糖尿病病人的护理

1、糖尿病病人的护理2017.08目 录03010204概述临床表现并发症护理概述 糖尿病（diabetes mellitus, DM）是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。病理生理基础：胰岛素分泌缺陷或作用缺陷，或两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。糖尿病的分型糖尿病的分型 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 1 1 型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes )type 1 diabetes )2 2 型糖尿病型糖尿病(type 2 diabetes )(type 2 diabetes )胰岛素

2、定义是胰岛是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素v胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门v糖尿病均存在胰岛素不足糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素 病因及发病机制 01环境因素：病毒、化学毒物、食物因素可致细胞损伤（风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒）。02免疫异常：90%I-DM血清存在胰岛素抗体 。031型糖尿病 多基因遗传因素：多种基因，尤其HLA-D决定其遗传易感性。040506进行性胰岛细胞功能丧失：细胞胰岛素血糖临床糖

3、尿病： 细胞进一步减少（残存10%）胰岛素糖耐量减低症状糖尿临床表现明显 ：细胞完全消失，对刺激物失去反应。 病因及发病机制 01胰岛素抵抗和细胞功能缺陷：IR：是指机体胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。022型糖尿病 遗传因素与环境因素：多基因疾病与环境因素(老龄化、不良生活方式、体力活动、化学毒物）综合作用引起肥胖，尤其是中心性肥胖。0304糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节（IFG）受损：IGT是指葡萄糖不耐受的一种类型。 IFG是指非糖尿病性空腹血糖异常，但低于糖尿病的诊断值。均表明其调节受损。临床糖尿病：血糖增高，达到糖尿病诊断标准，可有也可无症状。8

4、糖尿病诊断要点 以血糖异常升高为依据，应注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，应加餐后血糖，必要时作OGTT。诊断时注意分型、有无并发症等。诊断标准：1、空腹血浆血糖：3.96.1mmol/L为正常；6.17.0mmol/L考虑为糖尿病。2、餐后2小时血糖餐后2小时血糖 7.811.1 mmol/L 为糖耐量减低； 两次 11.1 mmol/L 应考虑糖尿病。3、糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L ， 或FPG 7.0mmol/L， 或OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L。需重复一次确认，诊断成立。口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 口服葡萄糖耐量试验是一种葡

5、萄糖负荷试验，用以了解胰岛细胞功能和机体对血糖的调节能力，是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中。方法1. OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，口服溶于250300ml水内的无水葡萄糖粉75g或标准馒头2两，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5分钟之内服完。2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别在前臂采血测血糖。3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4. 血标本应尽早送检。5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。临床表现1、代

6、谢紊乱症候群 典型症状：“三多一少”：多尿、多饮、多食、体重减轻。 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致、女性外阴瘙痒。2、并发症 急性严重代谢紊乱感染性并发症慢性并发症多饮视物模糊视物模糊体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿并发症 感染性并发症 v糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKAv高血糖高渗状态高血糖高渗状态HHS慢性并发症慢性并发症v糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变v糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变v糖尿病神经病变糖尿病神经病变v糖尿病足糖尿病足急性严重代谢紊乱急性严重代谢紊乱糖尿病酮症酸中毒(DKA)是最常见糖尿病急性并发症。糖尿病代谢紊乱加重时，胰岛素绝对缺乏，血糖明显，脂

7、肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮），超过了肝外组织的氧化能力，血酮体升高，称酮血症。尿酮体排出增多（酮尿症），临床统称酮症。这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称DKA 。出现意识障碍，称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩、应激（创伤、手术、麻醉）等。临床表现：早期三多一少症状加重。酸中毒后，病情迅速恶化，疲乏无力、食欲不振、口渴多饮、嗜睡烦躁、呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮味）。 病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所诱发则其临床表现视感染部位、或伴发症的

8、不同而定。高血糖高渗状态（HHS）病死率高达40%，多见于5070岁。以高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无酮症、有昏迷。诱因：感染、急性胃肠炎、手术、脑血管意外以及某些药物使用（激素、脱水剂、利尿剂）静脉高营养治疗等。临床表现：初期多尿多饮，逐渐出现严重脱水和神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。与DKA相比失水更严重，精神神经症状更突出。感染性并发症皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症；皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。17大血管病变大中动脉的粥样硬

9、化大中动脉的粥样硬化（尤其是（尤其是II-DMII-DM） 冠状动脉受累冠状动脉受累冠心病冠心病脑动脉受累脑动脉受累脑血管疾病脑血管疾病2型型DM主要死亡原因主要死亡原因肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化下肢痛、感觉异常、下肢痛、感觉异常、坏疽坏疽肾动脉肾动脉肾功能受损肾功能受损截肢截肢慢性并发症18微血管微血管病变病变微血管病变是糖尿病的特异性并发症：受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 19（2 2）周围神经周围神经病变：病变：为最常见，通常为对称性，下肢较上肢为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢严重，病情进展缓慢。神经神经系统并发症系统并发症 （1 1）中枢神经系统并发症：

10、伴）中枢神经系统并发症：伴DKADKA、HHSHHS、低血糖症出现神志、低血糖症出现神志改变，脑梗塞、老年性痴呆。改变，脑梗塞、老年性痴呆。糖尿病足定义： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 表现：足部畸形、皮肤干燥和发凉，严重可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。 0级:有危险因素，无溃疡1级：浅溃疡，无感染2级：深溃疡感染3级：深溃疡感染骨病变或脓肿4级：局限性坏疽5级：全足坏疽糖尿病足糖尿病足分级分级手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响应应应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素应激是围手术期中引

11、起血糖波动的最主要因素应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子, ,使血使血糖升高糖升高 全身全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强血糖控制不佳对手术的影响血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手

12、术风险；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。住院时间延长，费用增加，死亡率增高。疾病手术感染创伤情 绪 波 动药 物 治 疗应 激 反 应手术对血糖控制的影响手术对血糖控制的影响糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜以下范围内为宜 术中在术中在7.8-10 mmol/L范围为目标范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术术后监测 小型手术患者：小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患

13、者大型手术患者： 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2 24 4小时监小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护血糖管理小型手术小型手术: : 空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-7mmol/L6-7mmol/L，餐后，餐后2 h2 h血糖控制在血糖控制在10mmol 上臂上臂 大腿大腿 臀部臀部短效短效中中效效中中效效长效长效注射部位的轮换注射部位的轮换 可以每周在其中一个象限进行注射，按顺时针方向可以每周在其中一个象限进行注射，按顺时针方向轮换。轮换。 在任何部位

14、注射时，与上次注射点距离在在任何部位注射时，与上次注射点距离在2cm2cm以上。以上。将腹部注射部位分成将腹部注射部位分成4 4个象限个象限大腿或臀部注射部位等分为大腿或臀部注射部位等分为2 2个象限个象限什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8至至1313分钟就分分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。泵的生理依据。nCSIICSII：持续皮下胰岛素输注：持续皮下胰岛素输注 （MDIMDI：皮下胰岛素注射）：皮下胰岛素注射） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续式，持续2424小时向患者体内输入微量

15、胰岛素。小时向患者体内输入微量胰岛素。 基础输注率基础输注率 餐前大剂量餐前大剂量 胰岛素泵治疗（CSII）是一种疗法采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。输入装置输入装置治疗方法治疗方法1) 1)、低血糖反应、低血糖反应：及时检测血糖，根据病情进食糖果、：及时检测血糖，根据病情进食糖果、含糖饮料或静注含糖饮料或静注50%GS20-30ml。2) 2)、胰岛素过敏、胰岛素过敏：立即更换胰岛素种类，使用抗组胺药、：立即更换胰岛素种类，使用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法。糖皮质激素及脱敏疗法。3) 3)、注射部

16、位皮下脂肪萎缩或增生、注射部位皮下脂肪萎缩或增生：停止在该部位注：停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。射后可缓慢自然恢复。低血糖症概述:定义：定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应指血糖浓度于正常低限所引起的相应 症状与体征这一生理或病理状况。症状与体征这一生理或病理状况。诊断标准：诊断标准：血浆葡萄糖血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl) 2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：危害：脑。血管。脑。血管。区别：低血糖症：区别：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状 低血糖：低血糖：血糖低，有或无症状血糖低，有或无症状 低血糖反应：低血糖反应：有症状，有或无血糖低有症状，有或无血糖

17、低低血糖的分级轻度：轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。缓解。中度：中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。胡言乱语、甚至昏迷，死亡。 53潜在并发症 低血糖的护理预防和观察：病人及家属、亲友应了解糖尿病低血糖反应的知识，以便发

18、生低血糖时能及时处理 护士应应充分了解病人使用的降糖药物，并告之病人和家属不要误用或过量使用 老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1 mmol/L即可初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量 541型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，最好在病人进餐前、后测定血糖，作好记录，及时调整胰岛素或降糖药用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8mmol/L，凌晨3时血糖不低于4 mmol/L为宜。 所有糖尿病病人，要随身携带一些水果糖、饼干等食品，以便应急用。 潜在并发症潜

19、在并发症 低血糖的护理低血糖的护理55急救措施：急救措施：神志清醒，应立即口服神志清醒，应立即口服15g15g碳水化合物，相当于碳水化合物，相当于2 24 4片片葡萄糖葡萄糖片片或一杯脱脂奶、半杯果汁、或一杯脱脂奶、半杯果汁、5 56 6块硬糖、蜂蜜一汤勺、块硬糖、蜂蜜一汤勺、粗面饼干粗面饼干3 3块。块。15min15min后测血糖如仍低于后测血糖如仍低于3.8mmol/L3.8mmol/L继续补充继续补充以上食物一份。以上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，使其如病情重，神志不很清楚，但能吞咽时可将糖调成糊状，使其慢慢咽下。慢慢咽下。如服糖后仍不能清醒，可静脉注射如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%50%葡萄糖液葡萄糖液404060ml60ml，或，或静脉滴注静脉滴注10%10%葡萄糖