配伍禁忌讲座

1、LOGO药物配伍禁忌药物配伍禁忌药品配伍（concerted application，synergy）是指当应用一种药物疗效不佳时，选择其他的药物进行合理的配伍。配伍得当，会使疗效增强、并减少毒副反应；配伍不当，会导致疗效降低，产生毒副反应，甚至致人死亡。 药品配伍的原则药品配伍的原则1. 安全性 2. 有效性 根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状； 预防疾病发生；避免某种不良反应的发生；调节人的生理功能。3. 经济性 4. 适当性 药品配伍最基本的要求是将适当的药品，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。一、中药配伍禁忌一、中药配伍禁忌包括

2、中药材、中药注射液及中西药物合用的配伍禁忌三个方面。（一）中药饮片配伍禁忌 中药相恶、相反配伍，可降低疗效，产生不良反应或毒性作用，称为配伍禁忌。概括为“十八反”和“十九畏”，广为传诵。十八反：甘草反大戟、甘遂、海藻、芫花；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药。十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密佗僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。十八反、十九畏诸药，历代皆遵为配伍禁忌，但其中部分药物与实际应用有些出入，就是曾作为宋代国家法定方剂标准的局方中，仍可找到17个含“十八反”、14个含“十九畏”的内服方

3、。这些方剂大多用于治疗痼疾、险症。从中国药典规定的不宜用药品种来看，尚未有突破中药“十八反”和“十九畏”的范畴。其不同之处是硫黄与朴硝、甘草与海藻、人参与五灵脂未作不宜同用的规定。 尽管“十八反”、“十九畏”是自古以来中医临床经验的总结，但限于当时的社会条件及科学水平，限于医生用药方法及病人情况不同等因素，对这些配伍禁忌既要看到它的合理性，也要看到它的片面性。应该应用现代科学技术方法对其进行深入细致的研究，探讨其变化机理，更好地为人民健康服务 。（二）中药注射液配伍禁忌（二）中药注射液配伍禁忌随着中药注射液品种增多及临床广泛使用，尤其与抗生素配伍治疗感染性疾病，其不合理的配伍及配伍后产生的变化

4、随之增多。中药注射液中常含有生物碱、皂苷、黄酮、蒽醌、多糖，以及一些未除尽的大分子杂质，它们在配伍混合后会发生一些物理、化学变化，产生沉淀或外观颜色变化。双黄连注射剂双黄连注射剂【功效主治】清热解毒，辛凉解表。用于急性上呼吸道感染、急性支气管炎、急性扁桃腺炎、轻型肺炎见上述证候者。 【药物组成】 黄芩、连翘、金银花。 黄芩苷 R=葡萄糖醛酸 OOROOHHO双黄连注射剂的配伍禁忌双黄连注射剂的配伍禁忌双黄连注射剂与环丙沙星、维生素C、庆大霉素、卡那霉素、红霉素、吉他霉素、妥布霉素、氢化可的松配伍， pH发生变化，产生沉淀。双黄连粉针剂溶于0.9%氯化钠溶液，再加入氨苄青霉素颜色即刻变深；若加入

5、硫酸阿米卡星颜色变为棕黑色。茵栀黄注射液与0.9%氯化钠注射液配伍时，黄芩苷含量下降，微粒增加，不宜配伍；与四环素类、二甲弗林混合立即浑浊，与红霉素混合2 h产生浑浊，与钙剂配伍产生沉淀。穿琥宁注射液穿琥宁注射液在酸性条件下不稳定，当与硫酸阿米卡星、盐酸环丙沙星等注射液配伍后产生沉淀。OOCOOCH2CH2CH2COOKOCCH2CH2COOHO综上所述，中药注射液成分比较复杂，一种药液中就含有多种成分，在与其他药物配伍时需特别慎重，临床应用前应充分了解合并后的结果，制定合理的给药方案。二、西药配伍禁忌二、西药配伍禁忌药理性药理性物理性物理性化学性化学性分类分类（一）药理性配伍禁忌（一）药理性

6、配伍禁忌处方：西米替丁针合用氨基糖苷类抗生素； 西米替丁针合用克林霉素。 结果：呼吸抑制。 分析：西米替丁、氨基糖苷类抗生素、克林霉素均能与神经肌肉接头处突触前膜上的钙结合部位结合，而阻断乙酰胆碱的释放，产生神经肌肉接头阻断作用。联合应用时对肌肉神经阻断作用加强，有可能引起呼吸抑制，危及生命，故合用时一定注意。一旦发生呼吸抑制情况，应立即注射氯化钙以对抗。 另外，这类药与麻醉剂合用，易引起呼吸肌麻痹，临床应用也应注意。 2种药物联合应用，可能产生增效（相加、协同）或减效（拮抗）作用。如阿莫西林/克拉维酸钾抗菌作用提高。但是再和氨基糖苷类合用时，会降低氨基糖苷类的药效；和MTX合用时，会降低MT

7、X肾清除率，从而增加毒性；和避孕药合用时，可干扰避孕药的肠肝循环，从而降低避孕药的药效。（二）、物理化学变化（二）、物理化学变化产生变化的主要原因1. pH的改变：注射液pH值是一个重要因素，在不适当的pH下，有些药物会产生沉淀或加速分解。常用输液：等渗氯化钠（pH约6.45）；GNS（pH约5.5）；5%葡萄糖注射液的pH为3.25.5。如青霉素G在混后pH4.5的溶液中在4小时内损失10，而在pH3.6时，一小时即损失10；。 pH对药物稳定性影响极大。葡萄糖氯化钠注射液（pH3.5-6.0）则H+相差约320倍。很多药物在这种 pH辐度中易产生变化。产生变化的主要原因（续）产生变化的主要

8、原因（续）2.缓冲容量： pH对于配伍禁忌影响虽然很大，但药液混合产生的pH是受注射剂中所有成份的缓冲能力决定的（有些加入缓冲剂）。缓冲剂抑制pH变化能力的大小称为缓冲容量。有些输液中含有阴离子如乳酸根等，它们有一定缓冲容量。在酸性溶液中沉淀的药物，在含有缓冲能力的弱酸溶液中常会出现沉淀。如5硫喷妥钠10ml加入生理盐水或林格氏液（500ml）中不产生变化，但加入5葡萄糖或含乳酸盐的葡萄糖液中则析出沉淀，这是由于具有一定低pH并有一定缓冲容量的溶液，使混合后的pH下降至药物沉淀的范围以内所致。产生变化的主要原因（续）产生变化的主要原因（续）3.溶媒组成的改变：注射剂有时为了有利于药物溶解、稳定

9、而采用非水性溶媒如乙醇、丙二醇甘油等。当这些非水性溶媒的注射剂加入输液（水溶液）中时，由于溶媒组成的改变而析出药物。如氯霉素注射液（含乙醇、甘油等）加入5葡萄糖注射液中时往往析出氯霉素。但输注液中氯霉素的浓度低于0.25%则不致析出沉淀。产生变化的主要原因（续）产生变化的主要原因（续）4.电解质的作用：例如两性霉素B在水中不溶，在强酸性及强碱性溶液中能溶解（1mg/ml）本品的注射用水的溶液为胶体分散，只能加在5葡萄糖注射液中静滴。如果在电解质的输液中则易发生盐析作用而产生沉淀。5.注射液之间的相互作用：除将两种以上的注射液混合以外，还常常将两种以上的注射液加入输液中一起作静注。两种注射液混合

10、后更容易出问题。这方面的配伍变化，大部分是由于pH改变的影响。 产生变化的操作原因产生变化的操作原因混合的顺序：有些药物混合时产生沉淀现象可用改变混合顺序的方法来克服。如1g氨茶碱与300mg菸酸配合，先将氨茶碱用输液稀释至100ml，再慢慢加入菸酸则可达到澄明的溶液，如先将两种药液混合后稀释则会析出沉淀。 产生变化的操作原因（续）产生变化的操作原因（续）配合量：配合量的多少影响到浓度，产生沉淀与浓度有关。如阿拉明注射液与氢化可的松琥珀酸钠注射液，在0.9%NS或5GS中各为100mg/L时，观察不到变化。但浓度为300mg/L氢化可的松琥珀酸钠与200mg/L阿拉明时则出现沉淀。产生变化的操

11、作原因（续）产生变化的操作原因（续）反应时间：许多药物在溶液中的反应有时很慢，个别注射液混合后数小时才出现沉淀，所以在短时间内使用完是可以的。但作用输液的时间有长有短，一般在4小时内应输完。如需要入的量较大时，可分为几次输入，每次重新配合，这样还可减少输液被污染的机会。产生变化的操作原因（续）产生变化的操作原因（续）温度：反应速度受温度影响很大，一般每升高10反应速度增24倍。通常输液过程中温度波动不大。但须注意注射液混合后注射（输入）前这段时间要短，如将粉末或冻干剂制成贮备溶液时，此浓溶液应贮存于冷暗处，以防止因湿度过高或时间过长而变质。产生变化的操作原因（续）产生变化的操作原因（续）光敏感

12、性：有些药物对光是敏感的，如两性霉素B、呋喃妥因钠、磺胺嘧啶钠、核黄素，四环素类雌性激素类药物。两性霉素B的液体应以黑纸遮好，避免强光照射。输液管中的反应：输液管约30mL,两种不能配伍的药物可能在其中发生反应。 青霉素的稀释青霉素的稀释肉眼看不见的变化如青霉素钠可以用生理盐水稀释而不能用GS或GNS稀释。原因分析：青霉素在pH4时就开环水解，而药典规定GS的pH为3.2-6.5；GNS的为3.5-5.5。生理盐水为4.5-7.0即使用生理盐水配制，放置时间越短越好，还有室温上升，都会加速水解反应速度。酸性药物和碱性药物配伍酸性药物和碱性药物配伍在输液瓶中最常见的变化是浑浊（沉淀），这其中最大

13、原因是pH发生变化常见酸性药物和碱性药物配伍后产生沉淀。如头孢噻肟钠和硫酸阿米卡星混合后产生浑浊。头孢噻肟钠头孢噻肟钠Cefotaxime Sodium 又名头孢氨噻肟，凯福隆又名头孢氨噻肟，凯福隆NSCH2NNOCH3SNOCOONaCH2OCCH3OHHHNO硫酸阿米卡星硫酸阿米卡星OOHOOHOHH2NHNOHNH2OHOHNH2OOOHNH2OHHO.nH2SO4酸性药物和碱性药物配伍酸性药物和碱性药物配伍头孢类钠盐与碳酸氢钠、甲硝唑、氨茶碱、呋塞米、止血敏、拉贝洛尔、万古霉素、西咪替丁、环丙沙星类、氨基苷类都可能产生沉淀。酸性药物和碱性药物配伍酸性药物和碱性药物配伍注意：凡是药物的钠

14、盐、钾盐与硫酸、盐酸、硝酸、酒石酸、枸橼酸盐混合时都要防止相互作用产生沉淀。有时虽然由于浓度、温度等原因当时未产生沉淀，但是要防止延时发生反应，即在输液过程中发生反应。酸性药物和碱性药物配伍酸性药物和碱性药物配伍如氟康唑氯化钠注射液，pH值4.0-6.0与氨苄西林钠（pH8.0）混合，会发生延迟浑浊；与两性霉素B、呋塞米（是加氢氧化钠和氯化钠制成的注射液）、葡萄糖酸钙都会发生延迟浑浊。发生颜色改变发生颜色改变原因：主要是发生氧化反应。溶液的pH改变、光线、温度都可加速反应。1.酚类药物：肾上腺素、吗啡、维生素E、己烯雌酚、PAS-Na等。2.具有还原性醇酮基：氢化可的松类、甘露醇等。3.烯醇：

15、维生素C极不稳定，易被氧化生成黄色的糠醛。4.巯基、二硫键、硫杂环：二巯丙醇、卡托普利、盐酸氯丙嗪。重酒石酸去甲肾上腺素重酒石酸去甲肾上腺素HOHONHHOHHOOHOOHHHOHOH2O盐酸异丙肾上腺素盐酸异丙肾上腺素HOHONHOHCH3CH3HCl 均含有儿茶酚胺结构，与碳酸氢钠混合易使其氧化变质，生成醌型化合物肾上腺素红呈红色，并可进一步聚合成棕色多聚物，故应避免与碱性药物配伍。OONOHCH3OONOHCH3n肾上腺素红肾上腺素红棕色多聚物棕色多聚物实例实例 1：维生素：维生素C-使用最广泛的注射剂使用最广泛的注射剂维生素维生素C Vitamin C化学名：L（+）苏阿糖型-2,3,

16、4,5,6五羟基-2-己烯酸-4-内酯，又名抗坏血酸。OOHOOHHCH2OHOHH456123主要化学性质：主要化学性质：本品在水溶液中存在互变异构现象，以烯醇式为主，3-氧代物极不稳定。 OOOHHOCH2OHHOHOOOHOCH2OHHOHOOOHOCH2OHHOH2-氧代物 烯醇式 3-氧代物本品在无氧条件下也发生脱水，水解和脱羧反应而生成糠醛，并聚合呈黄色。OOOHHOCH2OHHOHOOOOCHOOOOHOOHOCO22H2OH2OH2O在制片剂时，应采用干法制粒，以免水解。在配制注射液时，应使用二氧化碳饱和的注射用水，并控制pH在5.0-6.0之间，和加入EDTA和焦亚硫酸钠或半

17、胱氨酸等作为稳定剂；通入二氧化碳或氮气等惰性气体置换安瓿液面上的空气。应密闭避光贮存为了提高维生素C的稳定性，可制成维生素C磷酸酯，以利贮存和制剂。 与维生素与维生素C产生配伍变化的制剂产生配伍变化的制剂1.多种微量元素注射液配伍浑浊变色。多种微量元素注射液配伍浑浊变色。2.与碱性药物配伍均要小心！有报导磷霉素与碱性药物配伍均要小心！有报导磷霉素钠与维生素钠与维生素C 、止血敏配伍会变色。、止血敏配伍会变色。3.在输液管中的反应在输液管中的反应在临床输入过程中发现，输完在临床输入过程中发现，输完1袋维生素袋维生素C或维生素或维生素B6后（加入后（加入5葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml），再更

18、换注射用盐酸头孢甲肟（注），再更换注射用盐酸头孢甲肟（注射用盐酸头孢甲肟射用盐酸头孢甲肟2g加入加入09氯化钠注氯化钠注射液射液250ml）时，莫菲滴管内立刻出现白色）时，莫菲滴管内立刻出现白色混浊现象，甚至阻塞针头。更换输液顺序，混浊现象，甚至阻塞针头。更换输液顺序，结果与上述的结果相同。这说明，立肖均结果与上述的结果相同。这说明，立肖均与维生素与维生素C或或B6均存在配伍禁忌。均存在配伍禁忌。 实例实例2：乳酸环丙沙星氯化钠注射液：乳酸环丙沙星氯化钠注射液乳酸环丙沙星注射液属静脉给药，但在静脉药物配伍“禁忌表”中查不到该药的配伍变化情况。药典规定pH3.5-4.5分析：能与碱性药物配伍吗？

19、碳酸氢钠、氨茶碱、氨苄西林钠、与氨苄青霉素与氨苄青霉素 报导患者用乳酸环丙沙星0.2克静脉输注，当换输氨苄青霉素组药物约3分钟，即发现输液管中出现晶柱状结晶现象，甚至堵塞针头。后来，再取乳酸环丙沙星注射液与氨苄青霉素稀释液直接混合，3分钟后出现晶柱透明结晶，若将液体加热至5080，结晶不能溶解，放置24小时后仍为晶柱状透明结晶。 与头孢哌酮钠与头孢哌酮钠 乳酸环丙沙星注射液与头孢哌酮钠注射液联合应用时，可以产生乳白色混浊。乳酸环丙沙星注射液与注射用头孢哌酮钠均为酸性溶液，二者直接混合使溶液pH值下降，出现混浊，加入碱性溶液后pH值升高，溶液变清，稳定性增加。笔者认为，二者不宜直接混合（或接触）

20、使用。 与磷霉素钠与磷霉素钠 有报道，在GNS中加入磷霉素钠，静滴后，接着静滴0.2%乳酸环丙沙星注射液。输液管内出现白色浑浊。经实验证实，沉淀变化点的pH值为5.68，滴加稀盐酸，使pH值为4.62时沉淀溶解。这是因为磷霉素钠和不同的葡萄糖输液配伍后，溶液的pH值均在910之间，使环丙沙星注射液产生沉淀。 与氨基糖苷类抗生素与氨基糖苷类抗生素 乳酸环丙沙星注射液与氨基糖苷类抗生素（庆大霉素和妥布霉素）联合应用对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的某些敏感菌株有协同作用，但本品与氨基糖苷类抗生素之间存在物理性配伍禁忌，因此两种药液不能直接混合。 与肝素钠与肝素钠 用0.2%乳酸环丙沙星注射液静脉输注后

21、，接着输入0.04%肝素钠溶液时，一次性输液器管内立刻出现乳白色的混浊现象，且越来越明显；再取0.2%乳酸环丙沙星注射液2毫升与肝素钠混合，也立刻出现乳白色絮状物.由于肝素在碱性环境中较稳定，乳酸环丙沙星注射液在酸性环境中较稳定，两者相遇，酸碱度发生改变，使两种药物的溶解度降低，导致有沉淀物析出。 实例实例3：改变注射剂溶媒产生沉淀：改变注射剂溶媒产生沉淀氢化可的松临床用哪几种制剂？OHOOHOHO探讨原因探讨原因化学结构分析：亲水性还是亲脂性化学结构分析：亲水性还是亲脂性 11，17，21-三羟基孕甾三羟基孕甾-4- 烯烯-3，20-二酮。又称皮质醇二酮。又称皮质醇药典收载的氢化可的松注射液

22、为稀乙醇溶液，其往生理盐水中稀释时要防止析出。药典收载的注射用氢化可的松琥珀酸钠是与磷酸盐缓冲液制成的冻干粉，用注射用水稀释后pH7.0-8.0.三、中西药物合用配伍禁忌三、中西药物合用配伍禁忌中西药结合的发展使中西药合用越来越普遍，主要有两种方式：一是中西药配合同时使用，即将中药、西药配伍在一起制成某种成药，或中药、西药分别处方，供患者同时服用；二是中药、西药联合应用，如根据肿瘤患者使用化疗后的毒副作用，采用中药辨证治疗。合理的配伍，有益于疾病的治疗，而不合理的配伍，则会带来许多配伍禁忌。 （一）中西药发生物理或化学反应（一）中西药发生物理或化学反应中西药合用发生的反应包括pH值变化、酸碱中

23、和、产生沉淀、发生螯合反应等，主要产生以下几个方面的影响：1. 影响药物吸收 有些中西药成分发生沉淀或鳌合反应则会影响吸收。如汉肌松注射液、枳实注射液等含生物碱类成分，在酸性条件下稳定，如与碳酸氢钠、青霉素等碱性注射液混合，则生物碱游离产生沉淀；而黄芩注射液、何首乌注射液在碱性条件下稳定，与葡萄糖注射液等酸性注射液配伍，则会使黄酮、蒽醌类溶解度降低。2. 影响药物排泄尿液的酸碱度会影响肾脏对弱酸性或弱碱性药物的排泄。如山楂、乌梅等能酸化尿液，使利福平、阿司匹林等酸性药物吸收增加，加重肾脏的毒性反应；而与碱性药物四环素、红霉素同用，使其排泄增加，疗效降低；其与磺胺类药物同用，使乙酰化后磺胺溶解度降低，易在肾小管析出结晶，引起血尿、尿闭等症状。 3. 改变药物的作用 含生物碱、鞣质的中药如与酶类制剂如胃蛋白酶、乳酶生等同用，会引起蛋白质变性，使酶失效。酸性中药如与西药制酸药氢氧化铝、胃舒平等同用，会因酸碱中和，降低或失去制酸药的治疗作用。 （二）中西药发生药效作用的拮抗（二）中西药发生药效作用的拮抗 如麻黄碱具有中枢兴奋作用，如与镇静催眠药氯丙嗪、苯巴比妥等同用则会产生药效的拮抗。中药甘草、