良性阵发性位置性眩晕(BPPV)诊断和治疗--2011

1、东南大学附属南京同仁医院神经内科冯艳蓉前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路外耳中耳半规管前庭耳蜗内耳右耳解剖内耳解剖占前庭周围性疾病的20-40%10.7-64/100，000人群左耳与右耳BPPV的比例大约为1：14，可能与大部分人习惯右侧卧位睡眠有关。占老年人群的9%，发病高峰期在4050岁。妇女发病率比男性高约1.61或211921年Borony首次描述

2、此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hallpick检查法1969年Schuknecht提出嵴顶结石症理论1979年Hall,Ruby and McClure提出管结石症理论 一、按病因分类： 特发性原因（50%-70%） 继发性原因（30%-50%） 头外伤（7%-17%） 前庭神经元炎（15%） 梅尼埃病（15%） 偏头痛(5%) 内耳手术(1%)二、按发病机制分类：管结石嵴顶结石耳石半规管嵌顿三、按病变部位分类： 后半规管(PcBPPV) 水平半规管(HCBPPV) 上半规管(SCBPPV) 混合型BPPV壶腹嵴顶结石学说： 由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附

3、着于半规管的壶腹嵴顶部，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕，但是这种学说不能解释此种眩晕典型的潜伏期和短暂性以及疲劳性。半规管结石学说： 各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处，当头位移至激发位时，耳石随头位改变沿重力方向移动引起内淋巴移动，再拉动壶腹嵴毛细胞使之发生偏移，导致其兴奋性增高，临床出现眩晕和眼震发作。 “半规管结石学说”已被广泛接受，能够很好的解释BPPV发作的短暂性、互换性和疲劳性。耳石半规管嵌顿： 极少见，它是指当头部处于一个固定位置时，眼震方向突然改变，可能是因为耳石从半规管比较宽的位置运动到比较窄的位置时

4、突然出现嵌顿。患者处于激发体位眩晕立即出现；眼震与眩晕的潜伏期相同；激发体位不改变，症状就持续存在。它可发生于后半规管也可发生于水平半规管；这种类型的BPPV相对少见。患者处于激发头位后眩晕的出现有140s的潜伏期；眼震与眩晕的潜伏期相同；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。管结石症是BPPV最常见的类型。常常发生于坐位躺下或从躺下至座位时，俯身，低头或仰头时激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，较少恶心及呕吐反复激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生整个发作的病程数小时至数天，数月或数年轻微头胀、平衡差、行走不稳感、头晕、恶心、倾斜感、出汗，漂浮感、视物模糊等以上伴随症状也可

5、以成为不典型BPPV患者的主要症状 后半规管BPPV前半规管BPPV外半规管BPPV混合型BPPV 以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。半规管患者数（n)百分率（%）后半规管前半规管外半规管混合半规管529262018163.23.1249.6旋转性眩晕持续时间60秒由头位运动而激发（躺下时，翻身时，弯腰 抬头，洗头等）Dix-Hallpike试验：是确定后或前半规管BPPV的常用方法。滚转试验（roll maneuver）：是确定外半规管BPPV的最常用方法 Dix-Hallpike 检查必须行双侧检查，以避免漏诊双侧BPPVDix-Hallpike 检查对BPPV的阳性率70%-90%左

6、右，Dix-Hallpike 阴性患者不能完全排除BPPVDix-Hallpike 检查的影响因素包括检查时运动的速度，检查的时间以及检查时头部的角度等由于3个半规管的临床表现近似，靠裸眼对眼震的观察存一定的局限性；采用红外视频眼震电图记录仪(VNG)记录，提高诊断的准确性，尤其对混合型BPPV；考虑为BPPV的患者有必要常规先行DixHallpike试验，再行Roll试验，以避免因用单一试验诱发的眼震特征不明显的患者造成漏诊或误诊。对颈部疾病，颈部活动受限以及关节疾病等患者应审慎检查u患者头向患侧转45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成2030夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转

7、性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1min；嵴帽结石症眼震持续时间1min。患者头向患侧转45后快速卧倒，使头悬至床下，与床平面成2030夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球下极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间1min；嵴帽结石症眼震持续时间1min。管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间1min。前庭功能检查（临床应用最广泛的是眼震电图）影像学检查听力学检查眩晕诊断不明确,治疗后症

8、状仍然不消失;或者同时还并发其他前庭疾病(如梅尼埃病、前庭神经炎或迷路炎) ;如果裸眼观察眼震不清楚,可以通过视频记录眼动；混合性半规管BPPV，通过视频记录眼震诊断更准确。BPPV 患者影像学检查没有特异性表现,因此影像学检查不是BPPV 的常规检查项目。目前影像学技术的分辨力还不足以显示微小的耳石颗粒。除非同时又并发其他的神经科疾病,否则,影像学检查不予考虑。BPPV 听力学检查的意义在于排除其他耳科疾病,如梅尼埃病和迷路炎 发作性位置性眩晕病史 Dix-Hallpike 或滚转试验 受累半规管、嵴顶结石症或管结石症 CRP 或 Semont 摆动法病因诊断：特发性BPPV和继发性BPPV

9、；定位诊断：后半规管BPPV、水平半规管BPPV、 上半规管BPPV和混合型BPPV；定侧诊断：左侧、右侧；单侧发病、双侧发病；分类：嵴顶耳石症、管石症、耳石半规管嵌顿。 耳源性疾病Menieres 病前庭神经炎前庭阵发症突发性耳聋创伤后眩晕（迷路震荡）前庭性偏头痛后循环缺血脱髓鞘疾病中枢神经系统病变焦虑或恐慌症颈性眩晕药物副作用体位性低血压 眩晕/头晕持续时间 可能的诊断数秒至1分钟 BPPV、前庭阵发症数分钟至1小时 TIA、梅尼埃病数小时 梅尼埃病、前庭性偏头痛数天 前庭神经元炎、后循环脑梗塞 多发性硬化数周 心理疾病、双侧前庭病、 老年人平衡障碍药物治疗对症：倍他司汀手法复位：Eple

10、y 手法、Semont 手法、 Gufoni 手法、Barbecue手法手法复位加乳突震荡手术治疗：后半规管阻塞术、前庭神经切断术CPR是通过头位的移动，使半规管中漂浮的耳石经过总脚进入椭圆囊，不再影响半规管的动力作用，达到治疗的目的，大多数学者认为其治疗简便、易行、经济，是治疗BPPV的首选。Epley手法：适用于后半规管和上半规管的半规管结石症； Barbecue翻滚法：适用于水平半规管的管结石症。Gufonl疗法：水平背地性眼震者先采用Gufonl疗法转换眼震方向头保持直立坐于床沿；快速侧卧于患侧，诱发背地性眼震后维持体位约lmin；头快速向上转45，维持2min；快速回复坐位。Semo

11、nt管石解脱法：Semont等在嵴顶结石学说的基础上提出了“管石解脱法”，认为头部位置的快速变化可以解脱粘附于壶腹帽的沉积物。最近有研究提示，嵴顶结石症组采用Semont加Epley联合管石解脱复位法效果优于单纯组。我院对后半规管嵴顶结石采用Semont加Epley联合复位手法；对于水平半规管采用Gofunl联合Barbecue翻滚法进行复位。360度滚转复位法：鉴于手法复位在方法和速度上难于统一而影响治疗效果，研究者们设想了一种设备进行BPPV的复位治疗，这就是三维轴向耳石复位系统。在复位治疗过程中，有部分患者出现受累半规管的变化，多数是由后半规管受累转变为前半规管或水平半规管，选择相应的手法复位颈部僵直、不适残留症状：头昏或头晕-口服倍他司汀、银杏叶片及习服训练Brandtdartt习服训练：患者坐于床边，头转向健侧45度，迅速向患侧侧卧位躺下，眩晕消失后再停留30s，坐起再等待眩晕消失，头转向患侧45度，迅速向健侧侧卧位躺下，眩晕消失后再停留30s，坐起。两侧交替进行直至眩晕症状消失。可由患者在家练习，早晚各做1020次，症状多在12d内减轻，通常于714d内消失。此法依据嵴顶结石症学说而