 , 并根据医疗机构的执行情况进 行考核 , 如果对弹性大小没有限制 , 制定单病种付费就失去了 意义 。 但实施过程中也出现了实际费用超出标准的医疗机构 不能多收 、 低于标准的多收了患者又不满意的现象 , 使医疗机 构陷入两难的境地 。 因此 , 在没有得到农民和医疗机构普遍 认可之前 , 一些试点地区采用了单病种限价的办法来解决这 一问题 。5. 医疗机构的配合是单病种付费办法实施的保证 , 同时 应重视对医疗机构服务质量的监督实行单病种付费办法的初衷就是规范供方医疗服务行 为 、 控制医疗费用上涨 , 要压缩医院的盈利空间必然会使很多 医疗机构一时难以接受 , 很多医生在习惯了以往给病人做全 面检查后 , 现在的收费只能做基本检查 , 医疗风险大大增加 , 医生也颇有怨言 。 因此 , 在实施单病种付费办法时 , 合管部门 要注意加强与医疗机构的沟通 、 协商 , 并根据实际情况合理制 定和调整病种费用 。 另外 , 由于对单病种设定了限价或定额 , 也出现了医疗机构对一些重症患者推诿以及 “ 偷工减料” 、 分 解病例 、 转嫁费用等现象 , 因此 , 在