急性肾损伤的诊断分级及防治

1、 急性肾损伤诊断分级及防治急性肾损伤诊断分级及防治 AKI定义定义 AKI诊断分级及临床分类诊断分级及临床分类 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 AKI预防和药物治疗预防和药物治疗主主 要要 内内 容容AKI流行病学统计流行病学统计 AKI发病率在普通人群中约为发病率在普通人群中约为0.5-1 住院患者约为住院患者约为2-7 ICU及术后患者约为及术后患者约为4-25，死亡率为，死亡率为28-90 不同临床科室发生不同临床科室发生AKI的比率的比率 起病诱因起病诱因 百分率（）百分率（） 普通内、外科普通内、外科 35 ICU 5-25 心脏外科手术心脏外科手术 520 氨基糖苷类药物治疗氨

2、基糖苷类药物治疗 1030 重度烧伤患者重度烧伤患者 2060 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 2030AKI发生率和死亡率逐年增加发生率和死亡率逐年增加 1988-2002年，美国年，美国AKI发发生率从生率从61/10万升至万升至288/10万，需要透析的万，需要透析的AKI发生发生率从率从4/10万升至万升至27/10万万 RIFLE分级诊断标准，有分级诊断标准，有调查报告，随着调查报告，随着R、I、F的病情发展，的病情发展，AKI死亡率死亡率分别为分别为20.9、45.6、56.8 J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150 AKI的定义的定义 肾脏的

3、结构和功能异常，时间不超过肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月个月 包括血、尿、组织检测、影像学异常包括血、尿、组织检测、影像学异常 AKI诊断（诊断（RIFFLE）分级（肌酐标准）分级（肌酐标准） 肌酐增加肌酐增加50（R-criteria）R（危险）（危险） 肌酐增加肌酐增加100（I-criteria）I（损伤）（损伤） 肌酐增加肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭）（衰竭） AKI诊断（诊断（RIFFLE）分级（尿量标准）分级（尿量标准） 尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h连续连续6小时小时 R（危险）（危险） 尿量小于尿量小于0.5ml/kg/h连续连续12小时小时 I

4、（损伤）（损伤） 尿量小于尿量小于0.3ml/kg/h连续连续24小时小时 或无尿或无尿12小时小时 F（衰竭）（衰竭） 急性肾损伤发病机制急性肾损伤发病机制AKI发病机制发病机制 肾缺血学说肾缺血学说 肾小管阻塞学说肾小管阻塞学说 原尿反流学说原尿反流学说 细胞损伤学说细胞损伤学说 肾肾 缺缺 血血 肾灌注压降低肾灌注压降低 (decrease in renal perfusion pressure) 肾血管收缩肾血管收缩 (contraction of renal vessels) 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化 (alteration of renal hemorheology

5、)肾血流自身调节肾血流自身调节RBF & GFRRBF & GFR不变不变BP 80180 mmHgBP 80180 mmHgRBF & GFRRBF & GFR降低降低BP80 mmHgBP80 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节 肾灌注压降低肾灌注压降低肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩 肾脏血液流变学的变化肾脏血液流变学的变化血液黏滞度血液黏滞度白细胞阻塞微血管白细胞阻塞微血管微血管痉挛、增厚微血管痉挛、增厚血流阻力血流阻力肾血流量肾血流量肾小管坏死肾小管坏死基底膜断裂基底膜断裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水肿少

6、尿少尿压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞尿液反流学说尿液反流学说 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 细胞损伤学说细胞损伤学说急性肾损伤的临床分类急性肾损伤的临床分类肾前性（占55-60%55-60%） 肾性病因（占35-40%35-40%） 肾后性病因（占5%5%以下）以上三种原因可互相交织、互相转化根据发病原因分类根据发病原因分类肾前性肾前性AKIAKI(Prerenal AKI)有效循环血量有效循环血量肾肾血管收缩血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( (功能性肾衰

7、功能性肾衰) )肾小球损伤肾小球损伤肾肾间质疾患间质疾患GFR肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤( (器质性肾衰器质性肾衰) ) 肾性急性肾损伤肾性急性肾损伤 （Intrarenal AKI）肾小管坏死肾小管坏死 肾肾实质损害实质损害肾后性急性肾损伤肾后性急性肾损伤 肾盂、输尿管流出道梗阻肾盂、输尿管流出道梗阻 肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤肾内：结石、肾组织坏死脱落、恶性肿瘤 肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤肾外：后腹膜肿瘤或纤维化、盆腔肿瘤 膀胱排尿不畅膀胱排尿不畅 前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、前列腺肥大或肿瘤、膀胱肉瘤、结石、凝血块、 神经源性膀胱神经源性膀胱 尿道梗阻尿

8、道梗阻 狭窄、肿瘤狭窄、肿瘤AKI临床分类临床分类 按照病情进展速度及危险度可以将按照病情进展速度及危险度可以将AKI分分为为 爆发型（突发型）爆发型（突发型） 普通型普通型 急进型（或亚急进型）急进型（或亚急进型） AKI临床分类临床分类 爆发型爆发型AKI一般数小时至数天内突然发病，多在一般数小时至数天内突然发病，多在24至至72小时加重；大多数累及两个或两个以上的小时加重；大多数累及两个或两个以上的器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大器官，表现为多器官功能障碍或多器官衰竭；大多数病情危重，需在多数病情危重，需在ICU接受重症监护和接受重症监护和RRT，预后很差，死亡率很高。预后很差

9、，死亡率很高。AKI临床分类临床分类 普通型普通型AKI一般一般1-3周内发病并逐渐加重；多数只累及一周内发病并逐渐加重；多数只累及一个器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如个器官（肾），有时可伴有其它器官功能障碍或衰竭（如心衰）心衰） 急进型急进型AKI一般一般2-12周内发病并发展，肾损害进行性加重；周内发病并发展，肾损害进行性加重；虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进虽然预后较差，但急性期内死亡率不高。在普通型和急进型型AKI中，部分患者肾功能可有不同程度恢复中，部分患者肾功能可有不同程度恢复 AKI其它临床分类其它临床分类 AKI分为高分解代谢型与非高分解代谢型

10、分为高分解代谢型与非高分解代谢型 AKI分为社区获得性和医院获得性分为社区获得性和医院获得性 AKI分为缺血性和中毒性分为缺血性和中毒性AKI早期诊断标志物早期诊断标志物血肌酐不是早期监测血肌酐不是早期监测AKI肾功能的理想指标肾功能的理想指标 1 很多很多AKI的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的的发生是由于缺血或肾毒性物质造成的急性急性肾小管坏死肾小管坏死，血肌酐与肾小管损伤并非直接，血肌酐与肾小管损伤并非直接相关，而是相关，而是肾小球滤过肾小球滤过功能丧失的结果功能丧失的结果 2 由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往由于肾小球强大的代偿能力，血肌酐的升高往往发生在发生在AKI后的几天

11、甚至几周后后的几天甚至几周后 3 血肌酐还受血肌酐还受肾前性肾前性因素、患者因素、患者肌肉量肌肉量以及以及营养营养状状态等多种因素影响态等多种因素影响 传统的肾病实验室检测多以尿蛋白传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素血尿素 ,肌酐肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的无法满足临床早期诊断的需要。需要。 肾组织学检查虽然比较灵敏肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾但必须做侵害性的肾活检活检 ,难以普遍推广。难以普遍推广。 常用检测手段的局限性常用检测手段的局限性 目

12、前常用的早期肾损伤诊断指标目前常用的早期肾损伤诊断指标 GFR：CYC S 尿微量蛋白系列：尿微量蛋白系列：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等等 尿酶系列：尿酶系列：NAG、GAL、GGT等等 其它指标：乳酸等其它指标：乳酸等肾小球选择通透性肾小球选择通透性白蛋白（白蛋白（Alb）、）、运铁蛋白（运铁蛋白（Tf）、）、IgG、2-巨球蛋白（巨球蛋白（2-MG）肾小管重吸收肾小管重吸收1-微球蛋白（微球蛋白（1m）、）、2-微球蛋白（微球蛋白（2m）、）、视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白（RBP）、）、溶菌酶（溶菌酶（LYS）近端小管刷状缘近端小管刷状缘-谷氨酰氨基转移酶（谷氨酰氨

13、基转移酶（-GT）、）、碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALP）、）、丙氨酸氨丙氨酸氨基肽酶（基肽酶（AAP）近端小管溶酶体近端小管溶酶体N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）、）、-葡萄糖苷酸酶（葡萄糖苷酸酶（-Glu）肾小管胞质肾小管胞质乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH）肾小管髓袢厚壁升支肾小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（蛋白（THP） GFR： 肾肾“清除清除”率是率是1928年年Van Slyke制定的，表示肾制定的，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能物质清除出

14、去。清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。以公式表示如下：很有帮助。以公式表示如下：C清除率（ml/min）V每分钟尿量（ml/min）U尿中测定物质的浓度（mmol/L）P血中测定物质的浓度（mmol/L）n 由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常由上图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的的50以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达高，当肌酐高达618.8-707.2mol/L时，肾小球滤时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的过率已明显下降到仅及正常的10。 K/DOQI发现用包括年龄、性别、发现用包括年龄、性别、SCr和种和种族等参数在内

15、的族等参数在内的MDRD方程计算获得的方程计算获得的GFR甚至甚至比比CCr更接近真实的更接近真实的GFR，在国际互联网上（在国际互联网上（WWW.）只要输入以上参数，即可获只要输入以上参数，即可获GFR的估计值。以下为简化的的估计值。以下为简化的MDRD方程：方程： NAG是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，是一种溶酶体酶，广泛分布于各组织中，血液中的血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤因相对分子量大，不能经肾小球滤过，已证实尿中过，已证实尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害常能发现早期的肾毒性

16、损害肾移植急性排异反应时，尿肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，早常明显升高，早于血肌酐的改变。于血肌酐的改变。 正常人尿液中正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高即可显著增高ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标可作为药物性肾损害的早期诊断指标AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 肾脏损伤分子肾脏损伤分子-1（ KIM-1）是）是I型跨膜糖蛋白，在型跨膜糖蛋白，在AKI早期表达上调早期表达上调 Crit Care

17、 Med, 2008; 36: 159-165 AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白( NGAL)，在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明，在人的肾脏、肺、结肠都有微量表达。研究表明，NGAL在脓毒性休克在脓毒性休克AKI中早期表达增高中早期表达增高 研究显示，研究显示，NGAL在缺血性和肾毒性在缺血性和肾毒性AKI模型中模型中早期表达，与正常对照相比，存在早期表达，与正常对照相比，存在AKI的的ICU患患者血者血NGAL升高大于升高大于10倍，尿倍，尿NGAL升高大于升高大于100倍，这些患者肾活检显示有倍，这些患者肾活检显

18、示有50的皮质小管存在的皮质小管存在强烈的免疫反应性强烈的免疫反应性NGAL聚集。聚集。Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury Lancet 2005; 365: 1231-1238 Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 IL-18 IL-18是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子，是近端小管诱导分解形成的促炎症反映因子，可在缺血性急性肾损伤动物的尿中检出可在

19、缺血性急性肾损伤动物的尿中检出 尿尿IL-18可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤可预测肾缺血和肾移植后近端小管损伤 研究表明，研究表明，IL-18在在AKI患者中显著升高，而在尿患者中显著升高，而在尿路感染，路感染，CKD、肾病综合征患者中未见升高、肾病综合征患者中未见升高AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 Cyr61 是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外是一种肝素结合蛋白，在肾损伤后很快表达于外髓近端小管髓近端小管 Murastsua等发现等发现Cyr61可在缺血再灌注肾损伤患可在缺血再灌注肾损伤患者尿中早期表达者尿中早期表达 由于诱导生成迅速，由于诱导生成迅速， Cyr61可能成为可

20、能成为AKI早期诊早期诊断标志物断标志物AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白1（FABP1）在近端肾小管表达，）在近端肾小管表达，最新研究表明，其可能为最新研究表明，其可能为AKI早期生物学标志物早期生物学标志物 Ohta S等报道等报道18例含碘血管造影病人，例含碘血管造影病人，AKI患者患者血管造影第一天较造影前血管造影第一天较造影前FABP1增高增高5倍，而血肌倍，而血肌酐无变化，推测酐无变化，推测FABP1可能为可能为造影剂肾损伤造影剂肾损伤的早的早期检测指标期检测指标AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys C

21、） Cys C不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因不受年龄、性别、肌肉量变化和慢性炎症等肾外因素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定素影响，亦不随昼夜节律影响变化，性质稳定 研究证实，研究证实， Cys C比血肌酐更能准确预测比血肌酐更能准确预测GFR在在心脏手术心脏手术或肾移植术后肾功能或肾移植术后肾功能急性改变急性改变 血血Cys C浓度大于浓度大于1.57mg/l可考虑作为可考虑作为AKI新定义。新定义。 CysC作为肾功能指标的特点有：作为肾功能指标的特点有： 1、CysC与与GFR的相关性明显好于的相关性明显好于SCr； 2、无论是轻度、无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时

22、，对应的中度还是重度肾功能降低时，对应的 CysC的灵敏度都比的灵敏度都比SCr高，但特异性与高，但特异性与SCr相当或稍差；相当或稍差； 3、ROC分析显示血清分析显示血清CysC对对GFR减低的诊断准确性远比减低的诊断准确性远比SCr好得多好得多 4、CysC对对GFR微小的变化也比微小的变化也比SCr更敏感，对更敏感，对GFR的轻度的轻度降低比较敏感。降低比较敏感。AKI早期诊断标志物早期诊断标志物 钠氢交换子钠氢交换子3（NHE3） NHE3是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，是近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿中 NHE3在鉴别肾性、肾前性在鉴别肾性、肾前性AKI方面更具优势方面更具优势 NHE3缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法缺点：检测方法复杂，需采用超速离心法和和Western blot急性肾损伤的三级预防急性肾损伤的三级预防AKI的三级预防的三级预防 一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期一级预防：在各种致病因素可能累及肾脏的早期采取防治措施，防止采取防治措施，防止AKI的发生。的发生。 注意高危