健康评估意识障碍(护理专科)

1、常见症状常见症状意识障碍的评估意识障碍的评估主讲：杨娟主讲：杨娟意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness) 是指人体对周围环境及自身状态的是指人体对周围环境及自身状态的识别识别和和觉察觉察能力出能力出现障碍的一种精神状态。现障碍的一种精神状态。 表现程度：表现程度：1.1.嗜睡嗜睡 2.2.意识模糊意识模糊 3.3.昏睡昏睡 4.4.昏迷昏迷 5.5.谵妄谵妄 意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断“开关开关”系统：

2、系统：包括经典的感觉传导径路（特异性上包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及行投射系统）及脑干网状结构脑干网状结构（非特异性上行投射（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。奋性，使机体处于觉醒状态。意识意识意识内容：大脑皮质功能意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。意识觉醒状态下产生。内

3、感觉内感觉冲动冲动外感觉外感觉冲动冲动脑干网状结构脑干网状结构丘丘 脑脑大大 脑脑 皮皮 层层意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。构损害，均可发生意识障碍。意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断1 1感染性因素感染性因素 ： 颅内感染颅内感染: : 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染全身严重感染: :中毒性菌痢、败血症、伤寒中毒性菌痢、败血症、伤寒

4、 意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断2 2非感染性因素非感染性因素 ：颅脑疾病颅脑疾病: : 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍: :酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等低血糖等心血管疾病心血管疾病: : 重度休克、严重心律失常引起的重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokesAdams-stokes中毒中毒: : 各种化学毒品和药品各种化学毒品和药品物理损伤物理损伤: : 电击、中暑、淹溺等电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱水、

5、电解质平衡紊乱: :稀释性低钠血症稀释性低钠血症 意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断（1 1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。（2 2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Glasgow Coma Scale, GCSComa Scale, GCS）对意

6、识障碍的程度进行观察与测定。）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。意识障碍的程度进行评估。确定意识障碍及其程度：确定意识障碍及其程度：意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断Glasgow昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项目反 应得 分睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼针刺后睁眼针刺无反应4321语言反应切题不切题含混不清（言语不清，但字意可辨）只有声叹毫无反应54321运动反应遵嘱动作针刺时有推开动作（定位动作）针刺时有躲避

7、反应（肢体回缩）针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体伸直针刺时毫无反应654321 将表中各项目所将表中各项目所得分值相加求其总得分值相加求其总分，分，GCSGCS总分范围总分范围为为3 31515分，分，14141515分为正常，分为正常，8 81313分表示患者已有分表示患者已有程度不等的意识障程度不等的意识障碍，碍，7 7分以下为昏分以下为昏迷，迷，3 3分以下为深分以下为深度昏迷。度昏迷。意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）嗜嗜 睡睡 最轻意识障碍最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒

8、，并能正确回答问题，做出各种反应可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡刺激除去后又再入睡意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）意识模糊意识模糊比嗜睡深比嗜睡深 能保持简单精神活动能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）定向力发生障碍（时间、地点、人物）意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）昏昏 睡睡 接近不省人事接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或

9、答非所问醒时回答问题模糊或答非所问轻度昏迷：轻度昏迷：中度昏迷：中度昏迷：深度昏迷：深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。吞咽反射可存在。对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各

10、种刺激均无反应。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。深、浅反射均消失。4.昏迷（昏迷（coma）按程度分为三个阶段：）按程度分为三个阶段：stokes意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）谵谵 妄妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉）感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱躁动不安，言语杂乱谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝谵妄可发生于急性感染的

11、发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。性脑病和中枢神经系统疾病等。意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）6）伴）伴瞳孔散大瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。低血糖状态。伴随症状伴随症状1）伴持续）伴持续高热高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2）伴）伴抽搐抽搐：见于癫痫持续状态、尿

12、毒症、脑炎。：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。3 3）伴）伴高血压高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。：见于高血压脑病、脑出血、子痫。4 4）伴）伴心动过缓心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。：见于房室传导阻滞、颅内高压等。5）伴）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。有机磷农药中毒。意识障碍对机体的影响意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食，不能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意识障碍意识障

13、碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 1.1.查询意识障碍的相关病因及诱因。查询意识障碍的相关病因及诱因。 2.2.确定意识障碍的程度及进展确定意识障碍的程度及进展: :按照按照格拉斯哥格拉斯哥昏迷评昏迷评分表（分表（Glasgow Coma Scale, GCSGlasgow

14、 Coma Scale, GCS） GCSGCS总分为总分为3 31515，14141515分为正常，分为正常，8 81313分示意识障碍，分示意识障碍，77分为浅昏分为浅昏迷，迷，3 3分为深昏迷。评估中应注意分为深昏迷。评估中应注意运动反应运动反应的刺激的刺激部位应以上肢为主，部位应以上肢为主，以其最佳反应记分以其最佳反应记分。可将三项绘。可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情分值增加，意识

15、曲线上升，提示意识情况好转，病情趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反应计分。应计分。意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）3.3.注意生命体征的变化。注意生命体征的变化。4.4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。意识障碍对人体功能性健康形态的影响。 有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养营养与代谢形态的改变与代谢形态的改变; ;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的致的

16、活动与运动形态的改变活动与运动形态的改变; ;有无排便、排尿失禁等有无排便、排尿失禁等排泄形排泄形态的改变态的改变; ;有无亲属无能力照顾病人等有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改角色与关系形态的改变。变。意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）5.5.诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断诊断( (脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病

17、理反射等评估病人意识障碍程度；角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部头部CTCT、MRIMRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等检查；脑脊液、血液等实验室检查等) )；消除脑水肿、保；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。意识障碍定义定义 病因、病机病因、病机 临床表现临床表现 问诊要点问诊要点 护理诊断护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用） 1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。

18、3营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、 排便失禁有关。 5.有感染的危险： 与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险： 与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险： 与脑功能障碍自主运动丧失有关。 本次课要求大家熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评估者的意识状态。熟悉意识障碍的护理评估和护理诊断。课后小结课后小结一、名词解释 意识模糊二、填空题意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。 达标测试达标测试三、选择题三、选择题1 1、不属于生命体征范畴的是：、不属于生命体征

19、范畴的是：A A、血压、血压 B B、脉搏、脉搏 C C、意识、意识 D D、体温、体温 E E、呼吸、呼吸2 2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：意识障碍属：A A、谵妄状态、谵妄状态 B B、昏睡状态、昏睡状态 C C、意识模糊、意识模糊 D D、嗜睡状态、嗜睡状态 E E、浅昏迷状态、浅昏迷状态3 3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍

20、：A A、嗜睡、嗜睡 B B、意识模糊、意识模糊 C C、昏睡、昏睡 D D、浅昏迷、浅昏迷 E E、深昏迷、深昏迷达标测试达标测试4 4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇蛇”而惊叫，其而惊叫，其意识障碍属于：意识障碍属于：A A、嗜睡、嗜睡 B B、意识模糊、意识模糊 C C、昏睡状态、昏睡状态 D D、谵妄状态、谵妄状态 E E、浅昏迷、浅昏迷5 5、意识模糊可无、意识模糊可无A A、错觉、幻觉、错觉、幻觉 B B、醒时反应迟钝、醒时反应迟钝 C C、醒时答话含糊不清、醒时答话含糊不清D D、定向力丧失、乱语躁动、定向力丧失、乱语躁动 E E、大小便失禁、大小便失禁6 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：A A、是否可被唤醒、是否可被唤醒 B B、对外界的反应性是否存在、对外界的反应性是否存在 C C、反射是否存在、反射是否存在 D D、醒后回答问题是否正确、醒后回答问题是否正确E E、意识是否模糊、意识是否模糊7 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点：、昏睡与昏迷的主要鉴别点：A A、是否可被唤醒、是否可被唤醒 B B、对外界的反应性