脑血管疾病系列课件

1、脑血管疾病知识目录脑血管解剖学概述1423动脉粥样硬化概述及常见危险因素短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中脑部的结构和功能脑的动脉系统颈内动脉系统椎-基底动脉系统大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉 前循环后循环Willis环（大脑动脉环）Willis环是脑循环的一个特征，当一侧的颈内动脉或椎动脉堵塞时Willis环也可保证所有脑内动脉血流的连续性大脑血管结构特点脑动脉： 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管波动影响脑功能。脑静脉：腔大壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢。特点： 长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不

2、易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血 脑的血流及其调节 正常脑血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底动脉4/5流入颈内动脉脑的平均重量1400g占体重的23，脑血流量占全身1520。 脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节 颈内动脉系统发生血栓后的症状 颈内动脉系统血栓： 出现对侧中枢性瘫痪、面瘫、舌瘫和对侧感觉减退。如优势半球损害，尚可出现失语。椎-基底动脉系统发生血栓后的症状 椎-基底动脉系统血栓：可表现为眩晕、耳鸣、眼震、复视、共济失调、交叉性瘫痪或感觉障碍、四肢瘫痪、闭锁综合征等。因脑血栓而致死亡者，以椎

3、-基底动脉血栓最常见。 基底动脉基底动脉目录2动脉粥样硬化概述及常见危险因素4脑血管解剖学概述13短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中 动脉粥样硬化血栓形成是突发的，不可预测的动脉粥样硬化斑块破损，导致血小板活化、血栓形成，是引起心肌梗死、缺血性卒中及血管性死亡的病理基础，是全球导致死亡的主要原因。动脉粥样硬化血栓形成(AT)病理特点及血小板关键作用12动脉粥样硬化斑块形成病理特点及血小板关键作用破裂的斑块常有较大的脂核，较薄的帽盖，巨噬细胞核和平滑肌细胞破裂多发生在斑块与动脉壁交界处破裂时，血液从动脉进入脂核，内皮下组织中的物质（如胶原）则暴露出来，启动血栓形成过程动脉粥样硬化斑块病理特点及血小板关

4、键作用*Peripheral vascular diseaseAdapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.动脉粥样硬化斑块发展过程AtherosclerosisRisk factorsYouth25354555ElderlyAgeThrombosis正常动脉脂质条纹纤维斑块（粥样硬化斑块）复杂病灶动脉粥样硬化血栓形成的危险因素不可干预的危险因素n年龄n性别n种族n家族史n遗传可干预的危险因素n吸烟/缺乏锻炼n高血压n高血脂n糖尿病、代谢综合征

5、与肥胖n炎症/感染n 高同型半胱氨酸血症目录3短暂性脑缺血发作4脑血管解剖学概述12动脉粥样硬化概述及常见危险因素缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作定义短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。TIA 与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA 患者在近期有很高的卒中发生风险。TIA是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。中国短暂性脑缺血发作 早期诊治指导规范，2016，5 TIA传统定义与新定义比较TIA传统定义与新定义比较2009 年 AHA 对 TIA 定义进

6、行了更新，新TIA 定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断 TIA 和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了“时间一症状”的概念，强调了“组织学损害”。中国短暂性脑缺血发作 早期诊治指导规范，2016，5 血流动力学改变颈内动脉系统或椎-基底动脉系统动脉严重狭窄的基础上，血压急剧波动导致原来依靠侧枝循环的脑区发生一过性缺血。TIA的发病机制微栓塞微栓子阻塞小动脉导致其供血区域脑组织缺血，栓子破碎移向远端或自发溶解时症状缓解。TIA的发病机制特点发作频率通常密集，每次发作持续时间短暂，一般不超过10分钟。发作频率通常稀疏，每次发作持续时间一般较长，如果持续时间超过30分钟，提示微栓子较大

7、，可能来源于心脏。一般特点一般特点颈内动脉系统颈内动脉系统椎椎-基底动脉系统基底动脉系统TIA的临床表现 好发于中老年人，男性多于女性 多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高血脂等危险因素 发病突然，持续时间不超过24小时，不留后遗症 反复发作，每次发作表现相似 临床表现与受累血管分布相关 最常见的是眩晕、平衡障碍，眼球运动异常和复视。 跌倒发作 短暂性全面遗忘症 双眼视力障碍发作认识小卒中大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分)小卒中小卒中 (minor stroke):仅遗留轻度神经功能缺损仅遗留轻度神经功能缺损缺血性脑血管病缺血性脑血管病无梗死灶无梗死灶脑梗死脑梗死短暂性脑缺血发作短暂性脑缺

8、血发作(TIA):不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损非致残性非致残性Fischer U, et al. Stroke. 2010;41:661-666目录4脑血管解剖学概述123动脉粥样硬化概述及常见危险因素短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中卒中的定义卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时 血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，脑动脉破裂 “突然”：发病时间精确到时刻（分、小时）缺血性脑卒中脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

9、脑梗死是卒中最常见的类型。缺血性脑卒中的病因TOAST分型1. 动脉粥样硬化(大血管)动脉栓塞低灌注2. 心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓3. 小动脉疾病穿支动脉疾病4. 隐源性5. 不常见的原因 Eur. Neurology, 2007,57:96-102颅内动脉狭窄（ICAS）中国缺血性脑血管病患者47%存在ICAS中国CICAS数据显示，ICAS占中国缺血性脑血管病患者比例高达47%!动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄:是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄,并在狭窄动脉供血区域发生一过缺血性卒中或短暂脑缺血发作前瞻性、多中心的中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS）纳入中国22家医院发病7天内的

10、2864例缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者ICAS定义为经MRA检查示狭窄50%1.Wang YJ, et al. Stroke. 2012; 43(2): A120Lawrence Wong. International Journal of Stroke 2006; 1 (3), 158159. 种族占卒中病因构成比中国33-50%泰国47%韩国56%新加坡48%日本28%高加索人8%中国颅内动脉狭窄比例远高于白种人ICAS: intracranial atherosclerotic stenosis患者突发卒中的症状及时就诊，快速及时就诊，快速行动行动(Facial weakness)能

11、微笑吗？有嘴角或眼角下垂吗？(Arm weakness)能伸举上肢吗？(Speech difficulty)能吐字清晰并进行沟通吗？(Time to act fast)如果出现卒中发作症状，请立即致电120面瘫面瘫肌无力肌无力言语困难言语困难FAST卒中的诊断依据辅助检查临床症状和体征缺血性脑卒中的临床表现突发颜面部、上肢或下肢的无力或麻木，尤其发生于单侧时突发意识模糊、讲话困难或理解力下降突发单侧或双侧视力减退、复视突发头晕、平衡调节障碍或行走困难突发不明原因的严重头痛卒中的辅助检查EKG全血细胞计数血电解质肾功能血糖血脂颈血管超声血管内超声核磁共振TCD微栓子监测经胸壁超声心动图（TTE）

12、经食管超声心动图(TE)CTCTA(CT血管成像)，MRIMRA(磁共振血管成像)TCD(经颅多普勒超声) DSA(数字减影血管造影)心脏评估心脏评估不稳定斑不稳定斑块的检查块的检查血管检查血管检查一般检查一般检查缺血性脑卒中治疗相关研究高等数据较少一般处理缺血性脑卒中治疗溶栓抗血小板抗凝 - 静脉溶栓：rtPA和尿激酶 - 血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械溶栓、血管形成和支架-双重抗血小板治疗- 普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂、凝血酶抑制剂针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行干预-改善脑血循环降纤-降纤酶 -巴曲酶 -安克洛酶-其它降纤制剂缺血性脑卒中治疗扩溶扩张血管其它

13、 - 低血压或脑血流低灌注着可考虑无随机对照证据-目前缺少高质量证据- 丁基苯酞、人尿激肽原酶针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行干预-改善脑血循环针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物：依达拉奉，胞二磷胆碱等高压氧和亚低温，缺乏高质量证据中成药和针刺，缺乏高质量随机对照研究证据其它疗法中医中药神经保护缺血性脑卒中治疗针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行干预脑梗死后出血脑水肿与颅内压增高吞咽困难肺炎癫痫癫痫排尿困难与尿路感染深静脉血栓形成与肺栓塞急性期并发症处理缺血性脑卒中治疗卒中后再病情稳定情况下尽早开始坐、站、走等活动应重视语言、运动、心里等多方面康复训练早期康复目的是尽量恢复日常生活自理能力早期康复早期开展二级预防卒中后尽早开始二级预防看展血压、血糖控制、抗血小板、抗凝等治疗缺血性脑卒中治疗小结 脑部的结构和血管解剖及血流调节有其独特性 短暂性