产ESBL肠杆菌血流感染患者死亡危险因素分析

1、Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 患者预后患者预后高危人群高危人群感染患者感染患者产产ESBL致病菌导致致病菌导致的血流感染增加患的血流感染增加患者治疗失败率及死者治疗失败率及死亡率亡率ESBL是由质粒介导的是由质粒介导的-内酰胺酶，内酰胺酶， 对甲氧对甲氧基头孢菌素和单环基头孢菌素和单环-内内酰胺类药物耐药酰胺类药物耐药产产ESBL致病菌常具有致病菌

2、常具有复杂的多重耐药表型复杂的多重耐药表型产产ESBL致病菌感染致病菌感染的高危人群的高危人群:-重症重症-长期住院长期住院-长期侵袭性治疗长期侵袭性治疗/操作操作-预防性抗感染治疗预防性抗感染治疗产产ESBL肠杆菌感染增加患者死亡率，其死亡原因与肠杆菌感染增加患者死亡率，其死亡原因与 相关相关研究目的：研究目的：分析产分析产ESBL肠杆菌血流感染患者死亡危险因素肠杆菌血流感染患者死亡危险因素研究设计：研究设计：回顾性队列研究回顾性队列研究研究方法：研究方法：入选意大利某医院入选意大利某医院1999年年1月月-2004年年12月由产月由产ESBL大肠埃希菌、克雷伯大肠埃希菌、克雷伯菌属、奇异变

3、形杆菌导致的血流感染患者菌属、奇异变形杆菌导致的血流感染患者主要结果为患者主要结果为患者21天死亡率天死亡率采用卡方检验或采用卡方检验或F检验评估各变量检验评估各变量(患者年龄、性别、并发症、住院时间、患者年龄、性别、并发症、住院时间、手术史、侵袭性治疗、抗菌治疗史、感染程度、感染源、起始抗菌治疗等手术史、侵袭性治疗、抗菌治疗史、感染程度、感染源、起始抗菌治疗等)与与21天死亡率的关系天死亡率的关系Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 患者例数患者例数(n)男性男性例数例数(%)年龄年龄(岁岁

4、)平均住院时间平均住院时间(天天)健康护理相关性感染健康护理相关性感染例数例数(%)186107(57.5)54192716168 (90.3)并发症并发症感染起源感染起源既往抗菌治疗既往抗菌治疗实体瘤实体瘤52 (27.9)尿路尿路53 (28.4)头孢菌素类头孢菌素类50 (26.8)糖尿病糖尿病50 (26.8)胰胰-胆管胆管24 (12.9)喹诺酮类喹诺酮类48 (25.8)血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤45 (24.2)外科伤口外科伤口20(10.7)氨基糖苷类氨基糖苷类19 (10.2)肝脏疾病肝脏疾病26 (13.9)下呼吸道下呼吸道6 (3.2)内酰胺类内酰胺类-内内酰胺酶抑制剂酰胺

5、酶抑制剂34 (18.3)慢性肾衰慢性肾衰53 (28.4)中央静脉导管中央静脉导管5 (2.7)不明确不明确86 (46.2)Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 186株菌株基因分型株菌株基因分型基因分型基因分型比例比例SHV78(41.9%)CTX-M47(25.3%)TEM23(12.4%)SHV/TEM22(11.8%)CTX-M/TEM12(6.5%)CTX-M/SHV2(1.1%)CTX-M/SHV/TEM2(1.1%)Tumbarello M et al. Antimicrob

6、 Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 186株产株产ESBL大肠埃希菌、克雷伯大肠埃希菌、克雷伯菌属或奇异变形杆菌构成百分比菌属或奇异变形杆菌构成百分比产产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者21天死亡率高达天死亡率高达38.2%不同肠杆菌血流感染患者不同肠杆菌血流感染患者21天死亡率：天死亡率：大肠埃希菌大肠埃希菌 31.7% (33/104)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 48.3% (28/58)奇异变形杆菌奇异变形杆菌 41.7% (10/24)Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother.

7、2007; 51(6):1987-94. 起始未充分治疗患者所占比例起始未充分治疗患者所占比例OR=6.46，P0.00121天死亡的患者，天死亡的患者，74.6%为起始未充分治疗患者为起始未充分治疗患者Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 14 71肝脏疾病肝脏疾病住院史住院史伴脓毒性休克伴脓毒性休克不明原因血流感染不明原因血流感染起始未充分治疗起始未充分治疗致病菌多重耐药致病菌多重耐药 OR P值值2.53 (1.006.51) 0.022.33

8、(1.214.49) 0.0057.17 (1.3570.63) 0.0053.12 (1.616.06) 0.0016.46 (3.1713.33) 0.0014.17 (1.998.84) 0.001起始未充分治疗起始未充分治疗是产是产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者21天死亡高危因素天死亡高危因素Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 患者患者21天死亡率天死亡率P0.001起始未充分治疗患者的起始未充分治疗患者的21天死亡率是起始充分治疗患者的天死亡率是起始充分治疗患者的3倍

9、以上倍以上Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 起始未充分治疗显著增加产起始未充分治疗显著增加产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者21天死亡天死亡率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗率，因此，针对此类患者应采用起始充分治疗研究显示，研究显示，近近50%产产ESBL肠杆菌血流感染患者未得到起始充分治疗肠杆菌血流感染患者未得到起始充分治疗N=186Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94.

10、 WHY?多重耐药多重耐药(MDR)菌株检出率菌株检出率大肠埃希菌大肠埃希菌 (n=35)MDR(n=49)26.3% MDR产产ESBL菌株定义：至少对一种氨基糖苷类药物耐药或同时对氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶菌株定义：至少对一种氨基糖苷类药物耐药或同时对氟喹诺酮类药物和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑耐药磺胺甲噁唑耐药奇异变形杆菌奇异变形杆菌(n=8)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(n=6)l 产产ESBL肠杆菌对头孢菌素和单环肠杆菌对头孢菌素和单环-内酰胺类药物普遍耐药内酰胺类药物普遍耐药l 其中部分菌株对氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶其中部分菌株对氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物或甲氧苄啶/磺胺甲噁

11、唑耐药磺胺甲噁唑耐药N=186产产ESBL肠杆菌对抗菌药物耐药，使血流感染患者未得到起始充分肠杆菌对抗菌药物耐药，使血流感染患者未得到起始充分治疗，从而增加了患者死亡风险治疗，从而增加了患者死亡风险Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 63.3%死亡死亡(n=31)对对49例例MDR产产ESBL肠杆菌菌血流感染患肠杆菌菌血流感染患者亚群分析显示：者亚群分析显示：此类患者此类患者21天死亡天死亡率高达率高达63.3%亚群分析亚群分析存活存活(n=18)MDR产产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血

12、流感染患者N=49Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. MDR致病菌感染患者所占比例致病菌感染患者所占比例OR=4.17，P0.00121天死亡的患者，天死亡的患者，43.6%为为MDR致病菌感染患者致病菌感染患者Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 产产ESBL肠杆菌对抗肠杆菌对抗菌药物耐药菌药物耐药l 选用抗菌谱广，对产选用抗菌谱广，对产ESBL肠杆菌抗肠杆菌抗菌活性强的药物起始经验性治疗

13、菌活性强的药物起始经验性治疗产产ESBL肠杆菌血流肠杆菌血流感染患者未得到起始感染患者未得到起始充分治疗充分治疗亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南阿米阿米卡星卡星哌拉哌拉西林西林/三唑三唑巴坦巴坦头孢头孢西丁西丁庆大庆大霉素霉素阿莫阿莫西林西林/克拉克拉维酸维酸甲氧甲氧苄啶苄啶/磺胺磺胺甲噁甲噁唑唑左氧左氧氟沙氟沙星星氨曲氨曲南南头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢他啶他啶产产ESBL大肠埃希菌对亚胺培南大肠埃希菌对亚胺培南100%敏感敏感敏感率敏感率(%)N=104环丙环丙沙星沙星Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007;

14、51(6):1987-94. 亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南阿米阿米卡星卡星哌拉哌拉西林西林/三唑三唑巴坦巴坦头孢头孢西丁西丁庆大庆大霉素霉素阿莫阿莫西林西林/克拉克拉维酸维酸甲氧甲氧苄啶苄啶/磺胺磺胺甲噁甲噁唑唑左氧左氧氟沙氟沙星星氨曲氨曲南南头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢他啶他啶产产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南肺炎克雷伯菌对亚胺培南100%敏感敏感敏感率敏感率(%)N=58环丙环丙沙星沙星Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 亚胺亚胺培南培南美罗美罗培南培南阿米阿米卡星卡星哌

15、拉哌拉西林西林/三唑三唑巴坦巴坦头孢头孢西丁西丁庆大庆大霉素霉素阿莫阿莫西林西林/克拉克拉维酸维酸甲氧甲氧苄啶苄啶/磺胺磺胺甲噁甲噁唑唑左氧左氧氟沙氟沙星星氨曲氨曲南南头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢他啶他啶产产ESBL奇异变形杆菌对亚胺培南奇异变形杆菌对亚胺培南100%敏感敏感敏感率敏感率(%)N=24环丙环丙沙星沙星Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 产产ESBL肠杆菌肠杆菌(大肠埃希菌、肺大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌炎克雷伯菌、奇异变形杆菌)对亚对亚胺培南敏感率高胺培

16、南敏感率高亚胺培南是产亚胺培南是产ESBL肠杆菌血流感染患者起始肠杆菌血流感染患者起始治疗的理想选择！治疗的理想选择！Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. OR=1.48P = 0.40OR=0.55P = 0.24OR=0.14P = 0.01OR=4.05P 0.001 对对97例起始充分治疗患者亚群分析例起始充分治疗患者亚群分析 -内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素三唑巴坦；氨基

17、糖苷类：阿米卡星或庆大霉素亚胺培南亚胺培南/美罗培南美罗培南(n=28)-内酰胺内酰胺/-内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂(n=33)氨基糖苷类氨基糖苷类 (n=20)环丙沙星环丙沙星 (n=16)百分比百分比(%)起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其其21天死亡率更低天死亡率更低Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 起始未起始未充分治疗充分治疗21天死天死亡率亡率产产ESBL肠肠杆菌血流感杆菌血流感

18、染患者染患者 起始未充分治疗是起始未充分治疗是产产ESBL肠杆菌血肠杆菌血流感染患者流感染患者21天死天死亡高危因素亡高危因素 起始未充分治疗患起始未充分治疗患者的者的21天死亡率是天死亡率是起始充分治疗患者起始充分治疗患者的的3倍以上倍以上 产产ESBL肠杆菌血流感肠杆菌血流感染患者起始未充分治染患者起始未充分治疗比例高疗比例高(近近50%) 产产ESBL肠杆菌对抗菌肠杆菌对抗菌药物耐药，从而使血药物耐药，从而使血流感染患者得不到起流感染患者得不到起始充分治疗始充分治疗 产产ESBL肠杆菌肠杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌)对亚胺培南敏感率高对亚胺培南敏感率高 起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其肠杆菌血流感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率最低天死亡率最低亚胺培南亚胺培南Tumbarello M et al. A