2022急性缺血性心脏病病理生理和生物标志物研究现状（全文）.docxVIP

1、2022急性缺血性心脏病病理生理和生物标志物研究现状(全文)缺血性心脏病指由于脂质代谢不正常,血液中的脂质沉着在原本光滑 的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块， 称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻, 导致心脏缺血,产生心绞痛。急性缺血性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化 斑块破裂,血栓形成导致心肌坏死所致。其中包括急性冠状动脉综合征(ACS )、急性心肌梗死和心源性猝死。急性缺血性心脏病因发病急、凶 险极大地威胁人们的健康,冠心病是其中最常见的一种。在我国心血管病 人已经超过1亿，其中缺血性心脏病患者高达4300万，以中老年人多见, 也是老年人

2、致死的主要原因之一。近年来缺血性心脏病的发病率逐渐攀 升，并且呈现出年轻化的趋势。加大对急性缺血性心脏病发病机制研究和 探讨识别和判断急性缺血性心脏病患者病情和临床预后的标志物是降低 发病率、死亡率的一项重要措施。1心肌梗死的遗传风险因素大多数心肌梗死患者都有潜在的冠脉粥样硬化，但并非所有冠脉粥样 硬化患者都会发生急性心肌梗死。Hartiala等1 假设导致动脉粥样硬化的 遗传因素可能与导致斑块易损、侵蚀、破裂或血栓形成的易感因素不同。 一项包含约831 00。例受试者的大规模荟萃分析揭示了心肌梗死的新遗 传决定因素，并在易损斑块的病理生理学中发现了胆碱样转运蛋白3(SLC44A3 )。该研究

3、发现了 8个新的心肌梗死遗传风险相关的位点，其 中6个对心肌梗死而非动脉粥样硬化的影响更大。此外，研究还提示，携 带SLC44A3的染色体1p21.3上的基因座与冠脉粥样硬化患者的心肌梗 死显著相关，但与冠脉粥样硬化终身风险无关。SLC44A3基因座与心血 管危险因素、血栓前生物标志物和一系列促动脉粥样硬化代谢物无关。然 而，它在染色体1p21.3的急性心肌梗死等位基因携带者的主动脉中表达, 导致冠脉缺血风险增加，且与体外平滑肌细胞的迁移相关，因此SLC44A3 可能与易损斑块的病理生理学相关。2 ACS患者的罪犯斑块的微环境薄帽纤维帽、大的脂核、斑块负荷 70%和最小管腔面积4mm2的 粥样

4、斑块是易损斑块。ACS大部分(2/3 )是由于薄帽纤维帽破裂(RFC-ACS )引起血栓形成。但也有少部分ACS患者(1/3)不是由于薄 帽纤维帽的破裂引起，ACS是由于冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀引起(IFC-ACS )。与斑块破裂引起的RFC-ACS相比，非斑块破裂弓|起血栓(具有完整纤维帽)的IFC-ACS潜在的病理生理机制在很大程度上仍未确 定。OPTICO-ACS研究是一项多中心前瞻性试验，利用光学相干断层成 像(OCT )和局部免疫反应分析了 170例ACS患者的罪才巳斑块的微环境。 与RFC-ACS相比，IFC-AC的特点是脂质含量低、钙化较少,且位于冠脉 分叉附近。与RFC-ACS

5、病变相比，IFC-ACS病变的微环境中T淋巴细胞 选择性富集(主要是CD8+ ) , T细胞相关的细胞外循环微泡水平也较高。 在IFC罪犯部位抽取的血栓中检测到的CD8+ T淋巴细胞数量显著增加， 可溶性细胞毒性效应介质水平也显著提高。此外,研究还提示，CD8 + T 细胞及其细胞毒性效应分子对内皮细胞具有促凋亡作用，这是IFC-ACS 的一种关键的潜在病理生理机制2。然而，到底T细胞活化是导致斑块侵 蚀和血栓形成的关键步骤，还是附带现象,仍有待确定。OPTICO-ACS研究强调了 IFC-ACS发病机制中的新机制,揭示了 免疫系统参与ACS发病机制，特别是CD4+和CD8+ T细胞及其效应

6、分子。本研究中确定的不同免疫特征促进了对冠状动脉斑块进展的理解， 并可能为未来开发IFC ACS的个性化治疗方法提供基础。3 B细胞记忆或可加速动脉粥样氧化心肌梗死加速动脉粥样硬化,并大大增加了多年来复发性心血管事件 的风险，特别是中风和心肌梗死。由于针对心肌梗死产生的B细胞衍生的 自身抗体也会持续多年，因此，Kyaw等3研究了 B细胞在针对心肌梗死 的适应性免疫反应中的作用，探究了 B细胞在加速斑块形成中的重要性。 该研究使用载脂蛋白E缺陷(ApoE-/-)小鼠模型心肌梗死加速的动脉粥 样硬化评估B细胞的重要性。在动脉粥样硬化小鼠中诱导心肌梗死一周后, 使用抗CD20抗体耗尽B细胞。这种治疗

7、阻止了随后的免疫球蛋白G在 斑块中的积累和心肌梗死诱导的加速动脉粥样硬化。研究提示，心肌梗死 可通过自身反应性B细胞记忆对血管壁发生自身免疫,从而加速动脉粥样 硬化。该研究结果提示，早期B细胞活化和自身抗体是心肌梗死后加速动 脉粥样硬化的主要原因,并确定了预防复发性心血管事件（如心肌梗死和 中风）的新治疗策略。4 NLR可独立预测心血管事件和死亡中性粒细胞-淋巴细胞比索NLR是一种容易获得的炎症生物标志物， 可能与动脉粥样硬化相关并预测心血管事件。Adamstein等4探讨了 NLR是否可以预测事件的主要不良心血管事件（MACE ）并通过抗炎治疗 进行修改。该研究将60 087例参与者的全血细

8、胞计数计算基线和治疗中 的 NLR 在 CANTOS、JUPITER、SPIRE-1. SPIRE-2 和 CIRT 试验中分 别接受安慰剂或canakinumab、瑞舒伐他汀、bococizumab或甲氨蝶 吟，并随访MACE。研究证明，在所有五项随机试验中，基线NLR预测 了心血管事件和死亡。在CANTOS中，MACE风险的每四分位数增加 20% ,在 SPIRE-1 中增加 31%、SPIRE-2 中 27%、CIRT 中 9%和 JUPITER中11%。虽然降脂药物对NLR没有显着影响，但卡那单抗抗 炎治疗降低了 NLR。该研究结果提示,NLR是一种容易获得的炎症生物 标志物Z可独立预

9、测心血管风险和全因死亡率，并且用canakinumab阻 断白细胞介素可减少。5对无心血管危险因素的心肌梗死患者预后判断大量的流行病学调查发现,心血管危险因素,包括高血压、高胆固醇 血症、糖尿病、吸烟等是急性心肌梗死主要发病原因。但近年发现有较多 的无上述心血管危险因素的患者发生急性心肌梗死，特别是年青和女性患 者。临床中我们所遇到的缺少标准可改变心血管危险因素（SMuRFs ）发 生急性心肌梗死或心源性猝死患者的临床预后尚不清楚。WEDEHEART登记试验回顾性分析了首次出现ST段抬高心肌梗死 （STEMI）的成年患者。对有和没有经典心血管危险因素的成年患者（年 龄218岁）的临床特征和结果

10、进行了整体和性别检查。该研究,入选了 62 048例STEMI患者，其中有9 228例（14.9% ）的患者没有经典的心 血管危险因素。研究结果显示，与有X项标准可改变心血管危险因素（SMURF ）的患者（女性11.1 % ;男性6.3% ）相比，无SMURF的STEMI 患者的早期全因死亡率显著增加（女性17.6% ,男性9.6% ）。校正混杂 因素后，这种差异仍持续存在，但在出院后进行指南导向药物治疗后消失。 研究结果提示，没有经典心血管危险因素的STEMI患者全因风险显着增 加，在女性中尤为明显。在出院时给予低风险"患者循证的优选药物治疗, 以降低死亡风险5。6生物标志物1型心

11、肌梗死指由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或溃疡、裂纹、糜烂 或夹层引起一支或多支冠状动脉血栓开?成,导致心肌血流减少或远端血小 板血栓伴心肌梗死。2型心肌梗死是指继发性缺血性心肌梗死。由于心肌 供氧减少或需氧增加引起的缺血性心肌梗死。主要见于冠状动脉痉挛、血 栓栓塞、严重贫血、低血压等。为确定1型和2型心肌梗死患者的预测因 素,High-STEACS研究人员对超过48 000例连续发生疑似ACS的患者 进行了二次分析。研究结果显示,虽然与1型心肌梗死相比,女性在2型 心肌梗死患者中的比例更高，但在调整其他风险因素后，性别不是2型 心肌梗死D肌事件的预测因子（HR=0.82 ）。2型心肌梗死的最强预

12、测因 子是事件的既往史（HR=6.18 ）。该研究结果提示,与1型心肌梗死相关 的冠心病危险因素也是2型心肌梗死的重要预测因子，复发性心梗的危 险因素包括年龄、糖尿病、高脂血症、已知冠脉疾病和肾功能不全6。Neumann等7探究了急诊室的29种生物标志物对1型和2型心肌 梗死及心肌损伤的鉴别价值。该研究入选了 748例患者，其中138例患 有心肌梗死（107例为1型心肌梗殂口 31例为2型心肌梗死），221例 患有心肌损伤。多变量分析显示,4种生物标志物（载脂蛋白A-II、N末 端利钠多肽NTproBNP、和肽素和高敏心肌肌钙蛋白Ihis-cTnI）仍然 是1型心肌梗死和2型心肌梗死之间的重要

13、区分因素。在鉴别心肌梗死 和心肌损伤时,可选择脂联素、NT-proBNP. cTnl、和肽素、转甲状腺 素，及肺活化调节趋化因子。该研究结果提示,在29个生物标志物中，7 个被确定为心肌梗死或心肌损伤亚型之间最相关的鉴别因子8。小结2021年对急性缺血性心脏病的病理生理研究主要集中在炎症和免疫 机制，研究发现携带SLC44A3的染色体1p21.3上的基因座与冠脉粥样 硬化患者的心肌梗死显著相关；OPTICO-ACS研究强调了 IFC-ACS发病 机制中的新机制，揭示了免疫系统参与ACS发病机制，特别是CD4+和 CD8+T细胞及其效应分子。心肌梗死可通过自身反应性B细胞记忆对血 管壁发生自身免疫，从而加速动脉粥样硬化。NLR是一种容易获得的炎 症生物标志物，可独立预测心血管风险和全因死亡率，并且用 canakinumab阻断