肺栓塞诊治指南2013

1、急性肺栓塞诊治急性肺栓塞诊治指南指南金钰梅金钰梅u基本概念、流行病学u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u急救措施及护理课程目标及内容ESC2008急性肺栓塞指南与急性肺栓塞指南与2000指南区别指南区别u新版指南更实用，临床可操作性强。u取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险患者采取相应治疗策略。u诊断策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315 一、基本概念一、基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子

2、堵塞肺动是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。碍的临床和病理生理综合征。u肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基）指肺动脉病变基础上（如肺血管

3、炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。鉴别。基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两

4、个不同阶段， 统称为统称为VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺

5、梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。2654例患者使用多普例患者使用多普勒超声检测出勒超声检测出DVT，并，并且都不是由远端且都不是由远端DVT延伸而来延伸而来S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490二、流行病学286条患肢条患肢DVT的部位和分布的部位和分布%患肢数患肢数髂静脉髂静脉股静脉股静脉腘静脉腘静脉小腿小腿(%)D

6、iener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;Or

7、thoPTEdics. 1990，13:173-178vPTE主要因近端主要因近端DVT脱落而致，脱落而致，75%的致命性的致命性PTE都与股静脉都与股静脉DVT有关有关v股静脉股静脉DVT可自行生成，可自行生成，不不需由小腿血栓延伸而成需由小腿血栓延伸而成 美国肺栓塞每年发病率约为60万，三分之一死亡，占死因第三位；我国尚无确切的流行病学资料； PTE-DVT协作组部分医院协作组部分医院PTE例数资料例数资料三、肺栓塞发病原因 血栓形成 ：DVT 心脏病：占40% 肿瘤：第二位原因，占35% 妊娠分娩： 其他：长骨骨折、意外事故、减压病、异物、寄生虫、药物颗粒、导管头端等四、静脉血栓栓塞易患

8、因素四、静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动（如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术（如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置

9、管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 有有资料统计，资料统计，PTE的临床症状中，呼的临床症状中，呼吸困难占吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、焦虑、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥、晕厥13%是反映是反映的颈静脉充盈、搏动，的颈静脉充盈、搏动，肿胀、压痛、僵硬、色肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。素沉着和浅静脉曲张等。即有即有诊断意义。诊断意义。六、诊断六、诊断

10、u 2000年年ESC急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型u大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。u非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。u次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：原因：u急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的

11、多少不呈平行关系。u急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上

12、，分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡抗凝治疗抗凝治疗u急性肺栓塞初始抗凝治

13、疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。再发栓塞事件。u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。抗凝治疗。u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝药：普通肝素、低

14、分子量肝素、磺达肝素磺达肝素u口服抗凝药：华法林、口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。 u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系

15、统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果, ,且无需且无需监测。监测。 抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 0001 000U/hU/h或或1

16、8U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kg,IU/kg, 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.235 90 3.0 90

17、 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg (体重体重50100 kg)10 mg (体重体重100 kg)抗凝治疗抗凝治疗 u

18、肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，使用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以以后根据国际标准化比值（后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量调整剂量, ,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.0

19、2.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢性血栓患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由

20、暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再

21、次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。可疑患者可疑患者体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治疗高度可疑即可抗凝治疗 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞诊治流程急性肺栓

22、塞诊治流程下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血

23、栓形成。大约大约80%PTE没有症状，致死性和非致死性没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之前即被察觉者仅占少数在发病之前即被察觉者仅占少数PTE有有2/3的死亡者死在发病后的死亡者死在发病后1至至2h内内PTE和和DVT治疗费用高昂治疗费用高昂PTE发病后一年内，复发率发病后一年内，复发率1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等疼痛以及下肢溃疡等远远重于治疗远远重于治疗手术类型手术类型DVT近端近端DVT髋关节置换髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折髋骨骨折46-60

24、%23-30%主要有肝素主要有肝素、低分子肝素、低分子肝素 、华法林、合成戊糖、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。和抗血小板因子等。包括药物和非药物两种方法包括药物和非药物两种方法年龄小于年龄小于40岁，小手术，无其岁，小手术，无其他危险因素者，他危险因素者，坚坚持早期持续活动持早期持续活动非大型外科手术，患者年龄非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，bid)或或LMWH3400U/d美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南, Ches

25、t,2004,9有多重危险因素或进行髋关有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量小剂量UFH，tid或或LMWH3d)，。年龄大于年龄大于60岁，或年龄岁，或年龄4060岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换5060%膝关节置换膝关节置换4084%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67100%中风中风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of