AMI合并心源性休克的诊治进展

1、王长华王长华北京安贞医院心内科北京安贞医院心内科AMI合并心源性休克的诊治进展合并心源性休克的诊治进展l心源性休克的定义、诊断心源性休克的定义、诊断l心源性休克的治疗心源性休克的治疗l心源性休克的预后心源性休克的预后心源性休克的定义心源性休克的定义l由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量 减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（pump failure）或）或 动力衰竭（动力衰竭（power failure）l心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若心源性休克是心力衰竭的极型

2、，是心脏病最危重征象之一，若 不及时救治，死亡率极高不及时救治，死亡率极高心源性休克的诊断标准心源性休克的诊断标准l诊断标准：平时高血压者诊断标准：平时高血压者SBP持续持续90mm Hg 平时血压正常者平时血压正常者SBP80mm Hg） 较基础血压下降较基础血压下降30% 常伴有心率加快常伴有心率加快l临床表现：肢体湿冷，脉搏细弱，少尿（临床表现：肢体湿冷，脉搏细弱，少尿（2030ml/h），严），严 重者神志改变重者神志改变心源性休克的诊断心源性休克的诊断l休克（临床凭血压）休克（临床凭血压）+外周脏器低灌注的表现外周脏器低灌注的表现l存在心源性的疾病导致心输出量下降存在心源性的疾病导致

3、心输出量下降l除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因血流动力学诊断标准血流动力学诊断标准lCI2.1L/min/m2（有支持治疗）（有支持治疗） 或或1.8L/min/m2（无支持治疗）（无支持治疗） 代表代表CO下降下降lPCWP1518mm Hg 或右心室舒张末期压或右心室舒张末期压1015mm Hg 代表心脏充盈是否正常或过度代表心脏充盈是否正常或过度心源性休克的鉴别诊断心源性休克的鉴别诊断l主动脉夹层主动脉夹层l气胸压迫纵膈气胸压迫纵膈l肺动脉栓塞肺动脉栓塞l严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压心源性休克的类型心源性休克的类型l

4、心肌收缩力极度减低心肌收缩力极度减低l心室射血障碍心室射血障碍l心室充盈障碍心室充盈障碍l混合型：具有上述两种或以上类型混合型：具有上述两种或以上类型l心脏直视手术后低排量综合征心脏直视手术后低排量综合征心源性休克的病因心源性休克的病因心源性休克的发生时间心源性休克的发生时间AMI心源性休克的发生率心源性休克的发生率AMI心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率AMI心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克危险评分心源性休克危险评分动脉血压监测动脉血压监测l袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩 血管药物者血管药物者l桡动

5、脉插管送至主动脉内监测血压，主动脉压正常较肱动脉或桡动脉插管送至主动脉内监测血压，主动脉压正常较肱动脉或 股动脉高股动脉高1020mm Hgl根据脉压可估计心搏量，根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况根据脉压可估计心搏量，根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况血流动力学监测血流动力学监测-PCWP正常值：正常值：612mm Hgl1820mm Hg：轻度肺淤血：轻度肺淤血l2125mm Hg：中度肺淤血：中度肺淤血l2630mm Hg：重度肺淤血：重度肺淤血l30mm Hg：即将急性肺水肿：即将急性肺水肿1518mm Hg：可获得最大心排出量：可获得最大心排出量血流动力学监测血流动力学监测-CO和和CI

6、正常正常CI为为2.64.0L/minm2l2.3L/minm2预后较好预后较好l1.8L/minm2预后较差预后较差CO和和CI是评价预后的重要指标是评价预后的重要指标血流动力学监测血流动力学监测-CVP正常值正常值612cm H2Ol6cm H2O提示循环血容量不足提示循环血容量不足l1520cm H2O提示右心衰竭或右室梗死提示右心衰竭或右室梗死 在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩血流动力学监测血流动力学监测-RAP正常值正常值06mm Hg以下情况考虑右室梗死：以下情况考虑右室梗死： RAP10mm Hg，RAPPCWP， RAP/PCWP0.

7、8心源性休克的治疗心源性休克的治疗AMI心源性休克的处理心源性休克的处理l治疗病因治疗病因 血运重建，抗血小板治疗，抗凝，调脂稳定斑块血运重建，抗血小板治疗，抗凝，调脂稳定斑块l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注血管重建血管重建-早期早期PCI降低死亡率降低死亡率选择选择PCI还是还是CABG？支架和支架和b/a受体拮抗剂受体拮抗剂单支血管单支血管PCI/多支血管多支血管PCI-SHOCK试验试验l81%的的PCI患者为多支病变患者为多支病变l85%的的PCI患者仅处理患者仅处理IRA，23%的的PCI患者为完全血运重建患

8、者为完全血运重建单支血管单支血管PCI/多支血管多支血管PCI-注册研究注册研究溶栓治疗溶栓治疗l已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓 STEMI 3h之内之内 90min内未开通血管内未开通血管 无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症血管重建治疗的现实问题血管重建治疗的现实问题l已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高（费用和医患矛盾）已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高（费用和医患矛盾） 多数医院未能开展急诊多数医院未能开展急诊CABG，对于三只病变可考虑完全血运重建，对于三只病变可考虑完全血运重建 血管重建：血管重建：IRA或完全？仍存争议或完全？仍存争议C

9、ULPRIT-SHOCK试验正进行试验正进行l治疗病因治疗病因l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素 血容量，血气，电解质，血糖，血氧，镇痛，及时停用降血容量，血气，电解质，血糖，血氧，镇痛，及时停用降 压药物压药物l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注一般措施一般措施l监测、吸氧及保持气道通常监测、吸氧及保持气道通常l补液及利尿补液及利尿l纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱l止痛止痛l心律失常的治疗心律失常的治疗l药物治疗：如硝酸酯类药物、药物治疗：如硝酸酯类药物、阻滞剂和阻滞剂和ACEI，可加重心源性，可加重心源性 休克患者的低血压，应慎用或尽量避免使用休克患者的

10、低血压，应慎用或尽量避免使用l治疗病因治疗病因l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注 血管活性药物，血管活性药物，IABP，VAD，ECMO等等血管活性药物的使用血管活性药物的使用-多巴酚丁胺多巴酚丁胺l不升高不升高BP，维持平均动脉压，维持平均动脉压l副作用：引起心动过速副作用：引起心动过速 增加心肌耗氧增加心肌耗氧 触发房性和室性心律失常触发房性和室性心律失常 增加住院期间死亡率增加住院期间死亡率l使用方法：首先使用小剂量多巴酚丁胺：使用方法：首先使用小剂量多巴酚丁胺：2g/kg/min开始，开始， 最好最好5g/kg/

11、min，不超过，不超过20g/kg/min血管活性药物的使用血管活性药物的使用-多巴胺和去甲肾上腺素多巴胺和去甲肾上腺素l心律失常：多巴胺去甲肾上腺素心律失常：多巴胺去甲肾上腺素l死亡率：仍存争议死亡率：仍存争议l多巴胺维持血压保证脏器灌注：多巴胺维持血压保证脏器灌注：3g/kg/min开始，最好开始，最好10g/kg/min，不超，不超 过过15g/kg/min 去甲肾上腺素地位提高：去甲肾上腺素地位提高：多巴胺多巴胺 10g/kg/min可加用去甲肾上腺素，从可加用去甲肾上腺素，从 0.01g/kg/min，在，在0.030.15g/kg/min可改善冠脉灌注可改善冠脉灌注 ESC指南：多

12、巴胺指南：多巴胺aC，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素bCl左西孟坦是钙增敏剂，具有正性肌力和外周血管扩张左西孟坦是钙增敏剂，具有正性肌力和外周血管扩张 作用，理论上无儿茶酚胺类药物的副作用作用，理论上无儿茶酚胺类药物的副作用l速度要慢，避免加重低血压速度要慢，避免加重低血压l在使用多巴胺基础上使用在使用多巴胺基础上使用lAMI合并心源性休克，临床研究无阳性结果合并心源性休克，临床研究无阳性结果左西孟坦（左西孟坦（Levosimendan）血管活性药物的使用血管活性药物的使用-ACC/AHA指南指南lSBP70mm Hg： 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530g/min 若若SBP80mm Hg，则多

13、巴胺，则多巴胺515g/kg/min，lSBP70100mm Hg： 多巴胺多巴胺515g/kg/min 若若SBP90mm Hg，加用多巴酚丁胺，加用多巴酚丁胺220g/kg/min儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物正性肌力药物正性肌力药物血管活性药物的使用血管活性药物的使用1. 必须首先纠正患者的低血容量状态，根据必须首先纠正患者的低血容量状态，根据PCWP2. 必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活动药物在酸中毒时（必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活动药物在酸中毒时（PH 7.3）均不能发挥应有的作用）均不能发挥应有的作用 3.无高血压患者无高血压患者SBP维持在维持在90100mm Hg，原有高

14、血压者，原有高血压者SBP 维持在维持在100120mm Hg，脉压差维持在，脉压差维持在2030mm Hg为宜，为宜， 切忌盲目加大剂量，导致血管过度升高切忌盲目加大剂量，导致血管过度升高4.儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关，存在个体差异，儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关，存在个体差异， 应个体化用药应个体化用药血管活性药物的使用血管活性药物的使用5.应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产 物进入体循环，加重酸中毒，因此应及时补碱物进入体循环，加重酸中毒，因此应及时补碱6.应有血管扩张剂的初期可能会出现一过

15、性血压下降，若休克症应有血管扩张剂的初期可能会出现一过性血压下降，若休克症 状无加重可观察，微循环改善后血压可逐渐回升，若血压持续状无加重可观察，微循环改善后血压可逐渐回升，若血压持续 偏低，休克症状加重，需适当家用血管收缩剂提升血压偏低，休克症状加重，需适当家用血管收缩剂提升血压7. SBP维持在维持在90mm Hg，再加用扩血管药物：，再加用扩血管药物：硝酸酯类药物硝酸酯类药物8.增加心肌耗氧，减少外周组织灌注，加重微循环障碍增加心肌耗氧，减少外周组织灌注，加重微循环障碍 剂量应尽可能小剂量应尽可能小血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持-权衡利弊权衡利弊减轻左室后负荷：

16、减轻左室后负荷：IABP降低左室前负荷：降低左室前负荷：TandemHeart 和和Impella双心室联合支持：双心室联合支持：TandemHeart 和和Impella联合使用联合使用双心室支持：双心室支持：ECMO血流动力学装置的分类血流动力学装置的分类IABP的历史的历史l1962年：动物研究年：动物研究l1968年：临床治疗休克年：临床治疗休克l1973年：可改善休克的血年：可改善休克的血 流动力学，但不降低死亡率流动力学，但不降低死亡率l使用使用40年：并发症发年：并发症发 生率低生率低尽早使用尽早使用IABPl血管活性药物不能改善临床情况：血管活性药物不能改善临床情况：HR快，肢

17、端湿冷，心快，肢端湿冷，心 衰发作，少尿，尤其是多巴胺衰发作，少尿，尤其是多巴胺 1015g/kg/minl出现机械并发症更依赖出现机械并发症更依赖IABP 乳头肌断裂乳头肌断裂 室间隔穿孔室间隔穿孔 心脏破裂心脏破裂IABP用于心源性休克的治疗用于心源性休克的治疗IABP在直接在直接PCI中的作用中的作用IABP的使用时机的使用时机IABP SHOCKIABP SHOCK :1年死亡率年死亡率SHOCK注册研究：溶栓和注册研究：溶栓和IABP的作用的作用住院期间死亡率住院期间死亡率心源性休克住院期间死亡率心源性休克住院期间死亡率-美国美国Worcester地区地区IABP的地位的地位1. 心

18、源性休克死亡率心源性休克死亡率50%2. IABP用于用于AMI合并心源性休克合并心源性休克ESC指南指南a B级，级， ACC/AHA指南指南bB级推荐级推荐3. IABP目前世界范围内使用率目前世界范围内使用率20%30%4. 目前没有目前没有IABP用于用于AMI合并心源性休克的随机临床研究，合并心源性休克的随机临床研究， 指南的依据为非随机研究指南的依据为非随机研究 目前仍缺乏充分的偱证医学证据说明目前仍缺乏充分的偱证医学证据说明IABP能够降低死亡率、能够降低死亡率、改善心功能改善心功能IABP的地位的地位 IABP治疗只是一种可短时间内稳定病情的暂时性治疗只是一种可短时间内稳定病情

19、的暂时性手段，患者预后的最终改善还有赖于及时诊断和正确手段，患者预后的最终改善还有赖于及时诊断和正确处理原发病（血管重建治疗）处理原发病（血管重建治疗）IABP：桥梁，保驾作用：桥梁，保驾作用心室辅助装置心室辅助装置左心室辅助装置左心室辅助装置右心室辅助装置右心室辅助装置双心室辅助装置双心室辅助装置左心室辅助装置左心室辅助装置适应证适应证 左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和IABP治疗后：治疗后： SBP70mm Hg PCWP20mm Hg CI1.5L/minm2并发症并发症 栓塞，出血，右心衰竭，感染栓塞，出血，右心衰竭，感染使用时机使用时机 尽

20、早尽早Tandemheartl将穿房间隔套管经股静脉送至右心房，将穿房间隔套管经股静脉送至右心房， 在透视或超声指导下穿刺房间隔进入在透视或超声指导下穿刺房间隔进入 左心房左心房l动脉灌注导管插入股动脉动脉灌注导管插入股动脉l通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉 系统，产生连续非搏动性血流系统，产生连续非搏动性血流l降低右心室后负荷及左心室前负荷，降低右心室后负荷及左心室前负荷， 减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注TandemheartTandemheart与与IABP的比较的比较Impella工作原理工作原理1. 入血口位于左心室内入

21、血口位于左心室内 出血口位于升主动脉内出血口位于升主动脉内 转子位于出血口后，转速可达转子位于出血口后，转速可达50000rpm2. 根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心室抽吸根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心室抽吸 血液直接泵入升主动脉血液直接泵入升主动脉3. 提供最大流量提供最大流量2.5L/min，4. 减轻左心室后负荷减轻左心室后负荷ECMO经皮心肺装置经皮心肺装置轴流泵轴流泵血流动力学支持：血流动力学支持： CI4.5L/min增加前负荷和后负荷增加前负荷和后负荷无随机对照试验或队列研究支持无随机对照试验或队列研究支持心室辅助装置的比较心室辅助装置的比较心室辅助装置的血流动力学比较心室辅助装置的血流动力学比较心室辅助装置的指南推荐心室辅助装置的指南推荐心室辅助装置的荟萃分析心室辅助装置的荟萃