医疗质量考核评分表

1、。地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目医疗质量组织与管理医疗规三级章医师制制度度分值考核内容考核检查方法扣分原因得分1、 各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”， 1、 提问质控小组成员 2人：介绍质量有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查情况，查质控记录。无组织不自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结得分，未开展工作扣3 分，无记录10果有记录、对存在问题有改进措施和意见。扣 2 分，记录不齐全扣1 分。分2、 科室有完善的规章制度、 岗位职责、 诊疗技术操作规范、2、 规章制度、岗位职责、诊疗技术操指南。作规范、指南缺一项扣3 分，指南3、

2、 建立科室质量管理数据库。不及时更新扣 2 分。3、 未建立科室质量管理数据库扣2 分。各级医师按规定查房；对新入院患者2 日内（重、危患者抽查 5 份住院病历。询问在院患者5 人，24 小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重未按时限完成查房一次扣1 分，入院 48患者的诊疗计划； 病危患者每天根据病情变化随时记录、病小时内无主治医师查房记录，每份扣1重患者至少每天记录一次， 对病情稳定的患者至少3 天记一分；主治医师首次查房记录与住院医师5次病程记录； 疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以记录与住院医师首次病程记录相同的，上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完每份扣

3、 1 分；主治医师每周查房少于2分成，病人入院后24 小时内完成入院记录；主治医师首次查次，主任医师每周查房少于1 次的，发房记录在患者入院48 小时完成，（副）主任医师查房每周有现 1 次扣 1 分。上级医师无签字一处扣1 次记录。1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3 分；查房病程记录不确切或不规范一处扣 1 分。1首诊负责制医患者知情疗同意告知规制度章制会诊制度度疑难危重病例讨论。1、按规定收治科室本专业危重病人，无推诿病人情况。1、48 小时内未收治急诊危重患者1 例扣 2分。32、及时转入重症医学科本专业病人。2、24 小时内未转入重症医学科本专业分病人 1例扣 2分。3

4、、履行首诊职责。3、检查发现未履行首诊职责1次扣2分。1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告1、未履行告知义务， 检查发现一次扣55知义务，在病程及相应告知书有记录。分。2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或减少有书面记2、未签署知情同意书扣5 分，填写不分录及签名。规范一处扣 2 分。急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在10 分钟内到位，平会查当天的会诊单；访问当天收治的急诊诊在 24 小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，3班医师先行现场处理， 后续处理由二线值班医师执行；会诊一次不到位扣 2 分，发现一人不及时扣分医师填写会诊意见规

5、范， 会诊意见的执行情况应由主管医师2 分；会诊项目填写不全、病历摘要简在病程记录中如实反映。单、缺项等每次扣 1 分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣2 分。普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天内不能确诊或疗效不查入院 10 天内病例或危重病例5 份，确切、非计划再手术病例、住院时间超过30 天的病例，应查疑难病例讨论记录本，发现1 例未做5及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规到扣 4 分，记录不及时每例扣2 分，记范。录不规范每例扣 2 分。查非计划再手术分病例、住院时间超过30 天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。2死亡病例医讨论制度疗执业规医师法执章

6、行情况制病情度评估制度值班交接班制度出院随访制度。住院患者死亡后1 周内举行讨论， 由科主任或副主任以上职查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记5称的医师主持；讨论内容规范。录本，发现1 例未讨论不得分，讨论记分录不规范1 处扣 1 分。检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字。查运行病历5 份，发现1 例扣 1 分。5分1、 执行患者病情评估制度，对每位患者按要求规范评估。1、 查 5 份病历，未按规定进行评估，52、 评估记录病程中有记录，评估记录完整，各级医师审核少一次扣 2 分。分签名。2、 评估记录不规范扣2 分，医师未签名扣 1分。交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手

7、术、早交班无上级医师参加扣2 分；交班记3危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床录简单无内容扣 1 分；无主管医师危重头交班。对危急值进行交班。病人交班记录及记录项目填写不全各分扣 1 分。未对危急值进行交班1 例扣 0.5分。31、 出院病人做好登记、随访预约。1、 查看登记本，未登记、未随访1 例分2、扣 0.5 分。3、 出院病历 48 小时归档病案科。2、 病历未按要求归档一份扣0.5分。3医疗围手术期规管理制度章制度医疗技术管理制度身份核查患制度临床者危急值报安告外科5分内科门诊10分外科5 分3分5分。对二级以上的手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记查大、中手术病

8、历 5 份，无术前讨论记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前录每例扣 2 分，无术者查房记录每例扣小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术1 分，无术前小结每例扣 1分，高风险须履行审批手续；手术患者必须有安全核查表和风险评估手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程表。术后首次病程记录在术后即使完成，术者（或一助）24记录不及时完成每例扣1 分，手术记录小时内规范完成手术记录、 有签名、 有记录时间， 术前各种不及时完成每例扣 1 分，术者未及时签知情同意书内容完善、 签名符合规定。 有“非计划再次手术”名每例扣 1 分；输血、麻醉、手术同意的监测、原因分析、反馈、整

9、改和控制。书无患者 / 家属签字每例扣5分，无医师签字每例扣 2 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣5 分。查有无登记、上报、分析、评价及整改。缺项扣 1分。1、执行医疗技术管理制度，有创操作、手术、腔镜等进行1、科室按照授权进行管理，检查发现审批、授权后开展。外科越级手术及操作扣10分，内科、门诊系统越级操作扣5 分。2、科室有医疗技术管理档案，定期进行评价。2、科室无相应医疗技术档案扣3 分，定期未评价扣 2 分。3、 抽查医师不知晓扣2 分。规范履行身份核查制度，病历按要求记录及有效身份证明。检查 5 份病历，未执行一例扣1 分。建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、 及时上

10、报并追查看科室危急值登记本，无登记本扣5踪。分；未登记、无追踪，每项扣2 分。4全医疗不良管事件手术理安全核查手术部位标识输 血质 量管 理临床路径单病种管理应 急管 理培 训学 习。5建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训。检查登记本，本月未上报1例扣 5分。分1、 认真进行手术安全核查，核查表及手术风险评估。1、 未进行核查扣5 分，记录填写不规范扣 2 分，未签名一例扣 1 分。52、 认真执行手术部位标识制度，手术室监督到位。2、 未执行一次扣5 分，未监督一次扣 2分分1、 学习、执行输血管理制度 ，符合输血适应症。1、制度未学习、无适应症输血扣5 分2、 执行输血分级申请

11、及审批。2、未按要求执行扣2 分。5 分3、 履行知情输血同意制度，输血同意书书写规范，申请单3、无输血同意书扣5 分，填写不规范规范填写。一处扣 1 分，申请单不规范扣2 分。4、 输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按4、未检查一项扣 3分，无评价、评估规定书写，病程有记录。记录一项扣 4 分，病程无记录扣3 分。1、 科室临床路径管理小组有计划、每月工作记录规范，有1、 科室无计划、无管理小组活动记录5 分工作完成情况考核及整改。扣 5分。2、 对临床路径单病种各种表格及数据按要求填报并上报。2、 未及时上报报表扣 2 分，各项表格未填报扣 2 分。1、 科室有应急预案并培训。1、 未制定本科室突发事件预案扣3 分，3 分抽查医师对预案不清楚扣1 分。2、 科室有紧急人员替代制度。2、 科室无紧急人员替代制度扣1 分。科室每月组织 1 次制度、指南等业务学习； 科室成立由科主查看原始资料，制度、指南等业务学习5 分任担任组长的领导小组， 制定培训计划， 建立平时培训考核缺 1 次扣 2 分，无组织扣 3 分，无记录登记本。扣 2 分，无培训计划及登记表扣3 分。科别：总分：检查人员：检查日期：临床科室负责人签字确认：。5。注： 1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评