医学科研概述

1、一一 、 概念概念科学研究: 联合国科教文组织（UNESCO）指出，科学研究是指任何在旨在增进已有的科学知识，并使之能在实际中应用的、系统的、创造性的工作。医学科研：旨在增进已有的医学科学知识，探索医学中的未知，创造医学新知识，新技术的工作。具体说，医学科研是研究人体正常生理、病理、健康与疾病的科学。 1.伦理性 以人类疾病为研究方向，受伦理道德的约束； （纽伦堡法典）（赫尔辛基宣言）赫尔辛基宣言中指出：赫尔辛基宣言中指出：“凡涉及凡涉及人的生物医学实验，必须遵循科人的生物医学实验，必须遵循科学的原则。应建立在足够的实验学的原则。应建立在足够的实验室和动物实验及科学文献认识的室和动物实验及科学

2、文献认识的基础之上。基础之上。” ” 临床研究的对象是病人，因其个体之间临床研究的对象是病人，因其个体之间的生理特点、心理状态、文化水平及的生理特点、心理状态、文化水平及所处的自然和社会环境不同，疾病的所处的自然和社会环境不同，疾病的严重程度和对治疗的反应也会因人而严重程度和对治疗的反应也会因人而异。异。 3.多学科交叉综合性 4.微观研究与宏观研究相结合性 5.研究结果突出社会公益性 1. 疾病诊断：疾病诊断： (1）、英国）、英国1976年对药物疗效作了调查，结果年对药物疗效作了调查，结果2657种种制剂里，被认为不合格的有制剂里，被认为不合格的有35% (2）、美国）、美国16500种自

3、称为有效的药物中，只有种自称为有效的药物中，只有434种种是与其说明相符的。是与其说明相符的。 (3)、在肝硬化病人中做门腔静脉分流术既往被认为是、在肝硬化病人中做门腔静脉分流术既往被认为是有效的，但经设置对照加认比较后，发现此种手术与有效的，但经设置对照加认比较后，发现此种手术与对照组相比，实际上缩短了病人的寿命。对照组相比，实际上缩短了病人的寿命。 (4)、多年来，认为孕妇注射雌激素能预防流产。而英、多年来，认为孕妇注射雌激素能预防流产。而英国一项研究表明，注射雌激素与注射安慰剂者的流产国一项研究表明，注射雌激素与注射安慰剂者的流产发生率并无显著差别。反而发现注射雌激素保胎的孕发生率并无显

4、著差别。反而发现注射雌激素保胎的孕妇所生女儿中有多人患了阴道腺癌。妇所生女儿中有多人患了阴道腺癌。3. 探讨病因：探讨病因： 正确地认识疾病的病因是正确地认识疾病的病因是选择特异诊断，进行特异性防治选择特异诊断，进行特异性防治的基础。对疾病的病因探索是医的基础。对疾病的病因探索是医学学科研究的重要领域。学学科研究的重要领域。 n9090100100的十二指肠患者存在幽门的十二指肠患者存在幽门 螺杆菌感染，螺杆菌感染，OR10OR10n感染者感染者1111在在1010年中发生该病，年中发生该病，RR10 RR10 n幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较

5、高（可达发展中国家较高（可达5050以上），以上），该病患病率亦较高该病患病率亦较高n北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门北澳大利亚某土著人群从未发现有幽门螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生螺杆菌感染，也没有十二指肠溃疡发生 4.疾病预后的研究疾病预后的研究 疾病将会发生什么样的结果？疾病将会发生什么样的结果？ 病情是否严重？病情是否严重？ 能否治愈？能否治愈？ 有无特效疗法？有无特效疗法？ 该病发生不良结局的可能性有多大？该病发生不良结局的可能性有多大？ 不良结局多在什么时候会发生？不良结局多在什么时候会发生？ 能否以留后遗症？能否以留后遗症？ 还能生存多久？还能生存多久？5. 临床决策分析临

6、床决策分析 为了提高临床决策的科学性，必须以各种概率数据为依据，以策略论和概率论的理论为指导，经过一定的分析，计算，使复杂的临床问题数量化，才有可能选出最佳行动方案，这就是临床决策分析。如冠状动脉搭桥术，患者5年存活率并无明显变化。6. 循证医学循证医学是认真、明确和科学地应用现有的最好证据，同时结合医师个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者做出的医疗决策。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床

7、试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验 ，有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。HOT, Hypertension Optimal Treatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目

8、的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute

9、Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5和1.2)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mgd4周)可显著降低AMI患者发生心

10、肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30，并使总病死率下降13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。 (1).成本效果分析 是将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效果相联系进行分析和评价。(2). 成本效益分析： 是指将某卫生规划或卫生活动每个方案的成本与效益相

11、联系进行分析和评价。(3). 成本效用分析： 将各个规划或卫生活动实施方案的成本与效用相联系起来考虑，从而比较、评价和选择各种不同的方案，如生活质量效用值、质量调整生命年。8 、 其他方面其他方面： 如偏倚、机遇、临床不一致性和临床依从性等。1. 横断面研究： 为一个时间断面上的研究，研究对象包括确定的人群中所有的个体或这个人群的一个代表性的样本，通常暴露信息和疾病信息同时确定，是一个时间点上人群疾病与暴露情况的“快照”。 包括普查、 随机抽样调查和非随机抽样调查。2. 生态学研究： 如果进行一项研究，分析单位不是个人而是一组人，这样的研究叫做生态学研究。研究的人群组可以是 学校的班级、工厂、

12、城镇，甚至国家的整个人群，唯一的要求是要有所研究人群暴露和疾病的两类信息，借以比较各组人群中暴露与疾病是否相关，因此又叫相关性研究。指长期、连续、系统地收集疾病动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。传染病监测：WHO规定国际监测传染病为流感、脊灰、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热5种。我国又增加了登革热。 非传染病监测：慢性病的发病和死亡水平的变化情况及主要的危险因素等。 其他卫生问题的监测：如环境监测，营养监测，学校卫生监测，药物不良反应监测，计划生育监测等。4. 临床试验（Clinical trials）以临床患者的为研究对象，采用随机原则将其

13、分为试验组与对照组，试验组人为地给予某种干预措施，即某种新药或某种疗法，而对照组不给予研究的新药或给传统的医疗措施或给安慰剂，经过一段时间的观察后，评价实验药物的效果或不良反应。 例如，上世纪60年代的反应停事件。5. 现场试验（现场试验（Field trials） 是以自然人群作为研究对象，在现场环境下进行的干预研究，接受干预措施的基本单位是个人，用于对某种预防措施或方法的效果进行评价。 如乙肝疫苗的效果。6. 社区干预试验（Community Intervention trial）是以自然人群作为研究对象，在现场环境下进行研究，接受干预措施的基本单位是整个社区，或某一人群的各个亚单位，用于

14、对某种预防措施或方法的效果进行评价。 如水加氟预防龋齿7. 理论流行病学理论流行病学（theoretical epidemiology）是利用流行病学调查所得到的数据建立有关的数学模型，或用电子计算机仿真进行理论研究。五五. 临床科研的方法学临床科研的方法学（DME）设计（Design）测量（Measurement）评价（Evaluation） (一). 设计设计1. 抉择合理的设计方案2. 研究对象的正确诊断 研究对象一定要符合临床公认的诊断标准，同时还要确定研究对象的纳入标准及排除标准。3. 标本的来源与样本含量的估算病人的来源可以是医院就诊的病人，也要以从患病群体中做随机抽样。 样本含量

15、大小要适当。 样本太小，研究结果达不到要求，样本太大将消耗过多的资源。4. 试验措施要有创新性，有效性以及安全性。5. 要设立对照组 6. 确定试验观察的期间要合适 要根据试验终点的设计指标而定，如终点指标是痊愈、死亡、有效、无效等。根据大多数试验对象预期达到终点需要的时间即定为试验观察期间，它的确定要有生物学及临床的预试验依据，观察期过短易致假阴性结束，过长也可致资源浪费。 7. 注意盲法方法的合理应用，避免测量性偏倚，干扰研究测试的真实性。8. 防止混杂因素对研究的影响。设计时采取研究对象分组时的配对，如性别或年龄的配对，以消除年龄或性别对观测结果的混杂性影响。 此外，也可以进行分层统计处

16、理。9. 限制机遇因素（By Chance）对研究结果的影响。 在设计中常限制a错误不超过5%，B错误至多不超过20%，一般的10%以宜。10. 要正确地应用统计学分析方法(二).测量测量1.指标 （1）计量资料（2）计数资料 (3）等级资料 2. 注意事项： （1）试验的措施一定要有反应性和可度量性。 试验性的致病因素或治疗的药物，其本身要有致病的或治疗的作用，而且这种作用要能客观的反应出来，并被临床及实验室等检查方法及指标度量。 （2）测量的方法有良好的敏感性和特异性； 当致病或治疗效应发生后，采用的测量方法要有良好的敏感性和特异性，否则有发生漏诊或误诊错误的危险。 （3）测量指标的判断标

17、准和临床意义要明确 测量临床效应的指标有计量的，计数的和等级的，这些指标所获得的数据及程度，都要注意临床意义。对于任何测量指标的结果判断应有公认的临床判断标准，如有效、无效以及恶化等。 (三). 评价（evaluation） 1.真实性 （1）试验设计的科学性：是否采用了最佳的设计方案，例如治疗性研究采用随机双盲对照试验 （2）对照组的有无及设置是否恰当。 （3）研究对象的诊断标准是否可靠，纳入排除标准如何。 (4）样本量是否足够。 （5）组间重要基线状况是否可比。 （6）有无相关偏倚因素存在以及是否采取相应的防止措施。 (7).依从性。 （8）对科研资料所采用的整理、统计分析方法是否恰当。

18、2. 临床的重要性 （1）临床意义的评价：如病死率、生存率、治愈率等 （2）统计学显著性检验 3. 实用性 （1）分析研究成果有无实用价值，有多大实用价值。 (2）利弊比有多大。 （3）在什么医疗环境下可以使用或推广。 4. 卫生经济学评价： （1）成本效果分析（CEA）:是将成本和效果结合在一起考虑，不仅研究卫生规划及医疗措施的成本，同时研究卫生规划的成本，它测定某项措施的净成本以及成本消耗后的效果。 如：对终末期尿毒症患者每延长一个寿命年的成本，使用连续腹膜透析为33400美元，而在医院做血液透析为48700美元，由此可见，从经济学角度分析连续性腹膜透析优于血液透析。 (2). 成本一效用分析（cost-utility analysis,CUA） 研究结果表明，肾移植项目每获得一个质量调整生命年（QALY）花费的成本为4710英磅，而抗高血压治疗预防卒中为940英磅/QALY，结论是后者的经济效果好。 （3）成本-效益分析（Cost-benefit analysis，CBA）是将医疗服务的成本和效果都用货币单位来表示，用相同的单位来分析所花的成本是否值得，常用效益成本比或净效益来表示。 以泌尿道感染的预防为例，将以往每年有2次