病案质量分级

1、病案质量评分标准项目要求问题扣分（分）首页15分10分1、 主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。2、 准确填写首页各项，不能空项。缺项、填写不全或错误0.5/项药物过敏栏空白或填写错误1未填写病理诊断1缺主治医师签字、代签、签错5/处出院诊断5分确切、依据充分、主次排列有序诊断缺乏依据5/项遗漏重要诊断3/项诊断表述不当2/项诊断顺序不当1入院记录20分1、 要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2、 一般项目填写齐全。3、 主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊 断。4、 现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用

2、术语准确。有鉴别诊断资 料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6、 体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记录；7、 有专科或重点检查。由实习医师代写缺住院医师签名 10格式不合要求1/项一般项目缺项、内容错误或不完整0.5/项主诉缺时间4主诉未抓住重点，不能导出诊断4主诉过简，未反映出疾病主要进程2主诉冗长1主诉中以诊断名称代替症状和体征3现病史与主诉不吻合或结合不紧密2现病史遗漏重要病情4/项现病史中症状描述不恰当1/项现病史层次不清2现病史缺少必要的鉴别诊断2现病史缺少必要的“六要素”1/项现病史没有反映出住院目的1再住院患者现病史无以往病情摘要2三史遗漏1项2三史重要情况遗漏

3、、过简或记录不当 1/项查体遗漏一般阳性体征1/项查体遗漏与诊断有关的阳性体征5/项查体遗漏有鉴别意义的阴性体征 5/项查体遗漏系统4/项查体顺序不正确1/项体征描述不恰当1/项无专科检查记录或专科记录过简 2/项病程记录40分住院医师查房记录1.1必须按照有关规定及时完成，要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察，要记录更改重要医嘱的原因 ，辅助检查结果异常的处理措施。1.2 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录，入院后3天连 续记录。对病危患者，应当根据病情变化 随时书写病程记录， 

4、;每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 。缺病人姓名、住院号1-2/项录日期和时间漏记或记错2/处病程记录不及时2/次记录格式不正确1/处缺应有的记录4/项首程缺相应的鉴别诊断和分析4漏记、错记重要内容4/项漏记、错记一般内容2/项重要内容记录不具体、不清楚、不恰当2/项一般内容记录不具体、不清楚、不恰当1/项项目要求问题扣分（分）病程记录40分20分对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。病程记录中未反映重要医嘱修改理由1缺乏对重要检查结果的分析处理意见1死亡当日无病程记录或抢救记录5缺医师签字1上级

5、医师查房记录10分2.1上级医师查房记录要求：首次查房要求： 48小时内完成；病危者当天。日常有上级医 师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。2.2要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。上级医师首次查房不及时4首次查房无查房医师签字4缺上级医师常规查房意见2疑难危重病例无副高以上医师查房4手术科室相关记录10分3.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天必须有病程

6、记录；甲类，探查 性手术。有术前讨论；手术知情同意书要 求患者或家属签名；手术同意书要有主治 医师签名。 3.2手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。3.3术后需连续记录三天病程记录，此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。有创操作、自动出院、放弃抢救无签字5甲类、探查性手术，手术缺术前讨论4缺术前手术者查看病人记录1缺麻醉记录单4缺术后连续三天病程记录5术前未提及，术后发生并发症3缺术后三天内上级医师查看病人的记录2手术预定书无主治医师签字1缺术前麻醉师查看病人的记录1出院（死亡）记录10分项目包括：

7、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内容2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间1无医师签字2其他不当：出院医嘱不清楚 1-2/处理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。外院检查未注明检查的时间和医院1/项检查结果记录不当：无特殊标记1-2/处缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项文字书写10分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整，点线整齐。 

8、;4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告，粘贴整齐。因文字不当致重要处意思无法理解3/处因文字不当致非重要处意思无法理解2/处文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处文字不符合规定但尚未影响阅读0.5/处摹仿他人或代替他人签字5无亲笔签字或签字不清1-2辅助检查报告粘贴整理不当0.5-2缺病人姓名、住院号或写错者1-2标准说明： 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项  4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(90分为甲级病案； 75899分为乙级病案； 75分为丙级病案。 5. 存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。  缺入院记录；缺出院记录或死亡记录；死亡讨论； 缺手术记录；患者死亡后缺死亡当日病程记录