张娟护理服务全过程在临床护理

1、学习临床护理服务全过程内三病区内三病区 张张 娟娟 2015-07临床护理服务全过程14项内容内容 14.出院随访和出院随访和 延续护理延续护理 13.落实医院感染预防落实医院感染预防 与控制措施与控制措施12.以患者感受为主导改善服务以患者感受为主导改善服务11.督导患者康复训练督导患者康复训练10.提供教育指导、关注提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理患者安全、疗效和心理 9. 根据病情和自理能力，安根据病情和自理能力，安 排患者生活护理排患者生活护理 8、深化专科护理内涵，改善患者结局、深化专科护理内涵，改善患者结局 1.做好入院患者护理做好入院患者护理 2.协助医生体格检查协助医生体

2、格检查 3.严密观察病情严密观察病情 动态监护患者动态监护患者 4.提出护理问题，关注风险并发症提出护理问题，关注风险并发症 和副作用和副作用 5.准确执行诊疗计划和医嘱准确执行诊疗计划和医嘱 确保疗效与安全确保疗效与安全 6.危重患者有护理计划或危重患者有护理计划或 护理重点护理重点 7.上级上级 护士审核计划的适宜性护士审核计划的适宜性建立临床护理服务全过程背景建立临床护理服务全过程背景n 学习思考实践:p 解读解读广东省医院临床护理服务评价指南广东省医院临床护理服务评价指南p 结合结合临床护理技术规范临床护理技术规范(基础篇基础篇)p 遵循临床护理基本原则遵循临床护理基本原则临床护理基本

3、原则内容临床护理基本原则内容临床护理原则贯穿整个护理服务全过程临床护理原则贯穿整个护理服务全过程获知病情的内容（11项） 生命体征生命体征（T、P、R、BP、疼痛疼痛） 脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能 内环境：电解质内环境：电解质/酸碱酸碱/体液平衡体液平衡（生化检验结果、生化检验结果、症状体征症状体征） 进食进食 （关注患者进食的喜好关注患者进食的喜好） 营养状态营养状态 （营养筛查营养筛查、BMI指标）指标） 排泄排泄 皮肤黏膜皮肤黏膜 精神精神 认知认知 心理状态心理状态 生活自理能力生活自理能力（ADL）贯穿护士日常工作，贯穿护士日常工作，是护

4、士观察病情的是护士观察病情的主要内容，是护士主要内容，是护士掌握病情、提炼病掌握病情、提炼病情（阳性结果），情（阳性结果），报告病情的主线报告病情的主线获知病情的方法p 观察观察p 体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压SpO2p 量表评分量表评分p 体格检查体格检查（建议医护共同体查建议医护共同体查）p 护理记录护理记录p 医疗记录，病程记录，医嘱等医疗记录，病程记录，医嘱等p 交接班，（医护）查房交接班，（医护）查房本院量表种类1、住院患者跌倒、住院患者跌倒/坠床风险评估护理表坠床风险评估护理表2、Braden压疮风险护理单压疮风险护理单3、基本生活活动能力（、基本生活活动能力（AD

5、L）量表（）量表（Barthel指数）指数） 4、疼痛评估量表、疼痛评估量表5、格拉斯哥昏迷评分（、格拉斯哥昏迷评分（GCS）6、深静脉血栓（、深静脉血栓（DVT)观察护理单观察护理单7、营养风险筛查、营养风险筛查2002（NRS2002）报告病情的顺序p 姓名、床号、性别、年龄姓名、床号、性别、年龄p 入院方式、主要诊断入院方式、主要诊断p 主诉及症状主诉及症状p 体征、体格检查结果体征、体格检查结果p 实验室检查，阳性数据实验室检查，阳性数据p 量表评估结果量表评估结果p 护理问题，潜在并发症护理问题，潜在并发症p 主要治疗护理经过主要治疗护理经过p 其他：意见和建议其他：意见和建议临床护

6、理服务全过程临床护理服务全过程14项在临床工作中的落实项在临床工作中的落实一、做好入院患者的护理一、做好入院患者的护理九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理十四、出院随访和延续护理十四、出院随访和延续护理一、做好入院患者的护理 原文原文: 14. 1做好入院患者的护理做好入院患者的护理n 妥善安排病房与床单位妥善安排病房与床单位， 及时通知管床医师初步诊治及时通知管床医师初步诊治，根据病情采根据病情采取舒适体位取舒适体位n 做好入院评估，提出护理做好入院评估，提出护理重点重点n 帮助其尽快熟悉环境帮助其尽快熟悉环境，介绍主管医生，责任护士介绍主管医生，

7、责任护士 检查方法：查看病历、询问病人检查方法：查看病历、询问病人14.1 做好患者入院护理 依据依据:临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第二版P96，第三章第一节，第三章第一节“入院入院”，做，做好好 入院患者护理入院患者护理，包括入院，包括入院前、中、后前、中、后护理重点护理重点14.1 做好患者入院护理入院前入院前:获取患者信息，根据病情，合理安排获取患者信息，根据病情，合理安排n 获取患者信息获取患者信息 患者基本情况患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求n 甄别不同病情、病种和专科的需甄别不同病情、病种和专科的需求求n 妥善

8、安排病房与床单位妥善安排病房与床单位:原则安全、便捷、舒适病重一监护室、抢救室和靠近护士站病房;设施药品特殊需求-老年、消瘦、肢体活动功能障碍-气垫床脊柱手术和损伤-硬板床特殊病人-传染病隔离病房根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等14.1 做好患者入院护理入院时入院时:核对患者身份，做好病情和相关资料交接核对患者身份，做好病情和相关资料交接n 核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号核对患者身份。建立手腕带，核对手腕带信息，姓名、床号、住院号n 病情交接病情交接:依据临床护理基本原则4交接(报告）病情通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验

9、室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等相关资料交接。患者病历资料及贵重物品，送至病床14.1 做好患者入院护理入院后：入院后：及时准确处置及时准确处置n 测量生命体征，危重病人优先紧急处理测量生命体征，危重病人优先紧急处理n 通知管床医师诊治，准确执行诊疗通知管床医师诊治，准确执行诊疗n 做好病情观察评估与告知做好病情观察评估与告知做好首次护理评估。围绕临床护理基本原则11项内容。护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、ADL、DVT等）完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境n 根据评估初步制定护理计划及护嘱根据评估初步制定护理计划及护嘱n 准确记录及交接班准确

10、记录及交接班九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理原文原文:14.9 根据病情和自理能力根据病情和自理能力 安排患者生活护理安排患者生活护理n 根据ADL评估结果，提供个性化护理n 增进患者舒适，鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力n 安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理n 根据病情和自理能力调整护理级别检查方法：查看病人、查看护理评估检查方法：查看病人、查看护理评估九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理u 依据依据:临床护理技术规范临床护理技术规范第二版，第二章第十一节第二版，第二章第十一节P81“自理能自理能力与日常生活

11、活动能力评估力与日常生活活动能力评估”，做好住院患者生活护理，做好住院患者生活护理u 评估工具的运用评估工具的运用专业的观察判断能力基本生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理维持最基本的生存及生活需要所必须进行的活动，包括自理活动（如维持最基本的生存及生活需要所必须进行的活动，包括自理活动（如进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生等）和功能性移动（如床上进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生等）和功能性移动（如床上活动、转移、行走、上下楼梯等）活动、转移、行走、上下楼梯等）基本生活活动能力（基本生活活动能力（ADLADL）定义）定义九、根据病情

12、和自理能力，安排患者生活护理九、根据病情和自理能力，安排患者生活护理 根据专业的评估为患者提供个体化生活护理根据专业的评估为患者提供个体化生活护理 依据依据:临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第五章第一节第二版第五章第一节P 143“限制限制/活动的活动的 护理护理”、第三节、第三节P182饮食营养护理饮食营养护理”、第五节、第五节P212“个人卫生个人卫生/清洁清洁/自理自理”，做好住院患者生活护理，做好住院患者生活护理n责任人:责任护士n原则:因人、因病、因时而异n制定帮助和自理活动计划一哪些需要给予帮助，帮助多少，如何帮助n安排落实帮助计划:责任护士自己做?学生?护工?家属?怎么做?

13、n评价患者需求是否满足:别人做-指导、监督和管理:是否掌握要领？护理结局n根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案n反馈:医生、护士交班十四、出院随访和延续护理十四、出院随访和延续护理原原文：14.14 出院随访和延续护理出院随访和延续护理n护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项n根据病情交代患者出院后继续治疗、门诊复诊门诊复诊或转往社康中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性n评估患者出院时的身体状况，选择合适的运送方式，必要时指导患者病历复印的相

14、关流程 检查方法：询问护士及即将出院病人检查方法：询问护士及即将出院病人14.14 出院随访和延续护理出院随访和延续护理依据依据临床护理技术规范临床护理技术规范第二版第三章第三节第二版第三章第三节“出院出院”101，第四节第四节“出院后延续护理与长期护理出院后延续护理与长期护理”P102p出院前评估是出院随访和延续护理的基础p评估六要素：病情、ADL、自我管理能力、家庭支持度、社区支持度、患者的家居环境。 在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施14.14 出院随访和延续护理出院随访和延续护理评估评估关键关键环节环节评估患者病情及出院后需要获得的

15、延续性治疗和护理评估患者的自理能力及其相关影响因素如：年龄、意识、精神、感知等病理生理因素评估自我管理能力，如：注射用药、口服用药、引流管等。评估家庭支持度，如：家庭成员的关心帮助及经济支持评估社会支持度，如：能否寻求社康中心的咨询和帮助；经济困难的患者能否获得社会来源的经济支持等评估患者的家居环境，包括：居住环境是否干净、安全、是否安装平安钟、电梯等14.14 出院随访和延续护理出院随访和延续护理在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施在评估的基础上制定出院随访和实施延续护理措施n气垫床使用、翻身枕的使用、简易接尿袋使用n药品自我管理指导：药物储存的方法、按医嘱服药、勿自行减量加量、勿漏服n专科护理技术指导：家庭氧疗、造口护理、留置尿管、胃管、P