降低跌倒危险因素的风险率(2016底)

1、降低跌倒危险因素的风险率QCC活动汇报 乐康圈台一医 康复医学科三十病区部门简介部门简介 QCC活动模式QCC-QCC-活动活动提高提高护理护理质量质量活动步骤计划计划 PlanPlan实施实施 DoDo确认确认 CheckCheck处置处置 ActionAction1.1. 主题选定主题选定2.2. 活动计划制定活动计划制定3. 3. 现状分析现状分析4. 4. 目标设定目标设定5. 5. 解析解析6. 6. 对策拟定对策拟定7 7. . 对策实施检讨对策实施检讨8. 8. 效果确认效果确认9. 9. 标准化标准化10. 10. 检讨与改进检讨与改进( (无无效果效果) )有效果有效果圈名：

2、乐康圈圈名：乐康圈成立时间：成立时间：20162016年年7 7月月圈员人数：圈员人数：1212人人平均年龄：平均年龄：3636岁岁第一圈圈长：陈健花第一圈圈长：陈健花辅导员：许刚辅导员：许刚所属单位：台州市第一人民医院康复医学科所属单位：台州市第一人民医院康复医学科圈员：圈员：陈超、胡秀丽、张媛媛、苏瑾、张超宇、许如虎、顾陈超、胡秀丽、张媛媛、苏瑾、张超宇、许如虎、顾文跃、张建斌、陈挺雪、朱超超文跃、张建斌、陈挺雪、朱超超主要工作：负责康复科患者康复锻炼和护理工作主要工作：负责康复科患者康复锻炼和护理工作, ,通过改善系通过改善系统管理问题，减少护理不安全事件的发生。为病人提供安全统管理问题

3、，减少护理不安全事件的发生。为病人提供安全可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。可靠的护理，各种潜在风险得到有效的控制。第一圈活动时间：第一圈活动时间：2016.07.012016.12.302016.07.012016.12.30 圈 名 征 集 及 评 选 建议圈名建议圈名 得票得票 守护圈 3 彩虹圈 2 乐康圈 5 温心圈 2 圈 名 及 其 意 义 圈 徽 候 选 圈 徽 的 征 集 与 设 计圈徽及其意义院徽院徽象征我象征我院饱含力量与院饱含力量与蓬勃的生机蓬勃的生机云纹和玉云纹和玉象象征中医等传统征中医等传统文化与我们的文化与我们的治疗相结合治疗相结合我们的圈徽我们的圈徽 圈

4、活 动 特 点特点特点乐康乐康 圈圈 活动计划甘特图 主 题 选 定 主 题 选 定主题评价主题评价上级政策上级政策可行性可行性 迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定降低跌倒危险因素的风险率 5.00 4.174.503.17 16.84 1提高留置针的使用率 5.003.504.00 3.17 15.67 3提高医护人员手卫生的依从性5.004.004.00 3.17 16.17 2提高住院患者的满意度5.002.174.00 2.17 13.34 4评 价说 明分数上级政策可行性迫切性圈能力 1没听说过不可行半年后再解决需多部门配合 3偶尔告知较可行下次解决需一个部门配合 5常

5、常提醒可行尽快解决自行解决注：以评价法进行主题评价，共12人参加选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低。第一顺位为本次活动主题。选 题 理 由 保证其切身的利益及生命安全降低不良事件的发生 提升护士业务能力，知晓预防跌倒坠床的防范措施，使病房规范化管理 积极响应优质护理活动，提高护理质量，保证安全，减少医疗纠纷主题选定降低跌倒危险因素降低跌倒危险因素的风险率的风险率 跌倒跌倒 是指是指 病人身体的任病人身体的任 何部位（不包括何部位（不包括 双双 脚）意外触脚）意外触 及地面。及地面。定义定义改善之主题改善之主题现状调查方法 通过每周不定期抽查，连续通过每周不定期抽查，连续3 3个月

6、做一个汇总表个月做一个汇总表对住院病人进行跌倒评分 对于跌倒评分4分的病人进行原因分析对护士的宣教及跌倒防范措施的落实进行调查 对科室环境进行调查现况把握月份月份 跌倒调查表分值跌倒调查表分值合计平均分第一周第二周第三周第四周4 4月月747476767878747474.55 5月月72727676707074746 6月月7474767674747676数据收集时间：2016年4月1日6月30日。分数分数现状调查方法通过通过4-64-6月份的跌倒调查表得到平均分为月份的跌倒调查表得到平均分为74.5%74.5%，因此，因此，住院病人的跌倒危险因素为住院病人的跌倒危险因素为25.5%25.5

7、%。调查所得，所扣分。调查所得，所扣分数的相关项目一共有数的相关项目一共有4848次。次。现况把握2016年4月至6月住院患者跌倒危险因素所占的风险率如下存在问题扣分次数累计百分比1、对患者宣教欠缺1633.332、护士巡视关心不够1258.333、地面潮湿875.004、防护措施欠缺687.505、床单位太高495.836、其它2100现况把握改善前柏拉图目标设定目标设定目标设定 设定理由： 遵循80/20法则，我们将改善重点确定为：75% 圈能力为依据选题过程中圈能力得分，我们的圈能力为100%（总分为5分，评价后得分也是5分），但因考虑该圈为第一圈，如果目标设定太高， 完成困难，会打击圈

8、员积极性。考虑到实际情况，故将圈能力设定为65%。完成期限完成期限 目标项目目标项目 目标值目标值目标值目标值 = 现况值改善值现况值改善值 = 现况值现况值(现况值现况值 x 改善重点改善重点 x 圈能力圈能力) = 25.5(25.5x 75%x 65%) 13.07 所以：我们的目标是所以：我们的目标是 降低跌倒危险因素的风险率降低跌倒危险因素的风险率 目标设定目标设定下降幅度：下降幅度：48.7%降幅= =（目标值（目标值- -现况值）现况值）/ /现况值现况值* *100%100%=（13.07-25.5）/25.5*100% 目标设定目标设定目标设定低年资护士缺乏经验跌倒因素评估能

9、力差安全意识不够患者和家属知识缺乏护士工作繁忙宣教资料太少为何会出现对患者宣教欠缺解析为何会出现对患者宣教欠缺护士相关培训不够护士主动性欠缺护士安全意识不够工作繁忙，时间紧为何会出现护士巡视关心不够解析为何会出现护士巡视关心不够无监督措施人员不足沟通技巧欠缺工作责任心缺乏护工缺乏安全意识，拖把拧得不够干淋浴房内无防滑垫环境因素走廊（厕所）无扶手为何会出现地面潮湿导致跌倒解析为何会出现地面潮湿导致跌倒患者因素光线灰暗拖地后缺乏醒目标识未正确使用辅助工具着装不妥陪护不到位洗浴后厕所地面潮湿对策拟定问问题题原因原因分析分析 对对 策策 方方 案案评价评价 提提案案人人 实施实施 时间时间 负负 责责

10、 人人编号编号可可行行性性经经济济性性效效益益性性得得分分选定选定为何会出现对患者宣教欠缺低年资护士缺乏经验1.加强低年资护士的培训。2.护士长晨会提问4.84.2 4.5 13.8陈超张建斌2016-9-1至11-21陈超、张建斌对策一患者及家属对预防跌倒的相关知识不了解1.全体 护士适时向患者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病人分发预防跌倒的告知书。4. 3. 组织学习正确的着装，正确使辅助工具4.54.3 4.7 13.5陈健花张媛媛陈健花、张媛媛对策二注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，共12人参与评分，总平均分15分，根据80/20原则，得分12

11、分以上为实行对策对策拟定问问题题原因原因分析分析 对对 策策 方方 案案评价评价 提提案案人人 实施实施 时间时间负负责责人人编号编号可可行行性性经经济济性性效效益益性性得得分分选选定定为何会出现护士巡视关心不够护士主动性欠缺1.按时填写巡视卡 2.床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌4.14.04.5 12.6苏瑾许如虎2016-9-1至11-21苏瑾、许如虎对策四工作繁忙时间紧1.改进、简化工作流程2.积极申请人员补充3.73.329注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，共12人参与评分，总平均分15分，根据80/20原则，得分12分以上为实行对策对策拟定问问题题原因原因分析分析 对对

12、策策 方方 案案评价评价 提提案案人人 实施实施 时间时间负负责责人人编号编号可可行行性性经经济济性性效效益益性性得得分分选定选定为何会出现地面潮湿导致跌倒病区环境存在危险因素1.走廊及增加扶手设施 2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。3.清除走廊障碍物。4.固定可移动的物品。5.安装适当的照明器材。4.5 4.2 4.513.2胡秀丽张超宇2016-9-1至11-21胡秀丽、张超宇对策三患者及家属个体因素1.加强患者及家属的安全意识。2.加强陪护管理。 3.53.3 3.310.1注：全体圈员就每一评价项目以5、3、1分评分，共12人参与评分，总平均分15分，根据80/20原则，得分1

13、2分以上为实行对策 对策制定与实施通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验通过全体圈员的头脑风暴和基于工作经验分析和讨论后分析和讨论后, ,形成如下四条对策形成如下四条对策: : 对策一对对策策一一对策名称对策名称加强低年资护士的培训主要原因主要原因 年轻护士临床经验缺乏改善前：改善前：无相关有效措施对策内容：对策内容：1.由陈超老师带教。2.讲解防跌倒相关知识。3.护士长晨会提问。4.科室行应急演练并考核对策实施：对策实施：负责人：负责人：陈超、张建斌实施时间：实施时间：2016- 9- 1-2016-11 -21实施地点：实施地点：PT室对策处置：对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策对策效

14、果确认：对策效果确认：护士的相关知识的掌握从改善前的30%进步到了改善后的80%。对策一科内进行应急演练 对策二对对策策二二对策名称对策名称加强预防跌倒的宣教主要原因主要原因 病人及家属对相关知识了解不足改善前：改善前：无相关有效措施对策内容：对策内容：1.全体 护士适时向患者宣讲预防跌倒的相关知识。 2.走廊张贴预防跌倒宣传画。 3.入院病人分发告知书，评估跌倒危险因子。4.检查患者着装、用物。对策实施：对策实施：负责人：负责人：陈健花、张媛媛实施时间：实施时间：2016- 9- 1-2016-11 -21实施地点：三十实施地点：三十病区对策处置：对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策对策

15、效果确认：对策效果确认：患者及家属相关知识的掌握从原来的25%进步到改善后的70%跌倒危险因子评估表危险因子危险因子分数分数活动障碍、偏瘫3体能虚弱1头晕、眩晕、体位性低血压2意识障碍1视力障碍1服用影响意识或活动的药物1最近一年有不明原因跌倒1年龄65岁1无陪人1注：危险因子4分为高危人群对策二对策二对策二 对策三对对策策三三对策名称对策名称全面的环境调整主要原因主要原因 病区环境存在跌倒的危险因素改善前：改善前：无相关有效措施对策内容：对策内容：1.走廊及增加扶手设施 2.注意清理地面，如厕及茶水房增加防滑垫。3.清除走廊障碍物。4.固定可移动的物品。5.安装适当的照明器材。对策实施：对策

16、实施：负责人：负责人：胡秀丽、张超宇实施时间：实施时间：2016- 9- 1-2016-11 -21实施地点：三十实施地点：三十病区对策处置：对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：对策效果确认：自查走廊、厕所危险因素明显下降，跌倒风险率由改善前的25.5%降至改善后的14% 对策三 对策四对对策策四四对策名称对策名称严格执行病房巡视制度主要原因主要原因 病房缺乏巡视制度改善前：改善前：无相关有效措施对策内容：对策内容：1.按时填写巡视卡 2.床头悬挂预防跌倒及坠床的警示牌3.监督床栏等保护具使用情况对策实施：对策实施：负责人：负责人：苏瑾、许如虎实施时间：实施时间：2016-

17、9- 1-2016-11 -21实施地点：三十实施地点：三十病区对策处置：对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：对策效果确认：跌倒危险因素从改善前的25.5%下降到14%对策四有形成果有形成果改善前、中、后数据（见表）改善前、中、后数据（见表）项目改善前改善中改善后调查时间4月1日-6月30日9月日-11月日11月日月日资料来源 防跌倒管理调查表调查平均分74.58286危险因素风险率（%)25.51814效果确认效果确认效果效果-确认有形成果确认有形成果（3）目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100% =（14-25.5）/（13.07-25.5）

18、*100% =11.5/12.43*100% 92.5%（4）进步率进步率=（改善前-改善后）/改善前*100% =（25.5-14）/25.5*100% 45%目标达标率与进步率目标达标率 达标率达标率 进步率进步率=（改善后（改善后-改善前）改善前）/（目（目标值标值-改善前）改善前）x100=（14-25.5）/（13.07-25.5）*100% 92.5%=（改善前（改善前-改善后）改善后）/改改善前善前X100%=（25.5-14）/25.5*100% 45%评价项目评价项目活动前活动前活动后活动后活活动动成成长长总总分分 平均平均总总分分 平均平均解决问题能力解决问题能力363.0

19、534.4 责任感责任感373.1554.6沟通配合沟通配合392.9524.3愉悦感愉悦感363.0494.1凝聚力凝聚力373.1534.4积极性积极性393.3544.5品管手法品管手法322.7534.4和谐程度和谐程度403.3524.3由12人评分，每项最高分5分，最低分1分，总分60分效果效果-确认无形成果确认无形成果效果效果-确认无形成果确认无形成果标准作业书标准作业书类别: 流程改善 质量提升作业名称：降低跌倒危险因素的风险率编号：30-01主办部门：三十病区一.目的：1、保证入院人群自身安全，降低意外不良事件发生2、规范跌倒管理，督促护理措施有效落实3、提升护理质量，使病房规范化管理，响应优质护理活动，保证安全，减少医疗纠纷二.试用范围：病房管理三.说明（一）作业程序（流程图） 详见附件（二）作业内容通过定期检查跌倒预防措施落实情况，从护理措施落实、患方执行情况、住院环境三方面加强整改已提高防跌倒措施执行依从性，提高安全。注意事项：无实施时间：本标准自2016.12.21开始实行修订依据： 若工作流程有所