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文档简介

1、2012年上海市住院医师规范化培训结业综合考核病例分析样题题干:男性,76岁。入院前3小时突发意识丧失,呼之不应,面色苍白、全身冷汗,无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒,诉头晕、心前区闷痛。急送医院途中,呕吐1次,为胃内容物。T 36 P 59次/分 R 24次/分 BP 150/95 mmHg。推车入病房,平卧位,神志清楚,急性病容,表情痛苦,面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见弥散,未触及震颤,叩诊心脏浊音界稍向左下扩大,心率59次/分,心律齐,未及杂音。两肺呼吸音粗,两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音()。

2、实验室检查: 血常规WBC11.5×109/L,N 0.61。 胸片:两肺纹理稍增多,主动脉增宽,心影增大,符合主动脉型心脏改变。对应考住院医师的提示:口试将完成以下3项内容:1.为对该患者进行正确的病例分析,您需要补充的资料可向考官询问?2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。3.最后您需回答4个本学科的专业问题。完整病例:李××,男性,76岁。入院前3小时饮2两白酒后,洗脚站立时突发意识丧失,呼之不应,面色苍白、全身冷汗,无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5分钟后自行清醒,诉头晕、胸前区闷痛,1小时以上,含服硝酸甘油缓解不明显。急送医院途中,

3、呕吐1次,为胃内容物。胸痛发展为压榨样,发作持续达3小时。既往有“冠心病”史4年余,平时服用麝香保心丸、丹参,偶有胸闷发作,无胸痛,快步走时感气促,无夜间阵发气急及端坐呼吸。有“高血压”史10年,最高血压190/110mmHg,服用络活喜,血压控制尚可。4年前曾患有“脑梗死”,继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。有“糖尿病”史3年,服用达美康,血糖控制较理想。有长期吸烟史(30年以上),1包/日,饮白酒2两/每天(25年)。体检:T36 P52次/分 R24次/分 BP150/95mmHg推车入病房,平卧位,神志清楚,急性病容,表情痛苦,面色苍白。皮肤黏膜未见紫绀、黄染。颈静脉无怒张。心尖搏动未见

4、弥散,未触及震颤,叩诊心脏浊音界稍向左下扩大,心率52次/分,心律齐,未及杂音。两肺呼吸音粗,两下肺底可及极少量细湿罗音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,移动性浊音()。左侧肢体肌力°,右侧°,生理反射存在,病理征未引出。辅助检查:(1)心电图 窦性心律,心室率52次/分;、avF见病理性Q波,ST段、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv;ST段V4、V5压低0.1 mv -0.2mv;RV3、4、5及V7、8、9导联无急性ST段抬高,无异常Q波;P-P规则,R-R规则,P-R无固定关系,房率室率,心房率80次/min,心室率52次/min。(2)实验室检查 血WB

5、C11.5×109/L,N0.61;即刻血糖12.2mmol/L;CPK94.3u/L(当天)、737u/L(24h)、2149u/L(48h,其中CK-MB146u/L);LDH480 u/L(48h);肌钙蛋白(+);D二聚体(+);肝、肾功能无异常。(3)胸片 两肺纹理稍增多,主动脉增宽,心影增大,符合主动脉型心脏改变。得分要点:1.还需要询问哪些相关的病史?(10分)归纳病史特点。(10分)意识丧失的诱因:饮2两白酒后,洗脚站立时出现晕厥;(1分)伴随症状、持续时间:意识清醒后继发症状:晕厥清醒后,出现胸痛,并发展为压榨样(1分),发作持续达3小时以上,含服硝酸甘油缓解不明显

6、。(1分)既往病史:既往有“冠心病”史4年余,(1分)平时服用麝香保心丸、丹参,偶有胸闷发作,无胸痛,快步走时感气促,无夜间阵发气急及端坐呼吸。(1分)有“高血压”史10年,(1分)最高血压190/110mmHg,服用络活喜,血压控制尚可。(1分)4年前曾患有“脑梗死”,继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。(1分)有“糖尿病”史3年,服用达美康,血糖控制较理想。(1分)有长期吸烟史(30年以上),1包/日,饮白酒2两/每天。(1分)(2)本病例的病史特点:男性,老年;(1分)饮2两白酒、洗脚站立时突发意识丧失持续5分钟;(2分)清醒后持续胸前区压榨样闷痛3小时;(2分)休息及含服硝酸甘油胸痛不能缓

7、解。(2分)有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史;(2分)长期吸烟及饮白酒史。(1分)2.还应做哪些体格检查?(10分)(1)补充体检的重点:左侧肢体肌力°,右侧°(2分),生理反射存在(1分),病理征未引出。(1分)(2)本病例的查体特点为:心动过缓、面色苍白;(1分)BP150/95mmHg;(1分)表情痛苦;(1分)双下肺极少量细湿罗音;(1分)除右侧肢体肌力稍下降外,无其他神经系统阳性体征。(1分)总之本病例缺乏对诊断有特别提示作用的阳性体征,要明确诊断尚需借助以下辅助检查获得佐证。3.需要做哪些辅助检查?(10分)(1)心电图 窦性心律,心室率52次/分;、avF

8、见病理性Q波,ST、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv;STV4、V5压低0.1 mv -0.2mv;RV3、4、5及V7、8、9导联无急性ST段抬高,无异常Q波;P-P规则,R-R规则,P-R无固定关系,房率室率,心房率80次/min,心室率52次/min。(3分)(2)实验室检查:即刻血糖12.2mmol/L;(1分)CPK94.3u/L(当天)、737u/L(24h)、2149u/L(48h,其中CK-MB146u/L);(2分)LDH480 u/L(48h);(1分)肌钙蛋白(+);(1分)D二聚体(+);(1分)肝、肾功能无异常。(1分)4.该患者可能的诊断是什么?并陈述

9、诊断依据(10分)和鉴别诊断要点。(10分)诊断:冠状动脉硬化性心脏病,急性下壁心肌梗死(Acute Myocardial Inferirwall Infarction)、心律失常度房室传导阻滞(o Atrioventricular Block,oAVB)、心原性晕厥(Cardiac Syncope)、Killap级;(2分)高血压病3级(极高危组);(1分)2型糖尿病。(1分)诊断依据:(1)老年男性,有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死史,有长期吸烟的冠心病高危险因素,饮白酒为诱因。(1分)(2)突发意识丧失1次后持续胸前区闷痛3小时。(1分) (3)体检 急性痛苦面容;高血压;心界向左下扩

10、大,心室率52次/分;两肺底少许湿罗音;右侧肢体肌力°。(1分)(4)心电图:oAVB,心房率80次/min,心室率52次/min;急性下壁心肌梗死图像,、avF见病理性Q波,ST、avF弓背向上抬高0.25 mv -0.4mv,STV4、V5压低0.1 mv -0.2mv。(2分)(5)CPK及CK-MB明显升高;LDH升高;肌钙蛋白血、D二聚体(+)。(1分)鉴别诊断要点(至少三项):本病例的鉴别主要围绕突发意识障碍进行。(1)单纯性晕厥:发作多有明显诱因、晕厥前有短时前驱症状;最常发生于直立位或坐位;晕厥时血压下降、心率减慢,面色苍白且持续至晕厥后期;恢复较快、无明显后遗症状;

11、多见于体弱的年轻女性,本病例与之不符合。(3分)(2)体位性低血压:发生于患者采取直立位或持久站立时而无其他诱因;前驱症状不明显;只有血压急剧下降而心率变化不大;晕厥持续时间较短;本病例不符合该诊断。(3分)(3)短暂脑缺血发作:晕厥发作时间短、一般无后遗症、有反复发作的倾向、伴有眩晕、视觉障碍、语言障碍、耳鸣等情况。(2分)(4)癫痫发作:癫痫大发作时面色略发绀、血压正常或稍高,常有咬破舌头或尿失禁等现象,瞳孔散大、对光反射消失,巴氏征阳性,发作期和间隙期脑电图有特征性改变;癫痫小发作多见于儿童,发作时病人突然中止正在进行的动作,呆立或呆坐不动,对外界无反应,发作与消失突然而迅速,发作过后能

12、立即恢复原来动作,脑电图有特征性改变。本病例不符合癫痫诊断。(2分)5.陈述该患者的治疗原则和具体措施。(10分) 原则:(3分)积极减轻心脏前后负荷,降低心肌耗氧,改善心肌微循环,(1分)挽救濒死心肌,防止梗死面积扩大,缩小缺血范围,(1分)防治各种并发症,如心律失常(1分)。治疗方案(1)一般治疗:绝对卧床休息至少一周,(0.5分)防止便秘,可使用缓泻剂。(0.5分)(2)严密监测:血压、心律失常的情况,直至病情稳定。(0.5分)(3)吸氧:给予鼻导管吸氧。(0.5分)(4)缓解疼痛:二硝酸异山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml静脉滴注30g -100g/min,如有低血压(收缩压90m

13、mHg、严重心动过缓(心率50次/min不宜使用;吗啡3mg静脉注射,必要时每5分钟重复一次,总量不超过15mg,老年患者需注意低血压、呼吸抑制的副作用。(1分)(5)极化液疗法:氯化钾1.5g、常规胰岛素8u、10%门东酸钾镁20ml加入10%葡萄糖500ml中静脉滴注,可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖、稳定细胞膜。(1分)(6)缓慢阻滞型心律失常的治疗:对心室率明显减慢的患者如无高血压可慎用异丙肾或阿托品治疗,但可加重心肌耗氧量,阿托品0.5mg-1.0mg静脉注射。还可应用糖皮质激素。(0.5分)药物无效、反复阿斯发作或发生明显副作用可考虑临时安装人工心脏起搏器。(0.5分)(7)抗血小板

14、治疗:拜阿司匹林100 mg/d口服,氯吡格雷(波立维)300 mg/第一天,以后75mg/d口服。(1分)(8)抗凝治疗:老年病人可采用低分子肝素抗凝,应用方便、出血并发症低、疗效优于或等同于普通肝素,一般无需做凝血系列监测。本患者应用低分子肝素0.4ml Bid 脐周皮下注射两周为一疗程。(0.5分)(9)再灌注治疗:有适应证的老年病人,可采取溶栓治疗或介入治疗,可提高疗效、减少死亡率、改善预后,该老年人有多种疾病、考虑采取积极的再灌注治疗风险大,不必采用溶栓治疗。(0.5分)6.专业提问:20分(每题5分)问题应有标准答案1)重症肺部感染的诊断标准是什么?(1)主要标准:需要机械通气;4

15、8小时内肺部浸润扩大50%;感染性休克或需要应用血管活性药物>4小时;急性肾衰竭,尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。(2)次要标准:呼吸频率30次/分;PaO2 /FiO2<250;双侧或多叶炎症;收缩压<90mmHg;舒张压<60mmHg。凡符合一条主要标准或两条次要标准,可诊断为重症肺部感染。2)老年多器官功能衰竭(MOFE)的定义是?老年多器官系统功能衰竭(Multiple Organ System Failure in elderly,MOSFE)是指老年人(60岁)在老化和多种慢性疾病的基础上,遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后,除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外,也可有血液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭称为老年多器官系统功能衰竭。3)根据该患者的临床表现请总结老年病的特点。(1)一人多病,患病数随增龄而增加;(2)临床症状隐匿及不典型;(3)发展迅速、突发易变、猝死发生率高;(4)并发症多;(5)明显受心理精神因素的影响;(6)

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