抗磷脂抗体综合征ppt课件(1)

1、1抗磷脂综合征抗磷脂综合征(APS ):(APS ):反复动脉、静脉血栓反复动脉、静脉血栓 习惯性流产习惯性流产血小板减少血小板减少抗磷脂抗体抗磷脂抗体 (aPL) (aPL) a. a. 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 (aCL)(aCL) b. b. 狼疮抗凝物狼疮抗凝物 (LAC)(LAC)2345Hughes等（等（1983）报道）报道BFP-STSBFP-STS、LA与与APS临床表现相关，建立了临床表现相关，建立了ELISA方法检测方法检测aPL1955年发现年发现 狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LA)1952年发现梅毒血清学试验假阳性（BFP-STS）1987年正式命名APS1906年发现心

2、磷脂1990年发现2-GP61952年发现梅毒血清学试验假阳性19551955年发现狼疮抗凝物（年发现狼疮抗凝物（LA)LA)心磷脂心磷脂 (1983 Harris )(1983 Harris )19901990年年B B2 2糖蛋白糖蛋白-1 -1 凝血酶原凝血酶原 / / 凝血酶凝血酶蛋白蛋白 C, C, 蛋白蛋白 S S 和和ThrombomodulinThrombomodulin其他血浆凝血因子其他血浆凝血因子7aPL对EC的影响aPL促进凝血89临床表现10 APS的血栓临床表现 累及血管累及血管 临床表现临床表现 静脉静脉 肢体肢体 深静脉血栓深静脉血栓; ;血栓性静脉炎血栓性静脉

3、炎 脑脑 中枢静脉窦血栓中枢静脉窦血栓 肝脏肝脏 大静脉大静脉 Budd-ChaiarisBudd-Chaiaris综合证综合证 小静脉小静脉 肝肿大肝肿大; ;酶升高酶升高 肾脏肾脏 肾静脉血栓肾静脉血栓 肾上腺肾上腺 中央静脉血栓中央静脉血栓; ;出血出血; ;梗死梗死 AddisonsAddisons病病; ;肾上腺机能减退肾上腺机能减退 肺肺 肺血管栓塞肺血管栓塞; ;毛细血管炎毛细血管炎; ;肺出血肺出血; ;肺高压肺高压 大静脉大静脉 上上/ /下腔静脉综合征下腔静脉综合征 皮肤皮肤 网状青紫网状青紫; ;皮下结节皮下结节 眼眼 视网膜静脉血栓视网膜静脉血栓11 动脉动脉 肢体 缺

4、血;坏疽 脑 大血管 中风;短暂性脑缺血发作;Sneddons 综合征 小血管 急性缺血性脑病;多发性脑梗塞性痴呆 心脏 大血管 心肌梗塞;静脉搭桥术后再梗塞 小血管 急性 循环衰竭;心脏停搏 慢性 心肌肥厚;心律失常;心动过缓 肾脏 大血管 肾动脉血栓;肾梗塞 小血管 肾血栓性微血管病 肝脏 肝梗塞 主动脉 主动脉弓 主动脉弓综合征 腹主动脉 跛行 皮肤 指端坏疽;慢性下肢溃疡;类血管炎样斑 眼 视网膜动脉和小动脉血栓12131414研究内容研究内容C4dC4d的肾脏沉积与狼疮性肾炎肾小球微血栓的肾脏沉积与狼疮性肾炎肾小球微血栓研究结果研究结果 l 免疫组化结果判定：在光镜下观察阳性部位显示

5、棕褐色。免疫组化结果判定：在光镜下观察阳性部位显示棕褐色。图2 补体片段C4d肾小球沉积的光镜下表现 400A：肾小球无C4d沉积；B：轻度到中度肾小球C4d沉积；C：重度肾小球C4d沉积1415研究内容研究内容抗2GPI抗体阳性N=20(%)抗2GPI抗体阴性N=135(%)P 值肾小球C4d沉积 无C4d沉积2 (10)26(19.3)0.488 轻到中度C4d 沉积10(50)83(61.5)0.328 重度C4d沉积8 (40)26(19.2)0.036肾小球微血栓0.001 有9 (45)19 (14.1) 无11(55)116(85.9) LN患者肾小球患者肾小球C4d沉积与血清沉

6、积与血清IgG型抗型抗2GPI抗体抗体15Shen Y, Yang CD, et al. Lupus,201015aCLLAAnti-b2GP1Ab to Thrombin/PT, Plasmin, t-PA, Protein C .16原发性抗磷脂抗体综合征（PAPS)继发性抗磷脂抗体综合征（SAPS)恶性抗磷脂综合征（）17临床临床 静脉血栓静脉血栓 动脉血栓动脉血栓 习惯性流产习惯性流产 血小板减少血小板减少实验室实验室 IgG-aCLIgG-aCL（中、高水平）（中、高水平） IgM-aCL (IgM-aCL (中、高水平）中、高水平） 狼疮抗凝物狼疮抗凝物(LA)(LA)阳性阳性确诊

7、条件确诊条件 1 1、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标 2 2、aPL2aPL2次阳性，时间间隔次阳性，时间间隔33月月 3 3、随访、随访5 5年以上，排除继发于年以上，排除继发于SLESLE或其他自身免疫病或其他自身免疫病18临床标准临床标准血管栓塞血管栓塞 1) 1) 任何组织或器官的动、静脉和小血管血栓任何组织或器官的动、静脉和小血管血栓1 1次次 2 2）由影像）由影像/ /多普勒多普勒/ /组织病理证实的血栓形成（浅表组织病理证实的血栓形成（浅表V V血栓除外）血栓除外） 3 3）组织病理证实）组织病理证实- -血栓形成的血

8、管无明显的炎症改变血栓形成的血管无明显的炎症改变异常妊娠异常妊娠 1) 1) 1 1次无法解释的形态学正常（次无法解释的形态学正常（B B超超/ /胎儿直接检验）的胎儿在妊娠胎儿直接检验）的胎儿在妊娠1010周以周以后死亡，后死亡， 2 2）3434周由于严重的先兆子痫周由于严重的先兆子痫/ /胎盘功能不全而发生胎盘功能不全而发生1 1次的早产（胎儿形态次的早产（胎儿形态正常）正常） 3 3） 3 3次不能解释的连续的自发流产，而非母亲的解剖结构或激素异常以及次不能解释的连续的自发流产，而非母亲的解剖结构或激素异常以及父母的染色体的原因父母的染色体的原因实验室检查实验室检查 1 1） IgG-

9、aCL/IgM-aCL IgG-aCL/IgM-aCL （中、高水平）（中、高水平） 2次，时间间隔次，时间间隔6周；周；Beta2-GP1依依赖的赖的aCL阳性阳性 2） LA 阳性阳性 狼疮抗凝物狼疮抗凝物(LA)(LA)阳性阳性2次，时间间隔次，时间间隔6周周确诊条件确诊条件 1 1、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标 19老年人群常有血栓和aCL阳性-诊断标准的特异性较差APS的患者可能存在其他遗传和获得性的引起血栓的因素仅有anti-b2GP1抗体阳性而aCL阴性的患者如何诊断? Yang etal. Rheumatology

10、Int 1998.20临床标准临床标准血管栓塞血管栓塞 任何组织或器官的动、静脉和小血管血栓任何组织或器官的动、静脉和小血管血栓1 1次；由影像次；由影像/ /多普勒多普勒/ /组织病理证实的血栓组织病理证实的血栓形成（浅表形成（浅表V V血栓除外）；组织病理证实血栓除外）；组织病理证实- -血栓形成的血管无明显的炎症改变血栓形成的血管无明显的炎症改变异常妊娠异常妊娠 a) a) 1 1次无法解释的形态学正常（次无法解释的形态学正常（B B超超/ /胎儿直接检验）的胎儿在妊娠胎儿直接检验）的胎儿在妊娠1010周以后死亡，周以后死亡， b b）34周由于严重的先兆子痫周由于严重的先兆子痫/胎盘功

11、能不全而发生胎盘功能不全而发生1次的早产（胎儿次的早产（胎儿 相态正常）相态正常） c） 3次不能解释的连续的自发流产，而非母亲的解剖结构或激素异常以及父母的染次不能解释的连续的自发流产，而非母亲的解剖结构或激素异常以及父母的染色体的原因色体的原因实验室检查实验室检查 1 1） IgG-aCL/IgM-aCL IgG-aCL/IgM-aCL （中、高水平（中、高水平40GP/MP40GP/MP） 2次，时间间隔次，时间间隔6周；周； 2） LA 阳阳性性 狼疮抗凝物狼疮抗凝物(LA)(LA)阳性阳性2次，时间间隔次，时间间隔6周周;3) IgG/IgM 类类anti-Beta2-GP1(+)确

12、诊条件确诊条件 1 1、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标、病程中至少有一个临床表现及一个实验室阳性指标21诊断时要避免aPL阳性与临床表现间的时间少于12周或大于5年有关血栓的定义：注明(a)存在(b)不存在其他遗传或获得性的致血栓的因素 如有以下因素应标明：男55；女65；高血压；糖尿病；高LDL；低HDL；吸烟；BMI30;微量白蛋白尿；GFR1实验标准；IIa: LA; IIb: ACL；IIc：anti-beta2-GP122建议不用Secondary APS. 因多数的IIOAPS为继发于SLE/LLD。Coexistence with SLE /other diseas

13、eProbable APS: 1）aPL（+）无诊断标准上的临床表现 2）有临床表现但无标准上的aPL (+) ,其他种aPL(+)23APS绝大多数是继发于绝大多数是继发于SLE，许多原发性，许多原发性APS在以在以后出现后出现SLE的表现的表现我们我们115例例APS的分析，的分析，83.5%-SLE 13.5%为原发（其中今年又有为原发（其中今年又有3例符合例符合SLE）APS为为SLE的的forerunner? Primary antiphospholipid syndrome as the forerunner of systemic lupus erythematosus Lupu

14、s 2007;16；324-32824原发和继发APS在APS方面的表现上无明显区别建议不用Secondary APS. 因多数的IIOAPS为继发于SLE/LLD。Coexistence with SLE /other disease25尽管没被列入分类标准，有以下情况应考虑APS可能：心脏瓣膜病网状青斑血小板减少肾脏病神经精神症状26aCL、B2GP1抗体均未较合理的解释Ab-血栓的机制针对凝血过程中一些因子的抗体的体内外研究已经证实-Ab可以诱发血栓Yang CD, et al. J Immunol 2004.165; 243-258Chen XX, Yang CD et at . J

15、Immunol 2007,178Wen Ao, Cheng-de Yang et al Rheumatol Int. 2010,13; ）271)累及3个或以上的器官/组织（有相应的影像学依据；肾脏累及定义为肌酐上升50%或BP180/100mmHg或尿Pro0.5g/24h）2)同时或一周内相继出现3)至少有1个器官/组织的小血管阻塞的组织病理依据4)aPL阳性的实验室依据（标准同APS的标准）确诊的CAPS : 符合4条可能的CAPS: 1)4条，除了累及器官为2个2)4条，除了实验室检查的aPL（）次间隔1W 但在1月内2829CAPS血栓累及的部位Peripheral thrombos

16、is 34%Cerebral 60%Cardiac 52%Pulmonary 66%Abdominal 86%Skin 47%Other manifestations 25%30可能的诱发因素31治疗思路32分析19962009年在上海仁济医院收集的174174例例APS患者的临床表现和实验室检查特点。欧洲13个国家20个研究中心入组的10001000例例APS患者进行比较（ARTHRITIS & RHEUMATISM，2002，10191027；Lupus ，2009， 889893 ）本组本组SAPSSAPS男男/ /女比为女比为1/10.91/10.9，PAPSPAPS中男中男/ /女比

17、为女比为1/1.81/1.8；以以SAPSSAPS为主为主欧洲组欧洲组SAPSSAPS男男/ /女比为女比为1/8.61/8.6，PAPSPAPS中男中男/ /女比为女比为1/3.51/3.5；以以PAPSPAPS为主为主。 一般情况地区地区例例 性性 别别 类类 型型年年 龄龄APSAPS病程病程数数 男男 女女 男男/女女 PAPS SAPS（岁）（岁） （月）（月） 中国中国 欧洲欧洲1741000 23 151（1/6.6）180 820（1/ 5）31 (17.8) 143(82.2) 530(53.0) 470(47.0)424213134242141480807474929275

18、7533143例SAPS合并其他自身免疫病情况例 数（）单纯系统性红斑狼疮126（72.4）系统性红斑狼疮合并干燥综合征10（5.7）系统性红斑狼疮合并类风湿关节炎1（0.6）系统性红斑狼疮合并强直性脊柱炎1（0.6）干燥综合征2（1.1）类风湿关节炎2（1.1）银屑病关节炎1（0.6）系统性红斑狼疮继发APS138例，占全组APS的79.3%恶性抗磷脂综合征恶性抗磷脂综合征7 7例，占全组例，占全组APSAPS的的4.0%4.0%34血管栓塞 141例APS患者的血栓发生部位血栓事件 例数 发生率 （%） 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 46 24.6 下肢动脉血栓下肢动脉血栓 10 5.3上

19、肢静脉血栓上肢静脉血栓 2 1.1肢端坏死肢端坏死 11 5.9脑梗死脑梗死 48 25.7 心肌梗死心肌梗死 8 4.3肺栓塞肺栓塞 11 5.9下腔静脉综合征下腔静脉综合征 1 0.5布加综合征布加综合征 1 0.5门静脉血栓门静脉血栓 2 1.1腹主动脉血栓腹主动脉血栓 1 0.5肾动脉血栓肾动脉血栓 2 1.1肾静脉血栓肾静脉血栓 1 0.5肾小球微血栓肾小球微血栓 7 3.7缺血性骨坏死缺血性骨坏死 7 3.7脾动脉血栓脾动脉血栓 2 1.1脾静脉血栓脾静脉血栓 1 0.5眼中央动脉栓塞眼中央动脉栓塞 4 2.1视网膜中央静脉栓塞视网膜中央静脉栓塞 4 2.1肠系膜上动脉栓塞肠系膜上

20、动脉栓塞 2 2.1下肢皮肤溃疡下肢皮肤溃疡 13 7.0下肢浅表静脉血栓下肢浅表静脉血栓 3 1.6 合计 188 100.0分布广泛分布广泛35141例例APS血栓患者血栓患者44%2处部位血栓处部位血栓31.9%231.9%2次血栓次血栓45例复发血栓患者例复发血栓患者脑梗死脑梗死16例例,深静脉血深静脉血栓栓11例例,肺栓塞肺栓塞5例例同类血管同类血管2929例例(64.4%)(64.4%)PAPS血栓复发患者比例高于血栓复发患者比例高于SAPS血栓复发PAPS 41.9%SAPS 23.8%均均P 0.05同类血管发复血栓PAPS 29.0%SAPS 14.0%易多处受累，常复发易多

21、处受累，常复发36中国组%27.619.827.638.96.314.15.72.7 欧洲组年龄年龄50岁的岁的APS患者脑梗死患者脑梗死发生率较发生率较3.0出血风险增加。华法令可以通过胎盘，妊娠期使用会导致胎儿华法令综合征，使用时还需注意药物的相互作用，华法令过量可用维生素k治疗。39血小板被激活是APS病人高凝状态的发生机制之一。75-325mg/d的小剂量阿斯匹林(ASA)可以有效抑制血小板聚集。在低风险的孕妇中用小剂量的阿斯匹林，妊娠成功率可提高，但阿斯匹林不能预防母亲妊娠期血栓的发生。其它还可以选用潘生丁、噻氯匹定和血小板b/a受体拮抗剂等。40肝素在体内外均抗凝作用，对凝血的每一

22、步几乎都有抑制作用，注射后，其抗凝作用立即发生，血液凝固时间、凝血酶时间和凝血酶原时间都被延长。低分子量肝素是一种有较好应用前景的药物,其疗效至少与一般肝素相同,且每日一次,极少引起出血, 不需用实验室指标监测,因其不能通过胎盘屏障,对胎儿影响极小。41可能可以减少aPL的生成，有抗血小板聚集作用，用法为0.2-0.4/d。该药物在治疗继发性APS时，特别是在继发于系统性红斑狼疮和狼疮样疾病(lupus like disease )时，可以有助于控制疾病的活动。42目前认为aPL阳性的无症状患者临床上可以不治疗或选择用小剂量阿斯匹林进行预防性治疗。至今仍未有充分的资料表明小剂量阿斯匹林可以预防血栓的发生。但有些研究表明，给予高滴度的aPL阳性的无症状患者口服小剂量阿斯匹林可以降低血栓的发生率。戒烟和不用口服避孕药对于降低血栓的发生有重要意义。一些前瞻性的研究认为羟基氯喹可以降低血栓的发生率，其机理可能与其可以降低疾病的活动度和aPL滴度相关。43急性期(早期)、器官血循环重建、和预防血栓再形成的治疗。-类同其他相关学科的原则急性