职业病医疗费管理调查报告

1、职业病医疗费管理调查报告20XX年，伴着我市老工伤人员医疗费用的纳入，享受工伤保险待遇人数快速增加，尤其是享受职业病医疗费的人数更为明显。据统计，仅20XX年4月，享受工伤保险待遇的就有20XX人次，其中职业病1027人次，占享受工伤保险待遇总人次的50.9%。工作量的不断攀升，给待遇审核支付带来了很大的压力。因此，改进职业病医疗费管理模式，提升工伤保险经办水平和工作效能，是当务之急。一、根本情况1、职业病医疗费管理模式目前，我市职业病医疗费结算实行两种形式：一是与协议医疗机构直接结算医疗费；二是由用人单位申报医疗费。中心通过入院审批、治疗期间监督和费用审核等形式对职业病人员就医进行管理。对发

2、生的职业病医疗费按实际发生的费用进行结算，实报实销。2、职业病人员就医分布和就诊情况（1）发生职业病医疗费人数占享受工伤保险待遇人数比重较大。20XX年4月，享受职业病医疗费人数已占享受工伤保险待遇（定期望遇除外）总人数的51%。（2）职业病人员就医分布情况：目前，我市职业病人员就医主要集中在金山医院。（3）职业病就医人数大幅增加。20XX年1至4月份职业病就医人数与去年同期相比增长已达51.6%。1、职业病医疗费（1）职业病医疗费增长较快。20XX年4月，职业病医疗费已达73.99万元，与去年同期相比增长75.1%。（3）职业病住院人均费用上涨明显。20XX年4月职业病住院人均费用与去年同期

3、相比增长24.7%。上涨的原因主要为：（a）医院病区改造，床位费提高；（b）物价上涨等因素。二、存在问题现有职业病医疗费管理模式主要存在三个方面问题：1、职业病住院治疗审批难度大、冲突多。职业病人员住院不仅可以享受职业病医疗待遇，用人单位还需支付工资、住院伙食补助等候遇，因此职业病人员想方设法要求住院治疗。由于协议医疗机构推卸责任，回避冲突，降低入、出院标准，对职业病人员住院要求往往开绿灯，容易满意，造成住院审批时冲突锋利。2、费用审核模式不能顺应新形势进展。伴着老工伤人员待遇逐步纳入工伤保险基金支付，职业病人数快速增加。20XX年4月，享受职业病医疗费人次为1027人，占享受工伤保险待遇总人

4、次的50.9%，与去年同期相比增长103.0%。目前，职业病医疗费审核模式是依据用人单位或协议医疗机构申报的治疗资料逐条进行审核，花费了大量的人力和时间。伴着工伤保险政策的不断完善，老工伤人员的纳入，职业病治疗人数也逐步增加，现有的费用审核模式已不能顺应职业病治疗人数大量增加的新形势，急需查找一种高效、便捷的费用审核新模式。3、缺乏费用上涨约束机制。目前，职业病医疗费实行的是先治疗后按实给付的方式，对协议医疗机构、用人单位和职业病人员都缺乏有效的约束机制。以20XX年4月为例，职业病费用为73.99万元，门诊人均费用262.79元，住院人均费用4351.77元，与去年同期相比，职业病费用上涨7

5、5.1%，门诊人均费用根本持平，住院人均费用上涨24.7%。三、调整建议针对这一情况，我们分别向北京市和无锡市就他们的职业病医疗费情况进行了了解。据介绍，他们从前也存在过度治疗和违规现象（如：大剂量开药、降低入院标准和出院标准，甚至空挂床等）。后来，通过实行费用包干定额结算的方式，即根据职业病人员构成情况，与协议医疗机构按年签订费用包干协议，通过对协议医疗机构效劳质量考核和费用抽审的方式进行日常管理，使不合理的费用得到了有效掌握，同时也提高了经办机构的满意度。借鉴外地的胜利经验并结合我市实际情况，建议对我市职业病医疗费的管理模式做以下改进：1、简化流程，提高约束力。职业病人员凭“劳动保障卡”直接在协议医疗机构刷卡就医。是否需要门诊或住院治疗由协议医疗机构把关。同时，强化用人单位、职业病人员和协议医疗机构的自我约束力，尤其是协议医疗机构对医疗费运用的自我约束力。2、转变结算方式，施行总额包干。对职业病医疗费施行总量包干，定额结算，将医疗机构的责任与利益紧密结合在一起，充足调动他们的主动性，在定额范围内医疗机构可自行调整。定额标准由我中心和协议医疗机构依据历年职业病医疗费情况和我市职业病构成情况，确定各类职业病医疗费的定额标准，制定标准的结算方法。3、建立监督考核机制。在施行定额结算的同时，加大对协议医疗机构监督考核力度，适时对治疗情况进行检