胰岛素和口服降血糖药

1、说明：说明：1. 现提供现提供2个案例，共个案例，共6个问题，每组个问题，每组1个问题（准备个问题（准备1个代表发言）个代表发言）2. 可以去学习网站下载，或可拷贝可以去学习网站下载，或可拷贝3. 计入平时成绩，发言者另外加分。计入平时成绩，发言者另外加分。Insulin and oral hypoglycemic drugs 血糖调节示意图血糖调节示意图糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)定义定义 由于遗传和环境等因素引起的由于遗传和环境等因素引起的胰岛素胰岛素绝对或绝对或相对相对不足不足，导致，导致糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，而以慢性而以慢性高血糖

2、高血糖为主要表现的一种临床综合征。为主要表现的一种临床综合征。病因分类病因分类1 1型糖尿病型糖尿病( (T1D，胰岛素依赖性糖尿病，胰岛素依赖性糖尿病，IDDM)2 2型糖尿病型糖尿病( (T2D，非，非胰岛素依赖性糖尿病，胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM) )其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病（T1D）2型糖尿病型糖尿病（T2D）型糖尿病人的临床表现型糖尿病人的临床表现糖尿病的诊断糖尿病的诊断注：仍采用注：仍采用WHO1999年标准年标准糖尿病并发症糖尿病并发症来自来自IDFIDF（国际糖尿病联盟）的数据（国际糖尿病联盟）的数据: : 前前5

3、5位的国家：位的国家：India, China, the United States, Russia India, China, the United States, Russia and Germanyand Germany 20112011年，全世界有糖尿病患者年，全世界有糖尿病患者3.73.7亿亿，80%80%在在发展国家当中（我国约发展国家当中（我国约1.11.1亿），死亡亿），死亡460460万万，治疗费用，治疗费用46504650亿美元。亿美元。 到到20302030年，全球糖尿病患者将突破年，全球糖尿病患者将突破5.55.5亿亿。 发展中国家增长的速度超过了发达国家发展中国家增长

4、的速度超过了发达国家（200%200%比比45%45%），），2121世纪糖尿病将在中国、印度世纪糖尿病将在中国、印度等发展中国家流行。等发展中国家流行。糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的发展现状与趋势2013 年版，中国年版，中国 2 型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（New）1995-2025糖尿病患病人数前三位的国家糖尿病患病人数前三位的国家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431控制糖尿病为什么如此重要？控制糖尿病为什么如此重要？n糖尿病的糖尿病的患病率高患病率高n糖尿病的患病率还在糖尿病的患病率还在不断升高不断升高n糖尿病对人们糖尿病对人们健康的危害大健

5、康的危害大n糖尿病对糖尿病对社会的危害大社会的危害大n目前还目前还不能根治，只能控制不能根治，只能控制我国糖尿病防治中的三级预防策略：我国糖尿病防治中的三级预防策略：v一级预防是指一级预防是指预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生；v二级预防是对二级预防是对已确诊的糖尿病患者预已确诊的糖尿病患者预防糖尿病并发症防糖尿病并发症，主要是，主要是慢性慢性并发症；并发症；v三级预防是三级预防是减少糖尿病的残废率和死减少糖尿病的残废率和死亡率亡率，改善糖尿病患者的生活质量。，改善糖尿病患者的生活质量。v合理饮食合理饮食v适量运动适量运动 v药物治疗药物治疗糖尿病的治疗策略：糖尿病的治疗策略：胰岛素及口服降血糖

6、药胰岛素及口服降血糖药口服降血糖药口服降血糖药胰岛素胰岛素肠吸收肠吸收糖异生糖异生肝糖原分解肝糖原分解 糖分解代谢糖分解代谢 肝肝/ /肌糖原合成肌糖原合成 转变成脂肪和其转变成脂肪和其 它糖等它糖等来源来源去路去路血血糖糖中国中国2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 2013 年版，年版，中国中国 2 型糖尿病型糖尿病防治指南防治指南胰岛素及口服降血糖药分类胰岛素及口服降血糖药分类n胰岛素胰岛素n口服降血糖药口服降血糖药u胰岛素增敏药胰岛素增敏药u双胍类双胍类u葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药u磺酰脲类磺酰脲类u正规胰岛素正规胰岛素(Regular insulin)u中效和长效胰岛素中

7、效和长效胰岛素(经分子改造经分子改造)u餐时血糖调节药餐时血糖调节药胰岛素胰岛素InsulinInsulinBantingMacleodBestCollip(1891-1941)(1876-1935)(1899-1978)(1892-1965)胰岛素的发现者胰岛素的发现者19211921年年BantingBanting与与BestBest首次分离出胰岛素；首次分离出胰岛素；19231923年年BantingBanting与与MacloedMacloed共获共获NobelNobel医学奖。医学奖。胰岛素的发现者胰岛素的发现者 19551955年年SangerSanger发现了胰岛素的一级结构而又

8、一次获得了诺贝发现了胰岛素的一级结构而又一次获得了诺贝尔化学奖。尔化学奖。 19651965年我国科学家首次合成了具有生物活性的结晶牛胰岛素年我国科学家首次合成了具有生物活性的结晶牛胰岛素 19691969年年HodgkinsHodgkins利用利用X-X-射线衍射测定了胰岛素的三维立体结射线衍射测定了胰岛素的三维立体结构再一次获得了诺贝尔化学奖。构再一次获得了诺贝尔化学奖。历史上第一位历史上第一位接受胰岛素注射的患者接受胰岛素注射的患者 1414岁的男孩，处于死亡岁的男孩，处于死亡边缘边缘 19221922年年1 1月月2323日接受胰岛日接受胰岛素注射素注射-血糖正常，血糖正常， 尿糖及尿

9、酮体消失尿糖及尿酮体消失 生存到生存到3535岁岁Leonard Thompson1 1型糖尿病型糖尿病- -胰岛素治疗胰岛素治疗胰岛素治疗前胰岛素治疗前胰岛素治疗后胰岛素治疗后胰腺胰腺胰岛胰岛 (内分泌部内分泌部) 腺泡腺泡 (外分泌部外分泌部) 胰岛胰岛B细胞细胞人胰岛素的化学结构人胰岛素的化学结构u猪、牛胰脏提取或重组大肠杆菌发酵猪、牛胰脏提取或重组大肠杆菌发酵u与血浆蛋白结合率低（与血浆蛋白结合率低（How?How?）u主要在肝脏和肾脏主要在肝脏和肾脏灭活灭活，T T1/21/29-109-10分钟分钟u为延长时间为延长时间，做成中效或长效制剂，做成中效或长效制剂u正规胰岛素与中、长效

10、胰岛素正规胰岛素与中、长效胰岛素合用。合用。胰岛素胰岛素(Insulin)【来源及体内过程来源及体内过程】u短效短效 正规胰岛素正规胰岛素 I.V或或I.H,不能不能 口服（多肽）口服（多肽）u中效中效 珠蛋白锌胰岛素珠蛋白锌胰岛素 I.H 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素 I.Hu长效长效 精蛋白锌胰岛素精蛋白锌胰岛素 I.H胰岛素胰岛素(Insulin)【剂型及给药方式剂型及给药方式】表表1 1 各种胰岛素制剂的特点各种胰岛素制剂的特点分分类类药物药物注射途径注射途径作用时间（作用时间（h h）给药时间给药时间开始开始高峰高峰维持维持短短效效正规胰岛素正规胰岛素静脉静脉立即立即0.52急救

11、急救皮下皮下0.512368餐前餐前0.5h0.5h，34次次/ /日日中中效效低精蛋白锌低精蛋白锌胰岛素胰岛素皮下皮下248121824早餐或晚餐前早餐或晚餐前1h1h，12次次/ /日日珠蛋白锌珠蛋白锌胰岛素胰岛素皮下皮下246101218长长效效精蛋白锌精蛋白锌胰岛素胰岛素皮下皮下3616182436早餐或晚餐前早餐或晚餐前1h1h，1次次/ /日日【药理作用药理作用】u对糖代谢的影响对糖代谢的影响u对脂肪代谢的影响对脂肪代谢的影响u对蛋白质代谢的影响对蛋白质代谢的影响u促进促进K+进入细胞内进入细胞内促进合成、促进合成、抑制分解抑制分解胰岛素胰岛素(Insulin)【作用机制作用机制】

12、v激活酪氨酸蛋白激酶，启动磷酸化激活酪氨酸蛋白激酶，启动磷酸化 级联反应级联反应（最主要）（最主要）v使葡萄糖转运蛋白从细胞内重新分布使葡萄糖转运蛋白从细胞内重新分布到细胞膜，加速葡萄糖的转运到细胞膜，加速葡萄糖的转运胰岛素胰岛素(Insulin)【临床应用临床应用】n糖尿病糖尿病u1 1型糖尿病型糖尿病 u经饮食或口服降血糖药未能控制的经饮食或口服降血糖药未能控制的2 2型型糖尿病糖尿病 u糖尿病发生各种急性或严重性并发症者糖尿病发生各种急性或严重性并发症者 u糖尿病合并重症感染、手术等糖尿病合并重症感染、手术等u全胰腺切除引起的继发性糖尿病全胰腺切除引起的继发性糖尿病 u妊娠期糖尿病妊娠期

13、糖尿病 胰岛素胰岛素(Insulin)【临床应用临床应用】n细胞内缺钾细胞内缺钾 常规极化液常规极化液(G-I-K)配方配方： 10% 10%葡萄糖葡萄糖500ml (glucose)500ml (glucose) 胰岛素胰岛素10U 10U （insulininsulin） 10%10%氯化钾氯化钾10ml10ml（KCl)KCl)作用作用：可促进钾内流，纠正细胞内缺钾，：可促进钾内流，纠正细胞内缺钾，使使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，保病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，保护心肌缺血损伤，防止护心肌缺血损伤，防止心律失常心律失常。胰岛素胰岛素(Insulin)【不良反应不良反应】n低

14、血糖低血糖n过敏反应过敏反应n胰岛素抵抗（耐受性）胰岛素抵抗（耐受性）n脂肪萎缩脂肪萎缩u急性急性u慢性慢性胰岛素胰岛素(Insulin)胰岛素抵抗胰岛素抵抗-指一定量的胰岛素的生物指一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象，或学反应低于预计正常水平的一种现象，或者是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应者是靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应需要超常量的胰岛素。需要超常量的胰岛素。主要由于胰岛素受体及受体后缺陷：主要由于胰岛素受体及受体后缺陷：脂肪细胞上胰岛素受体的数量及受体亲和力降低；脂肪细胞上胰岛素受体的数量及受体亲和力降低；亚单位酪氨酸激酶缺陷，使细胞内信号传递异常；亚单位酪氨酸激酶

15、缺陷，使细胞内信号传递异常；胰岛素受体基因外显子突变，造成受体结构异常；胰岛素受体基因外显子突变，造成受体结构异常；葡萄糖转运蛋白（葡萄糖转运蛋白（GLU-4GLU-4）基因突变。）基因突变。或礼来公司或礼来公司或东宝笔或东宝笔胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药n胰岛素胰岛素n口服降血糖药口服降血糖药u胰岛素增敏药胰岛素增敏药u双胍类双胍类u葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药u磺酰脲类磺酰脲类u正规胰岛素正规胰岛素(Regular insulin)u中效和长效胰岛素中效和长效胰岛素(经分子改造经分子改造)u餐时血糖调节药餐时血糖调节药第一代第一代 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（tolbutamid

16、e, D860） 氯磺丙脲氯磺丙脲（chlorpropamide） 第二代第二代 格列本脲格列本脲（优降糖，（优降糖，glibenclamide） 格列格列吡嗪（吡嗪（glipizide） 格列美脲（格列美脲（glimepiride） 第三代第三代 格列齐特格列齐特（gliclazide） 磺酰脲类药物 (Sulfonylureas)NHSO2NHCCH3O(CH2)3CH3NH(CH2)2SO2NHCOClNHCOCH3O第一代：甲苯磺丁脲第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列本脲第二代：格列本脲R2苯磺苯磺酰脲酰脲 R1 磺酰脲类磺酰脲类n降血糖作用降血糖作用u促进促进B细胞释放胰岛素细胞释放胰岛

17、素（最主要）（最主要）u增强胰岛素的作用增强胰岛素的作用u抑制胰高血糖素的分泌抑制胰高血糖素的分泌n抗利尿作用抗利尿作用n影响凝血功能影响凝血功能氯磺丙脲氯磺丙脲格列齐特格列齐特钾通道阻滞药钾通道阻滞药【药理作用药理作用】磺酰脲类药物磺酰脲类药物【体内过程体内过程】n多数经肝代谢，经肾排出。多数经肝代谢，经肾排出。 n口服吸收好，与血浆蛋白结合率高。口服吸收好，与血浆蛋白结合率高。临床应用临床应用n糖尿病糖尿病 n尿崩症尿崩症 氯磺丙脲氯磺丙脲磺酰脲类药物磺酰脲类药物u经饮食控制无效的经饮食控制无效的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者u对胰岛素产生耐受的患者对胰岛素产生耐受的患者( (与胰岛素合用

18、与胰岛素合用) ) n胃肠道反应胃肠道反应 n低血糖低血糖 n其他其他 过敏反应过敏反应中枢神经系统反应中枢神经系统反应血液系统反应血液系统反应【药物相互作用药物相互作用】磺酰脲类药物磺酰脲类药物【不良反应不良反应】胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药n胰岛素胰岛素n口服降血糖药口服降血糖药u胰岛素增敏药胰岛素增敏药u双胍类双胍类u葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药u磺酰脲类磺酰脲类u正规胰岛素正规胰岛素(Regular insulin)u中效和长效胰岛素中效和长效胰岛素(经分子改造经分子改造)u餐时血糖调节药餐时血糖调节药双胍类药物双胍类药物(biguanides)NCNHNHCNHNH2

19、H3CH3C 二甲双胍二甲双胍(metformin) 苯乙双胍苯乙双胍(phenformin) CH2CH2NCNHNHCNHNH2Hu增加组织对胰岛素的敏感性增加组织对胰岛素的敏感性u抑制葡萄糖在肠道的吸收抑制葡萄糖在肠道的吸收(最重要最重要)u抑制糖异生抑制糖异生【药理作用药理作用】 降低血甘油三酯降低血甘油三酯总胆固醇水平总胆固醇水平n降血糖作用降血糖作用n降血脂作用降血脂作用双胍类药物双胍类药物n抗衰老作用（抗衰老作用（New）【临床应用临床应用】 轻、中度轻、中度2 2型糖尿病患者型糖尿病患者( (饮食饮食+ +运动运动+ +双胍双胍) )尤其是胰岛素抵抗的肥胖患者和单用饮食控尤其是

20、胰岛素抵抗的肥胖患者和单用饮食控制无效的患者制无效的患者( (一线用药一线用药) ) 【不良反应不良反应】n胃肠道反应胃肠道反应n乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 ( (严格控制剂量严格控制剂量) )双胍类药物双胍类药物胰岛素、磺酰脲类和双胍类的比较胰岛素、磺酰脲类和双胍类的比较降降血血糖糖作作用用 胰岛素胰岛素 磺酰脲类磺酰脲类 双胍类双胍类临临床床应应用用胰岛功能尚存者胰岛功能尚存者有效有效有效有效有效有效正常人正常人有效有效无明显作用无明显作用有效有效胰岛功能丧失者胰岛功能丧失者有效有效无效无效有效有效时间、强度时间、强度强强较强较强较弱较弱治疗糖尿病治疗糖尿病型型型其他治疗未控制者型其他治疗未

21、控制者应激状态者应激状态者有急性有急性/ /严重并发症严重并发症胰岛功能尚存胰岛功能尚存型型经饮食控经饮食控制无效者（需制无效者（需Ins40U/Ins40U/日）日）轻型，尤轻型，尤其肥胖者其肥胖者经饮食控经饮食控制无效制无效其他其他极化液防心律失常极化液防心律失常氯磺丙脲治疗尿崩症氯磺丙脲治疗尿崩症抗衰老抗衰老胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药n胰岛素胰岛素n口服降血糖药口服降血糖药u胰岛素增敏药胰岛素增敏药u双胍类双胍类u葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药u磺酰脲类磺酰脲类u正规胰岛素正规胰岛素(Regular insulin)u中效和长效胰岛素中效和长效胰岛素(经分子改造经分子改造

22、)u餐时血糖调节药餐时血糖调节药阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药lucosidase inhibitor)【作用机制作用机制】 抑制小肠黏膜上皮细胞刷状缘抑制小肠黏膜上皮细胞刷状缘-葡葡萄糖苷酶，减慢碳水化合物的水解，延萄糖苷酶，减慢碳水化合物的水解，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖（缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖（需与需与食物同服）食物同服）。【药理作用药理作用】n降低血糖降低血糖【临床应用临床应用】轻、中度轻、中度2 2型糖尿病，尤其适用老年患者型糖尿病，尤其适用老年患者葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药【不良反应不良反应】胃肠道反应胃

23、肠道反应n改善脂质代谢紊乱改善脂质代谢紊乱餐后高血糖控制不理想的餐后高血糖控制不理想的IIII型者型者胰岛素治疗而血糖波动大的胰岛素治疗而血糖波动大的I I型者型者胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药n胰岛素胰岛素n口服降血糖药口服降血糖药u胰岛素增敏药胰岛素增敏药u双胍类双胍类u葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药u磺酰脲类磺酰脲类u正规胰岛素正规胰岛素(Regular insulin)u中效和长效胰岛素中效和长效胰岛素(经分子改造经分子改造)u餐时血糖调节药餐时血糖调节药罗格列酮、环格列酮、吡格列酮罗格列酮、环格列酮、吡格列酮胰岛素增敏药胰岛素增敏药噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类( (Thiaz

24、olidinediones，TZD)【药理作用药理作用】n改善胰岛素抵抗，降低血糖改善胰岛素抵抗，降低血糖增加靶组织细胞对胰岛素的敏感性增加靶组织细胞对胰岛素的敏感性n改善脂质代谢紊乱改善脂质代谢紊乱n保护胰腺中胰岛保护胰腺中胰岛B B细胞细胞 n防治防治T2DT2D血管并发症血管并发症【作用机制作用机制】通过结合和活化通过结合和活化过氧化物酶增殖体活化受过氧化物酶增殖体活化受体体(PPAR)，诱导脂肪生成酶和与糖代谢，诱导脂肪生成酶和与糖代谢调节相关蛋白的表达，促进脂肪细胞和其调节相关蛋白的表达，促进脂肪细胞和其他细胞的合成，并提高细胞对胰岛素的敏他细胞的合成，并提高细胞对胰岛素的敏感性，从

25、而减轻胰岛素抵抗。感性，从而减轻胰岛素抵抗。【临床应用临床应用】主要用于主要用于2 2型糖尿病，尤其是有型糖尿病，尤其是有胰岛素胰岛素抵抵抗者抗者 胰岛素增敏药胰岛素增敏药胰岛素及口服降血糖药胰岛素及口服降血糖药n胰岛素胰岛素n口服降血糖药口服降血糖药u胰岛素增敏药胰岛素增敏药u双胍类双胍类u葡萄糖苷酶抑制药葡萄糖苷酶抑制药u磺酰脲类磺酰脲类u正规胰岛素正规胰岛素(Regular insulin)u中效和长效胰岛素中效和长效胰岛素(经分子改造经分子改造)u餐时血糖调节药餐时血糖调节药餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂(非磺酰脲类促胰岛素分泌药非磺酰脲类促胰岛素分泌药)瑞格列奈瑞格列奈(repagli

26、nide) 、那格列奈那格列奈(nateglinide) 通过饮食控制和运动不能有效控制高血通过饮食控制和运动不能有效控制高血糖的糖的2 2型糖尿病型糖尿病促进胰岛促进胰岛B B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素【作用机制作用机制】【临床应用临床应用】各类口服降糖药物的作用部位各类口服降糖药物的作用部位肠道肠道肝脏肝脏血糖血糖肌肉肌肉双胍类双胍类双胍类双胍类磺酰脲类磺酰脲类瑞格列奈瑞格列奈葡萄糖葡萄糖苷酶抑苷酶抑制剂制剂胰腺胰腺n直接补充胰岛素直接补充胰岛素n促进促进细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素n减少血糖的来源减少血糖的来源n增加血糖的去路增加血糖的去路n提高靶细胞对胰岛素的敏感性提高靶细胞对胰岛素

27、的敏感性降糖药物作用方式降糖药物作用方式血糖血糖食物中糖食物中糖消化吸收消化吸收 肝糖原肝糖原分解分解 非糖物质非糖物质糖异生糖异生 氧化分解氧化分解供能供能 合成肝、合成肝、肌糖原肌糖原 转化成非转化成非糖物质糖物质 转化成其转化成其他糖他糖 糖尿病糖尿病胰岛素胰岛素磺酰脲类磺酰脲类 + +双胍类双胍类 胰岛素增敏药胰岛素增敏药 + +葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶抑制药抑制药 血糖来源血糖来源血糖去路血糖去路非磺酰脲类胰岛素促分泌药非磺酰脲类胰岛素促分泌药 格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍阿卡波糖阿卡波糖 罗格列酮罗格列酮胰岛素胰岛素降糖作用机制降糖作用机制临床应用临床应用瑞格列奈瑞格列奈降血糖药物

28、比较降血糖药物比较近几年我国新上市的降糖药近几年我国新上市的降糖药(1)胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动）受体激动 作用机制：作用机制：刺激胰岛素的合成和分泌，抑制细胞凋亡、促进细胞增殖，减少食物摄取和延缓胃肠排空。药物：药物：艾塞那肽和利拉鲁肽(2)二肽基肽酶二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂抑制剂 作用机制：作用机制：DPP-4能够灭活GLP-1，DPP-4抑制剂延长内源性GLP-1活性，增强了人体自身的控制血糖能力，降低空腹和餐后血糖。药物：药物：西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利 格列汀、阿格列汀和西格列汀双胍2013 年版，中国年版，中国 2 型糖尿病防治指南型糖尿病

29、防治指南中国糖尿病治疗指南：中国糖尿病治疗指南：2型糖尿病的治疗型糖尿病的治疗2013 年版，中国年版，中国 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2016年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)的疹疗指南的疹疗指南 T2D药物药物治疗治疗部分部分 无禁忌证且能耐受，无禁忌证且能耐受，二甲双胍是二甲双胍是T2D起始治疗首选起始治疗首选 新确诊的新确诊的T2D ，如有明显高血糖症状和，如有明显高血糖症状和/或血糖或糖或血糖或糖化血红蛋白化血红蛋白(A1c)水平明显升高，考虑水平明显升高，考虑开始开始Ins治疗治疗(单用或联合其他药物单用或联合其他药物)。 最大耐受量非最大耐受量非Ins单药治疗在单药治疗在3m未达到或维持未达到或维持A1c目目标，加用标，加用第第2种种p.o.药、药、GLP-1受体激动剂或基础受体激动