慢性肾衰病人铁剂的临床应用

1、慢性肾衰病人铁剂的临床应用CKDCKD贫血的原因贫血的原因2贫血贫血感染营养不良用药炎症失血手术维生素缺乏恶性肿瘤/ 化疗EPO缺乏National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2006;47(Suppl 3):S11-S146; Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Am J Med. 2008;121:943-948.; Weiss, G. and L. T. Goodnough (2005). Anemia of chronic disease. N Engl J Med 352(10): 1011-23铁缺乏慢性肾衰

2、与缺铁慢性肾衰与缺铁* 缺铁是CRF病人贫血的重要原因，也是EPO治疗反应低下的主要原因* 国内CRF病人77.6%（n=460）存在缺铁* 中华内科杂志 2000年6：380* 纠正缺铁是CRF贫血治疗的重要环节4CKD贫血的不良后果贫血的不良后果增加死亡率的风险1增加住院天数2,3疲劳、头晕、心跳加快、呼吸急促4,5生活质量低下5,61Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.2Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8.3Powe NR e

3、t al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 4Lim VS. Am J Kidney Dis. 1991 Oct;18(4 Suppl 1):34-7.5Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30.6Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30.CKDCKD贫血的心血管危险因素贫血的心血管危险因素心血管的不良反应1 433个ESRD病人中，有31%患有心脏衰竭 74%的病人患有左心室肥厚 是ESRD病人死亡的主要因素慢性心衰的

4、早期预警信号2病人的认知能力和生活质量下降3增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况的发生4左心室肥厚5,6,71、Foley RN et al. Kidney Int. 1995 Jan;47(1):186-92.2、Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.3、Ludwig H et al. Semin Oncol. 2001 Apr;28(2 Suppl 8):7-14.4、Cella D. Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9 Suppl 10):125-32.5、Fel

5、lner SK et al. Kidney Int. 1993 Dec;44(6):1309-15. 6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7.7、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.CKDCKD贫血的心血管危险因素贫血的心血管危险因素心血管的不良反应1 433个ESRD病人中，有31%患有心脏衰竭 74%的病人患有左心室肥厚 是ESRD病人死亡的主要因素慢性心衰的早期预警信号2病人的认知能力和生活质量下降3增加心绞痛、心肌梗塞和短暂心肌缺血等情况

6、的发生4左心室肥厚5,6,71、Foley RN et al. Kidney Int. 1995 Jan;47(1):186-92.2、Harnett JD et al. Am J Kidney Dis. 1995 Apr;25(4 Suppl 1):S3-7.3、Ludwig H et al. Semin Oncol. 2001 Apr;28(2 Suppl 8):7-14.4、Cella D. Oncology (Huntingt). 2002 Sep;16(9 Suppl 10):125-32.5、Fellner SK et al. Kidney Int. 1993 Dec;44(6):

7、1309-15. 6、Cannella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7.7、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84.铁剂在体内的吸收过程铁剂在体内的吸收过程*十二指肠和空肠上段是铁的最佳吸收位.*吸收的前提是可溶状态的铁 与配体结合形成复合物.* 主要通过转铁蛋白（铁与1球蛋白结合而成）。血管内外的转运率每小时5%，有效运铁能力约8天* 转铁蛋白与需铁组织细胞表面转铁蛋白受体 结合，使铁转入细胞内的线粒体中，供Hb合成.* 释铁后的转铁蛋白回到血浆中，发挥运 送铁

8、的作用.* 铁的转运与血PH、转铁蛋白饱和度等有关.铁的转运* 铁以铁蛋白（主要）和含铁血黄素 （次要）的形式贮存于体内* 机体以肠粘膜和皮肤脱落细胞形式 将所含铁排出体外，每天约排出1mg。铁的贮存与排泄铁的贮存与排泄如何监测缺铁？如何监测缺铁？健康成人体内含铁总量为3-4.5克65%（约2-3克）组成血红蛋白5%(约0.15-0.23克)在肌红蛋白和各种酶中30%（约1-1.5克）为贮存铁提示缺铁的标准提示缺铁的标准1.血清铁蛋白（SF）小于200ug/L2.转铁蛋白饱和度（TSAT）小于20%3.低色素性红细胞占全部红细胞的 百分比10%绝对性缺铁：符合上述3个标准功能性缺铁：血清铁蛋白

9、水平处于正常或升高，但转铁蛋白饱和度下降.补铁希望达到的靶目标补铁希望达到的靶目标血清铁蛋白：200-500ug/L转铁蛋白饱和度:30-50%(不应大于50%)低色素性红细胞%小于:2.5%本中心本中心20132013年第四季度指标监测结果年第四季度指标监测结果 指标达标率过低CRFCRF时缺铁的特点时缺铁的特点*发生率高，EPO使用后缺铁更突出。*CRF患者胃肠道功能障碍，口服铁 剂吸收、利用差。*CRF患者常合并酸中毒，铁的转运 功能低下。*铁的储存可以正常，甚至偏高。*本中心老年患者较多，服药不规律 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗给予足量的EPO肾性贫血治疗的主要措施EPO治疗成功与否，

10、主要依赖于是否充分补充铁满足骨髓造血反应的需要补充铁剂在EPO的刺激下，向骨髓提供铁成为红细胞生成的限速步骤充分补充铁剂对取得EPO疗效最优化至关重要EPO + EPO + 铁剂铁剂 = = 疗效的保证疗效的保证20062006年美国国家肾脏基金会年美国国家肾脏基金会KDOQIKDOQI指南推荐指南推荐 对于HD-CKDHD-CKD患者，最佳铁剂给药方式为静脉 对于ND-CKDND-CKD或PD-CKDPD-CKD患者，口服和静脉均可 在应用右旋糖酐铁时，需要准备复苏药品以及专业人员 对过敏反应进行评估和救治2006 KDOQI Clinical Practice Guideline17补铁的

11、策略补铁的策略(K-DIGO2012) 1. 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗:出现以下情况时，建议尝试静脉铁剂治疗(或CKD非透析患者可尝试1-3月口服铁剂治疗)： 不使用ESA的前提下期望使Hb浓度升高 TSAT 30%并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。 2. 成人成人CKD贫血患者贫血患者应用应用ESA治疗，未治疗，未接受过铁剂治疗接受过铁剂治疗:建议尝试静脉铁剂治疗（或CKD非透析患者或可1-3月口服铁剂治疗），以下情况为前提：期望Hb浓度增加或减少ESA剂量 TSAT30%和铁蛋白5

12、00ng/ml(500ug/l) 取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的其他原因导致的ESA无反应无反应18补铁的策略补铁的策略口服补铁口服补铁 静脉补铁静脉补铁适应人群适应人群慢性肾衰竭未透析的贫血患者腹膜透析的贫血患者 血液透析的贫血患者 慢性肾衰竭未透析的贫血患者方便性方便性 安全性安全性 起效速度起效速度 达标能力达标能力 大部分口服铁剂治疗存在的问题大部分口服铁剂治疗存在的问题20理想口服铁剂的标准理想口服铁剂的标准 H. C. Heinrich, 1969 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议具有与硫酸亚铁相同的吸收率具有

13、与硫酸亚铁相同的吸收率服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色对胃肠粘膜无腐蚀性对胃肠粘膜无腐蚀性进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用无毒或相对无毒无毒或相对无毒 药名 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 硫酸亚铁片硫酸亚铁片 + + 硫酸亚铁控释片硫酸亚铁控释片 + + # + + + # + 琥珀酸亚铁片琥珀酸亚铁片 + + + # + + + # 蛋白琥珀酸铁口服溶液蛋白琥珀酸铁口服溶液 + + # + + +

14、 # + 复方胚肝铁胺片复方胚肝铁胺片 + + # + + # + 多糖铁复合物胶囊多糖铁复合物胶囊 + + + + + + + + + + + +21力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择力蜚能是目前口服铁剂中的理想选择 +表示符合，#表示不确定 血磷达标率 （2.5-4.5mg/dl)有进步，但仍任重道远高磷血症的治疗策略高磷血症的治疗策略临床上常用的三种治疗策略包括1 ：n控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）n充分透析，清除体内蓄积的磷n磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平2,323 Bellin

15、ghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365. Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.理想的磷结合剂理想的磷结合剂 对磷有高度的结合力， 不影响钙和PTH水平的调节， 不会被肠道吸收， 没有毒性， 不通过肾脏代谢， 给药方案简单，易于患者服用， 价格低廉。福斯利诺福斯利诺 磷结合力最强磷结合力最强与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强250.00

16、.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.福斯利诺福斯利诺 用药片数最少，增加患者依从性用药片数最少，增加患者依从性26036912每天服药片数碳酸钙（500mg/片）醋酸钙（667mg/片）碳酸镧（500mg/片）碳酸司维拉姆（800mg/片）3片*7片*9片*10片*Daugirdas JT, et al. Semin Di

17、al. 2011;21:41-49.与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算福斯利诺福斯利诺 快速降磷，快速降磷，疗效持久稳定疗效持久稳定27血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值1.78mmol/Lu福斯利诺可在1周内使血磷水平下降u福斯利诺治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者1