血液净化中心疾病查房内瘘病人的护理

1、血液净化中心疾病查房血液净化中心疾病查房陈烨陈烨 骆瑾瑜骆瑾瑜2016.06.292016.06.29病史介绍病史介绍 患者,男性，63岁，因“尿检伴肾功能异常20月，维持性血透1月余”门诊拟“慢性肾功能不全，高血压病，右肺Ca术后”收入病房。 患者入院时测T：37.2 ，P：80次/分，R：18次/分，BP：113/78mmHg。神志清，精神软，查体合作，步入病房。慢性病容，重症贫血貌，全身皮肤无黄染和出血点,浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，颈软无抵抗，咽无红肿，扁桃体无肿大，气管居中，双肺呼吸音清，干湿罗音未及，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿。舌质淡，苔白腻，脉沉细。

2、 辅助检查：门诊查尿常规：尿蛋白+，镜下红细胞+。入院查：血常规：红细胞计数2.59109/L,血红蛋白72g/L,红细胞压积21.8%。血生化报告示：尿素：20.9mmol/L,血肌酐114-126umol/L,尿酸：69umol/L总蛋白：47.1g/L白蛋白：28.3g/L，球蛋白：18.8g/L.24小时尿蛋白定量2857mg,肾穿刺病理检查：病理表现可符合增生硬化性肾小球肾炎改变，肺CT:双肺上叶多发渗出灶，右肺下叶背段磨玻璃结节。 患者既往有高血压病史8年，血压最高达150/90mmHg，规则服药。血压控制可。有前列腺增生和胆囊炎病史。于今年2月全麻下行“单孔胸腔镜下右下肺肿块楔型

3、切除术”。2016年5月4号开始行维持性血液透析，目前患者规律血透，每周3次，2016年5月25日在我院行左前臂动静脉内瘘术，手术过程顺利，术后恢复可，目前患者自述乏力明显，夜间偶有胸闷，需吸氧或坐位后改善，胃纳差，大便如常。西医诊断：1.肾病综合症 硬化性肾小球肾炎 CKD5期 肾性贫血2.右下肺Ca术后3.高血压病遇？浅静脉：血流速度慢浅静脉：血流速度慢 带着疑问，查找资料 遇到哪些问题？何为AVF有哪些并发症术前、术后护理病人自我护理浅静脉：血流速度慢浅静脉：血流速度慢AB动脉：位置深、穿刺难度大、动脉：位置深、穿刺难度大、 不容易反复使用不容易反复使用结合动、静脉的优点：动静脉内瘘结合

4、动、静脉的优点：动静脉内瘘C为什么要做动静脉内瘘？动静脉内瘘（AVF）动静脉内瘘是通过手术将动脉与临近的静脉在皮下吻合建立的血管通道。一般等待34个月(至少4周)该静脉经过动脉血的冲刷逐渐扩张，静脉壁逐渐肥厚(静脉动脉化）才能使用。动静脉内瘘种类自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘移植动静脉内瘘移植动静脉内瘘动脉动脉端端静脉静脉侧侧 自身动静脉内瘘的吻合方式自身动静脉内瘘的吻合方式动脉端动脉端静脉端静脉端动脉侧动脉侧静脉侧静脉侧 头静脉-桡动脉端侧吻合头静脉-桡动脉端端吻合头静脉-桡动脉侧侧吻合理想的动静脉内瘘 不影响正常生活不影响正常生活 不影响美观不影响美观 血流量足够（血流量足够（200300m

5、l/min） 易于穿刺易于穿刺 并发症少（如血栓形成、感染等）并发症少（如血栓形成、感染等） 使用寿命长使用寿命长血管通路是血透患者的生命线！血管通路是血透患者的生命线！非常重要！非常重要！ 充分思想准备。充分思想准备。 向手术医生说明病史（如中心静脉插管史，是否放置心脏向手术医生说明病史（如中心静脉插管史，是否放置心脏起搏器，近日有无出血情况等）。起搏器，近日有无出血情况等）。 保护手臂静脉，尽量避免使用前臂头静脉输液或静脉穿刺。保护手臂静脉，尽量避免使用前臂头静脉输液或静脉穿刺。 造瘘前锻炼术侧肢体。造瘘前锻炼术侧肢体。 保持足够血容量，调整降压药。保持足够血容量，调整降压药。 术前检查手

6、术部位有无出血、血肿情况。术前检查手术部位有无出血、血肿情况。 如存在容量负荷过多，加强透析除水，以免手术过程中发如存在容量负荷过多，加强透析除水，以免手术过程中发生心衰。生心衰。动静脉内瘘术前准备动静脉内瘘术前准备 术后术后12-2412-24小时卧床休息。小时卧床休息。 避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。避免绷带或衣物过紧而限制肢体活动。 抬高患肢促进静脉回流，减轻水肿，注意敷料有无出血。抬高患肢促进静脉回流，减轻水肿，注意敷料有无出血。 造瘘侧肢体不能用于测血压、静脉穿刺，不能持重物。造瘘侧肢体不能用于测血压、静脉穿刺，不能持重物。 入睡时不可偏向造瘘侧，防止造瘘肢体受压时间过长，造入睡

7、时不可偏向造瘘侧，防止造瘘肢体受压时间过长，造成新瘘内血液凝滞发生栓塞。成新瘘内血液凝滞发生栓塞。动静脉内瘘术后维护动静脉内瘘术后维护动静脉内瘘术后维护动静脉内瘘术后维护 洗漱时保持患肢纱布敷料清洁干燥，防止感染发生。洗漱时保持患肢纱布敷料清洁干燥，防止感染发生。 术后第术后第2 2天开始活动手术肢体手指，以后逐渐增加手指天开始活动手术肢体手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。的运动量，再过渡到活动手腕。 术后术后3 3天换药，防止感染及观察伤口情况。天换药，防止感染及观察伤口情况。 术后术后7-107-10天酌情拆线。天酌情拆线。 术后术后1010天左右开始做手部握球运动，手紧握

8、软式网球天左右开始做手部握球运动，手紧握软式网球或握力圈或握力圈5 5秒后放开，一天秒后放开，一天2-32-3次，每次次，每次3-53-5分钟，有出血分钟，有出血或渗血立即停止。或渗血立即停止。 一般术后一般术后6-86-8周开始使用内瘘，静脉扩张、管壁肥厚、震周开始使用内瘘，静脉扩张、管壁肥厚、震颤明显。颤明显。 透析过程中局部疼痛异常，立即向护理人员或医生反应透析过程中局部疼痛异常，立即向护理人员或医生反应 透后局部有血肿出现立即沿内瘘两侧推开并按压，隔天热透后局部有血肿出现立即沿内瘘两侧推开并按压，隔天热敷。敷。 每次透析结束拔针后，先用手按压穿刺处每次透析结束拔针后，先用手按压穿刺处5

9、-155-15分钟，同时分钟，同时观察有无出血情况或血肿形成。观察有无出血情况或血肿形成。动静脉内瘘术后维护动静脉内瘘术后维护内瘘的常见并发症 1.内瘘血管狭窄 2.内瘘血栓形成 3.血管瘤形成 4.内瘘流量过大 5.血管径路感染 6.内瘘窃血综合症血管瘤形成的原因 血管条件较差 穿刺区域较窄 患者怕疼痛 护士技术不熟练小区域内反复穿刺 破裂大出血血栓形成影响透析血液外渗，皮下血肿，血管壁损伤，弹性差，易膨出，形成血管瘤手术剥除的过度扩张的血管瘤手术剥除的过度扩张的血管瘤 血管瘤的预防及治疗 严格控制患者血压 提高穿刺技术 ，避免区域穿刺 重视透析后止血，拔针后要及时准确压迫止血，勿使形成血肿

10、；拔针时动作要快，沿血管方向后抽，避免血管壁及皮肤撕裂。 观察血管瘤的进展，如进行性增大，或直径大于 厘米，可予手术切除。发生血栓的表现发生血栓的表现 听： 用听诊器放在瘘口处听不到清楚的血 流冲击音或声音减弱 摸：用手指触摸造瘘口处， 感觉不到有力 的震颤或震颤减弱 自我感觉：造瘘处血管疼痛 此时应立即就诊，及早处理（使用红外线理疗仪，溶栓等）。内瘘术后形成的大块的血栓内瘘术后形成的大块的血栓动静脉内瘘感染的表现动静脉内瘘感染的表现 动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞；严重时会有发热、寒颤、全身不适等症状，血培养阳性，甚至发生败血症、骨髓炎等。 有少数患者动静脉内瘘感染处

11、化脓，脓肿破溃时甚至发生大出血，直接造成生命危险。动静脉内瘘的自我监测动静脉内瘘的自我监测方法方法看：造瘘侧瘘口处的皮肤有无肿胀、瘀斑、破 溃、皮疹、皮肤是否清洁听：用听诊器放在瘘口处可听到清楚动脉血 流冲击音 摸：用手指触摸造瘘口处可感觉有力的动脉搏动 伴有振颤，或皮下水肿的程度。 动静脉内瘘日常维护动静脉内瘘日常维护注意预防低血压。注意预防低血压。腹泻、呕吐严重时应尽早就医，避免脱水严重导致瘘管腹泻、呕吐严重时应尽早就医，避免脱水严重导致瘘管闭塞。闭塞。避免手臂长时间举高。避免手臂长时间举高。例如坐公共汽车、地铁需要站立时要举高手臂，应避免例如坐公共汽车、地铁需要站立时要举高手臂，应避免时

12、间过长。时间过长。避免手臂提举重物。避免手臂提举重物。注意内瘘侧肢体的保暖，同时避免衣袖过紧。注意内瘘侧肢体的保暖，同时避免衣袖过紧。避免睡觉时压迫瘘管侧肢体。避免睡觉时压迫瘘管侧肢体。避免在内瘘侧肢体进行静脉穿刺、抽血、测量血压避免在内瘘侧肢体进行静脉穿刺、抽血、测量血压等。等。戒烟，香烟里的尼古丁会使血管收缩、阻塞瘘管。戒烟，香烟里的尼古丁会使血管收缩、阻塞瘘管。每日检查内瘘每日检查内瘘2-32-3次，确保血流通畅，发现异常及次，确保血流通畅，发现异常及时就医。时就医。动静脉内瘘日常维护动静脉内瘘日常维护 每天和血液透析治疗前用肥皂和温水清洁内瘘侧肢体每天和血液透析治疗前用肥皂和温水清洁内瘘侧肢体 透析过程中，内瘘穿刺部位摆置稳妥，尤其是新内瘘时。透析过程中，内瘘穿刺部位摆置稳妥，尤其是新内瘘时。 拔针后用手加压拔针后用手加压10-2010-20分钟，使用止血带注意震颤。分钟，使用止