造影剂肾病的风险评估及预防

1、造影剂肾病的风险评估及预防造影剂肾病的风险评估及预防广 东 省 人 民 医 院肾内科 史 伟造影剂诱发的肾病造影剂诱发的肾病19541954年首次报道年首次报道 1 1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。Bartels E et al.Bartels E et al. Acta Med ScandActa Med Scand. 1954;150(4):297-302. 1954;150(4):297-302.使用造影剂的适应证越来越多使用造影剂的适应证越来越多+ +有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多有造影剂肾病危险因素的病例数越来越

2、多= =造影剂肾病造影剂肾病医疗卫生资源的负担越来越重医疗卫生资源的负担越来越重Kalra MK et al. J Comput Assist Tomogr 2004;28:S2S6.造影剂肾病危险因素的趋势造影剂肾病危险因素的趋势 寿命延长，人口老龄化寿命延长，人口老龄化 医疗保健的标准更高医疗保健的标准更高( (包括对诊断服务的需求更多包括对诊断服务的需求更多) ) 合并症更多合并症更多 “糖尿病成为流行病糖尿病成为流行病” 医疗实践中的医疗实践中的CINCIN比临床试验中多见比临床试验中多见 ? ?调查的问题 造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有

3、造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷调查的问题 造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的定义 用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因SCrSCr升高升高25%25%或者或者绝对值升高绝对值升高0.5 mg/dL (44.2 mol/L)0.5 mg/dL (44.2 mol/L) 用造影剂后2448小时发生，多数情况下5-7天后SCr

4、达到高峰，7-10天内恢复正常Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389.调查的问题 造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的发生率几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )前瞻性研究发现，前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下，无其他危险因素

5、的情况下，发生肾功能衰竭的危险发生肾功能衰竭的危险性平均平均为性平均平均为3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 )一项大规模的观察研究报告一项大规模的观察研究报告1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为发生率为14.5（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 )Mayo Clinic registry研究所对研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有访，有3.3%的病人发生了造影剂肾病，其

6、中的病人发生了造影剂肾病，其中20人需要行血液透析，人需要行血液透析，22在住院期间死亡。在住院期间死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 22592264 )造影剂肾病的发生率Parfrey PS et al. N Engl J Med 1989既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达50%肾功能不全血肌酐398umol/L时，造影剂肾病的发生率可达90。当血肌酐442umol/L时， 50以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因第三位最常见

7、的原因1978/79 22621978/79 2262例连续检查的患者中有例连续检查的患者中有129129例次例次肾功能不全的原因肾功能不全的原因例次数例次数1. 1. 肾脏灌注降低肾脏灌注降低54 (42%)54 (42%)2. 2. 大手术大手术23 (18%)23 (18%)3. 3. 造影剂造影剂16 (12%)16 (12%)1996 46221996 4622例连续检查的患者中有例连续检查的患者中有380380例次例次肾功能不全的原因肾功能不全的原因例次数例次数1. 1. 肾脏灌注降低肾脏灌注降低147 (39%)147 (39%)2. 2. 药物药物61 (16%)61 (16%

8、)3. 3. 造影剂造影剂43 (11%)43 (11%)HouHou et al. et al. Am J MedAm J Med 1983. 1983. Nash et al. Nash et al. Am J Kidney DisAm J Kidney Dis 2002 2002用用LOCMLOCM进行进行CTCT检查后的造影剂肾病检查后的造影剂肾病N NSCrSCrGFRGFRCIN %CIN %Tepel, 2000Tepel, 2000424221221234342121Kolehmainen, 2003Kolehmainen, 2003252524224229291616Luff

9、tLufft, 2002, 2002333315715763639 9GarcGarc a-Ruiza-Ruiz, 2004, 2004505025825830304 4汇总的加权数据汇总的加权数据* *1212CIN: CIN: SCrSCr升高幅度升高幅度44 44 mol/L mol/L 或或 25%25%* * 根据每个研究中的病例数根据每个研究中的病例数Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842CT中的造影剂肾病发生率与肾功能不全的关系GFR= 34296330调查的问题 造影剂肾病的定义是什么? 造影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗?

10、怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?高危因素 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史8mg 7mg6mg5mg4mg3mg2mg1mg 20ml 40ml 60ml 80ml 100ml GFR和SCr之间的关系Scr mg/dlGFR ml/min肾功能的测量Cockcroft & Gault (C&G)估计肌酐清除率的公式 (mL/min)(140-(140-年龄年龄) x ) x 体重体重 (kg)(kg)72

11、 x SCr (mg/dL)72 x SCr (mg/dL)x 0.85 (x 0.85 (如果是女性如果是女性) )4个变量MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m2)186.3 x SCr 186.3 x SCr -1.154-1.154 x x 年龄年龄-0.203-0.203 x (0.742, x (0.742, 如果是女性如果是女性) x ) x (1.21, (1.21, 如果是黑人如果是黑人) )C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值MDRD, 肾病的饮食调整Coritsidis GN. Available at:http:/www.uhmc.s

12、/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017.Manjunath G et al. Available at: http:/ S女士 78岁 Cr 157mol/L (1.78 mg/dL)S女士: 根据MDRD计算其肾小球滤过率CalculateResetAgeAgeCreatinineCreatinineMDRDMDRDmL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2MS PowerPoint slide 2003 Stephen

13、Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.All rights reservedLevey AS et al. Ann Intern Med 1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol 2000; Sep (11): A0828. NKF K/DOQI Guidelines Chronic Kidney DiseaseS女士GFR (mL/min/1.73mGFR (mL/min/1.73m2 2) )I I期期90 (90 (有肾脏损害有肾脏损害) )IIII期期60-89 (60-89 (有肾脏损害有肾脏损害) )IIIIII期期30-5

14、930-59IVIV期期15-2915-29V V期期159029664.3213.832319.84.330-5919.84.340.90.215-20.215或透析0.90.2根据欧盟人口460,000,000按美国的百分率计算 /wiki/European_union高危患者剖析 有下列疾病或病症的患者可能容易发生CN慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄 糖尿病和CKD病史 有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高CT前的危险

15、性评估 低危患者无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L 高危患者肾功能损害：GFR 70岁 糖尿病 前72小时中用过对比剂 充血性心衰 肝硬化 肾病综合症Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689. 外周血管疾病 用利尿剂，特别是呋塞米 肾毒性药物 高血压 高尿酸血症或高胆固醇血症 多发性骨髓瘤(Gleeson T. AJR Am J Roentgenol. 2004.)调查表中的问题：调查表中的问题：1.1. 你是否有过过敏反应（如你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？海鲜活昆虫叮咬过敏）

16、？2.2. （女性）你是否会怀孕？（女性）你是否会怀孕？说明上次月经的日期说明上次月经的日期3.3. 你是否有糖尿病？如果有，你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？你是否服用二甲双胍片？4.4. 你是否患过肾病（如果有，你是否患过肾病（如果有，请注明）？请注明）？5.5. 你是否有下列情况：你是否有下列情况：心衰心衰高血压高血压高胆固醇高胆固醇痛风痛风肝病肝病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤6.6. 据你所知你目前是否正在据你所知你目前是否正在用下列药物：用下列药物：抗炎药抗炎药免疫抑制剂免疫抑制剂抗生素抗生素抗真菌药抗真菌药另有其他请注明另有其他请注明调查的问题 造影剂肾病的定义是什么? 造

17、影剂肾病对做CT的患者来说是个问题吗? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响? 什么时候要咨询肾脏病医生?造影剂肾病的后果 CN是医院获得性肾功能不全的主要原因之一 可导致下列任何一种后果或所有后果：出院延迟永久性肾脏损害透析患者死亡率升高Dangas G et al. Am J Cardiol 2005;95:13-19. CINCIN相关的并发症相关的并发症Gleeson et al. Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol) 2004;11:53-61. 肺水肿肺水肿 脓毒症脓毒症 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒

18、 高磷血症高磷血症造影剂肾病住院死亡率造影剂肾病住院死亡率McCullough PA et al. McCullough PA et al. Am J MedAm J Med 1997;103:368-375. 1997;103:368-375.出现急性肾衰出现急性肾衰(ARF)(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P P0.0000001 死亡率升高 向肾病医生咨询的情况不常见 造影检查前的危险性评估有可改进的地方对比剂进入肾脏对比剂进入肾脏肾小球滤过肾小球滤过对比剂分子在尿中浓缩，对比剂分子在尿中浓缩，用药后用药后

19、4小时达到小时达到200-500mg/ml对比剂不经肾小管吸收和分泌对比剂不经肾小管吸收和分泌尿的尿的高渗状态高渗状态增加肾小管内的静水压增加肾小管内的静水压肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低刺激肾小球刺激肾小球/ /肾小管肾小管反馈机制反馈机制肾脏小动脉收缩肾脏小动脉收缩肾脏总血流量减少肾脏总血流量减少渗透压效应渗透压效应血流动力学效应血流动力学效应残留的血流从髓质部残留的血流从髓质部分流到皮质部分流到皮质部肾小管上皮的代谢需求增加肾小管上皮的代谢需求增加肾小管的肾小管的缺血损伤缺血损伤直接毒性作用直接毒性作用肾脏工作效率降低肾脏工作效率降低对比剂诱发的肾病对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄酶从尿

20、中排泄 血清肌酐清除率降低血清肌酐清除率降低化学毒性化学毒性对比剂肾病的发生机制187018702130+2130+HOCMHOCM521521915915LOCMLOCMIOCMIOCM290290290290血液血液20002000造影剂的渗透压造影剂的渗透压HOCM, HOCM, 高渗造影剂高渗造影剂; LOCM, ; LOCM, 低渗造影剂低渗造影剂; IOCM, ; IOCM, 等渗造影剂等渗造影剂0 0500500100010001500150025002500渗透压渗透压 (mg I/mL)(mg I/mL)H H2 2O O2H H2 2O OH H2 2O O1H H2 2O

21、 OH H2 2O O3对比剂对比剂血容量增加血容量增加血容量增加血容量增加Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果对比剂对人体血细胞的渗透压作用对比剂对人体血细胞的渗透压作用高渗高渗2000+2

22、000+mOsm/kg HmOsm/kg H2 2O O离子型低渗离子型低渗600600非离子型低渗非离子型低渗844844等渗等渗290290盐水盐水与血液等渗与血液等渗Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical SchoolCourtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School高渗高渗等渗等渗造影剂造影剂肾病的预防肾病的预防 造影剂肾病的问题有多大?“虽然为了

23、降低CN发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率2%-5%。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”Richard Solomon, MD, Professor of Medicine and Chief of the Division of NephrologyUniversity Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt. 调查的问题调查的问题: :CTCT检查中降低检查中降低CINCIN的策略的策略 补液补液 停用肾毒性药物停用肾毒性药物 N-N-乙酰半胱氨酸乙

24、酰半胱氨酸 造影剂的用量（体积）造影剂的用量（体积） 造影剂的选择造影剂的选择调查的问题调查的问题: : CT CT检查中降低检查中降低CINCIN的策略的策略 补液补液 停用肾毒性药物停用肾毒性药物 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积）对比剂的用量（容积） 对比剂的选择对比剂的选择盐水静脉补液比无限制口服补液的盐水静脉补液比无限制口服补液的CNCN发生率低发生率低Trivedi HS et al. Nephron Clin Pract. 2003;93:c29-c34.P P=0.005=0.005平均的基线平均的基线CrClCrCl: 79.6 : 79.6 31.9 m

25、L/min; CIN 31.9 mL/min; CIN的定义是的定义是4848小时内肌酐比基线值升高小时内肌酐比基线值升高44.2 44.2 mmolmmol/L/L0.9%0.9%盐水滴注盐水滴注24 h (1 mL/kg/h) 24 h (1 mL/kg/h) 从插管前从插管前1212小时开始小时开始1/271/279/269/26预防预防CN:CN:生理盐水生理盐水(0.9%)(0.9%)与半张盐水与半张盐水(0.45%)(0.45%)静脉补液的比较静脉补液的比较Mueller C et al. Mueller C et al. Arch Intern Med.Arch Intern M

26、ed. 2002;162:329-336. 2002;162:329-336.P P=0.04=0.04CINCIN的定义是在的定义是在24 24 或或4848小时内血清肌酐比基线值升高小时内血清肌酐比基线值升高 44.2 44.2 mmolmmol/L/Ln=698n=698n=685n=685目的目的: : 明确静脉补充等张明确静脉补充等张NaHCONaHCO3 3溶液在预防溶液在预防CINCIN方面是否优于方面是否优于 0.9% 0.9%的盐水的盐水设计设计: : 前瞻性随机对照试验，前瞻性随机对照试验，119119例患者非急性暴露于含碘对比剂例患者非急性暴露于含碘对比剂患者接受患者接受

27、: 154 mEq/L NaHCO: 154 mEq/L NaHCO3 3 或者或者0.9%0.9%盐水，推注，盐水，推注，用造影剂之前用造影剂之前1 h1 h 剂量为剂量为3 3 mL/kg/hmL/kg/h，造影检查术后按，造影检查术后按1 1 mL/kg/hmL/kg/h剂量用剂量用6 h6 h入选标准入选标准: SCr 1.1 mg/dL: SCr 1.1 mg/dL排除标准排除标准: : 用多巴胺、用多巴胺、FNPFNP、NACNAC或甘露醇的患者或甘露醇的患者 主要终点主要终点: 48: 48小时小时SCrSCr升高升高25%25%Merten GJ et al. Merten G

28、J et al. JAMA. JAMA. 2004;291:2328-2334.2004;291:2328-2334.用NaHCO3补液的患者中CIN发生率降低Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334.8/591/60P=0.02研究的局限性研究的局限性 只有一个研究单位只有一个研究单位 没有对研究者设盲没有对研究者设盲 样本量小样本量小 试验提前停止试验提前停止 所有结果取决于所有结果取决于1 1个事件的差别个事件的差别 需要在更大规模的多中心试验中进行验证需要在更大规模的多中心试验中进行验证小结小结: : 给有给有CINCIN危险的患者补液危险的患

29、者补液 用盐水静脉补液不无限制的口服补液好用盐水静脉补液不无限制的口服补液好 生理盐水比半张盐水好生理盐水比半张盐水好 碳酸氢钠碳酸氢钠? ? 补液多长时间，之前和之后补液多长时间，之前和之后? ?在做在做CTCT的高危患者中预防的高危患者中预防CNCN静脉补液静脉补液0.9%0.9%的盐水静脉滴注，速度的盐水静脉滴注，速度100mL/h100mL/h，在造影检查前，在造影检查前4 4小时滴注小时滴注; ; 检查后继续滴注检查后继续滴注2424小时小时欧洲泌尿生殖放射协会 造影剂指南 2004调查的问题调查的问题: : CT CT检查中降低检查中降低CINCIN的策略的策略 补液补液 停用肾毒

30、性药物停用肾毒性药物 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积）对比剂的用量（容积） 对比剂的选择对比剂的选择哪些药物是肾毒性药物?肯定要避免的非甾体抗炎药(NSAID)(包括COX-1抑制剂和COX-2抑制剂)氨基糖苷类药物环孢素FK-506两性霉素B危险性不明的药物ACE抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂长期用利尿剂Alamartine E et al. Alamartine E et al. Eur J Intern Med. Eur J Intern Med. 2003;14:426-431; 2003;14:426-431; Evenepoel P. Evenepoel P.

31、Best Pract Res Clin Anaesthesiol.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; 2004;18:37-52; Heyman SN et al. Heyman SN et al. Invest Radiol. Invest Radiol. 1999;34:685-691; 1999;34:685-691; Morcos SK et al. Morcos SK et al. Eur Radiol. Eur Radiol. 1999;9:1602-1613. 1999;9:1602-1613. 在做在做CTCT的高危

32、患者中预防的高危患者中预防CINCIN停用肾毒性药物停用肾毒性药物造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒性药物性药物 ( (如，如，NSAID)NSAID)和利尿剂，最好提前和利尿剂，最好提前2-32-3天就停用天就停用GleesonGleeson TG, TG, BulugahapitiyaBulugahapitiya S. S. AJR Am J AJR Am J RoentgenolRoentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89. 2004 Dec;183(6):1673-89调查的问题调查的问题: : CT CT检查中降低检查中降低CINCIN的策略的策略 补液补液 停用肾毒性药物停用肾毒性药物 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 对比剂的用量（容积）对比剂的用量（容积） 对比剂的选择对比剂的选择2020项随机对照试验项随机对照试验(RCT)(RCT)的荟萃分析未能显示的荟萃分析未能显示 N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(NAC)(NAC)有明确的益处有明