肺结核诊断与治疗课件

1、肺结核诊断与治疗课件肺结核诊断与治疗课件 概述概述定义定义肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性疾病感染性疾病临床特点临床特点午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、咯血等咯血等简介简介结核病是最古老的传染病之一结核病是最古老的传染病之一 我国我国20002000年流行病调查资料年流行病调查资料患病率患病率0.367%0.367%367/10367/10万万 全国活动结核全国活动结核500500万万菌阳患病率菌阳患病率0.16%(160/100.16%(160/10万万) ) 全国传染源全国传染源200200万万涂阳涂阳0.122%(

2、122/100.122%(122/10万万) ) 全国约有传染性结核全国约有传染性结核150150万万死亡死亡19991999年年1313万万/ /年年结核菌耐药率结核菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6% 18.6% 获得性耐药获得性耐药46.5%46.5% 初始耐多药初始耐多药7.6% 7.6% 获得性耐多药获得性耐多药17.1%17.1%相当于其他传染病相当于其他传染病死亡人数总和的死亡人数总和的2 2倍倍 病因病因病原体病原体结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色“谗、懒、顽、变谗、懒、顽、变对外界抵抗力较强对外界抵抗力较强分型分型 灭菌方法灭菌方法 烈日曝晒烈日曝晒2

3、 h2 h 70% 70%酒精酒精2 min2 min 紫外线紫外线30 min30 min 煮沸煮沸5min5min 5 512%12%来苏水来苏水24h24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法 类脂质类脂质蛋白质蛋白质多糖类多糖类结核结节结核结节干酪性坏死干酪性坏死免疫反应免疫反应结核菌成分结核菌成分过敏反应过敏反应 发病机制发病机制传染源传染源: :排菌病人排菌病人传播途径传播途径: :呼吸道传播呼吸道传播易感人群易感人群:普遍易感普遍易感 咳嗽咳嗽 含菌微滴含菌微滴 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土 结核病发生、开展结核病发生、开展 原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结

4、核 初次感染发病初次感染发病-多为儿童多为儿童-缺乏免疫缺乏免疫力、变态反响力、变态反响-反响轻、短暂，结核菌反响轻、短暂，结核菌易沿淋巴、血行播散易沿淋巴、血行播散 继发性肺结核继发性肺结核 受过结核菌感染成年人受过结核菌感染成年人-具有一定的免具有一定的免疫力、变态反响疫力、变态反响-病灶反响强烈病灶反响强烈( (干酪、干酪、坏死、空洞坏死、空洞) ) ，结核菌一般不沿淋巴、，结核菌一般不沿淋巴、血行播散血行播散 肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型 人体的反响性人体的反响性 传染、免疫、超敏反响共存传染、免疫、超敏反响共存 传染感染性免疫传染感染性免疫 免

5、疫主要是细胞免疫免疫主要是细胞免疫 超敏反响超敏反响IVIV型变态反响型变态反响 强烈灶反响强烈灶反响渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反响全身反响结核中毒病症结核中毒病症 其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎疱疹角膜炎 初感染与再感染初感染与再感染KochKoch现象现象 起病缓慢，轻者可无病症起病缓慢，轻者可无病症临床表现临床表现结核中毒病症结核中毒病症n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道病症呼吸道病症n咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，

6、重者可出现呼吸困难 病症病症 结核面容结核面容 面色苍白、脸颊潮红；消瘦面色苍白、脸颊潮红；消瘦 肺部体征肺部体征 1.1.病变小、深：可无明显体征病变小、深：可无明显体征 2.2. 在锁骨上、下，肩胛间区叩在锁骨上、下，肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻湿罗音诊略浊，咳嗽后可闻湿罗音 3.3.病变大、重：浸润性肺结核或病变大、重：浸润性肺结核或干酪肺炎有肺实变体征干酪肺炎有肺实变体征 4. 4. 广泛纤维化、胸膜增厚粘连：广泛纤维化、胸膜增厚粘连：类似实变征类似实变征+ +胸廓畸形胸廓畸形+ +气管移位气管移位 5.5.胸腔积液胸腔积液体征体征 原发型肺结核原发型肺结核型型 1.1.初次感染：多见

7、于儿童，轻、短、无明初次感染：多见于儿童，轻、短、无明显体征显体征 2.2.病灶特点及病灶特点及X X线征象：线征象：原发综合征：肺部原发病灶原发综合征：肺部原发病灶淋巴管炎淋巴管炎肺门淋巴结炎肺门淋巴结炎 3.3.转归：血行播散、病灶愈合转归：血行播散、病灶愈合 血行播散型肺结核血行播散型肺结核型型 多由多由型开展而来型开展而来, ,也可继发于肺内、外结也可继发于肺内、外结核；儿童、青少年多见核；儿童、青少年多见 分为急、亚急、慢性三型，以急性型多见分为急、亚急、慢性三型，以急性型多见 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核: : 1 1、起病急，严重毒血病症，常伴有结核性、起病急，严重毒血病症，

8、常伴有结核性脑膜炎脑膜炎 2 2、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀 3 3、X X线胸片：两肺布满大小均匀的粟粒样结线胸片：两肺布满大小均匀的粟粒样结节状阴影节状阴影 继发性肺结核继发性肺结核型型1.1.浸润型肺结核浸润型肺结核2.2.干酪性肺炎干酪性肺炎3.3.结核球结核球4.4.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 浸润型肺结核浸润型肺结核 最常见类型最常见类型 多见于青年多见于青年 属于活动性肺结核属于活动性肺结核 病变以渗出为主病变以渗出为主 中央有干酪样坏死中央有干酪样坏死 周围为病灶周围炎周围为病灶周围炎 干酪性肺炎干酪性肺炎 由浸润型肺结

9、核恶化进展由浸润型肺结核恶化进展而来而来 或由急、慢性空洞内的细或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致菌经支气管播散所致 机体免疫力低机体免疫力低 并对结核菌超敏反响过高并对结核菌超敏反响过高 起病急，病情重，病死率起病急，病情重，病死率高，又称高，又称“百日痨百日痨“奔奔马痨马痨 可分小叶性和大叶性可分小叶性和大叶性 结核球结核球 孤立的有纤维包孤立的有纤维包裹的境界清楚的裹的境界清楚的球形干酪样坏死球形干酪样坏死灶，直径约灶，直径约2-52-5cmcm，单个或多个，单个或多个，常位于肺上叶常位于肺上叶 病变相对静止病变相对静止 慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 多由浸润型开展而来

10、多由浸润型开展而来 继发性肺结核的晚期类型继发性肺结核的晚期类型 肺内厚壁空洞形成肺内厚壁空洞形成内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织外层为纤维结缔组织 双肺多发病灶双肺多发病灶 肺纤维化肺纤维化- -硬化性肺结核硬化性肺结核 是结核病的重要传染源是结核病的重要传染源 结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型型) ) 多由原发灶或肺门多由原发灶或肺门淋巴结病灶中的病淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜所原菌播散至胸膜所致致 多见青少年多见青少年 分干性和渗出性分干性和渗出性 渗出性胸膜炎常见渗出性胸膜炎常见 肺外器官结核病肺外器官结核病型型 肠结核病肠结核病

11、 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病骨与关节结核病 并发症并发症 自发性气胸自发性气胸 脓气胸脓气胸 肺气肿肺气肿 支气管扩张支气管扩张 继发感染继发感染 肺原性心脏病肺原性心脏病 诊断诊断一诊断方法一诊断方法二诊断程序二诊断程序三临床分型及诊断要点三临床分型及诊断要点四肺结核诊断记录方法四肺结核诊断记录方法 诊断方法诊断方法- - -临床表现临床表现 病史和临床表现病史和临床表现: :结核中毒病症、结核中毒病症、诊断治疗经过、肺结核接触史诊断治疗经过、肺结核接触史飞沫痰液飞沫痰液 诊断方法诊断方法- - - - X X线特

12、点线特点 双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 颅内结核颅内结核肾结核肾结核 诊断方法诊断方法- - -痰菌检查痰菌检查 反复屡次检查反复屡次检查3 3次次 涂片抗酸染色：涂片抗酸染色： 5000 10000 5000 10000条条/ml/ml 集菌：集菌：1000010000条条/ml/ml 培养：生长慢，培养：生长慢，4-64-6周周 动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠 PCR-Tb-DNAPCR-Tb-DNA 诊断方法诊断方法- - -结核菌素试验结核菌素试验 判断标准：判断标准：48-72h48-72h看皮肤硬结直径看皮肤硬结直径5mm

13、5mm 5 59mm9mm弱阳性弱阳性+ + 10-19mm 10-19mm阳性阳性+ 20+mm 20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性淋巴管炎强阳性+ 诊断方法诊断方法- - -纤维支气管镜检纤维支气管镜检 包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液诊断方法诊断方法- - -胸腔镜胸腔镜脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后 诊断方法诊断方法- - -实验室检查实验室检查 血象：一般正常，淋巴分类血象：一般正常，淋巴分类，型型WBCWBC可可或或 血沉：增快提示活动性，正常者不能排除活血沉：增快提示活动性，正常者不能排除活动性动性 结核抗体检测结核抗体检测Tb-IgGTb-

14、IgG、IgMIgM 病理病理 诊断诊断一诊断方法一诊断方法二诊断程序二诊断程序三临床分型及诊断要点三临床分型及诊断要点四肺结核诊断记录方法四肺结核诊断记录方法 诊断程序诊断程序1 1可疑病症者筛选：痰菌及可疑病症者筛选：痰菌及x x线检查线检查2 2x x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核否为肺结核3 3确定有无活动性结核：确定有无活动性结核：x x线是否有线是否有炎性成分，有无病症炎性成分，有无病症4 4是否排菌：查痰是否排菌：查痰 诊断诊断一诊断方法一诊断方法二诊断程序二诊断程序三临床分型及诊断要点三临床分型及诊断要点四肺结核诊断记录方法四肺结核诊断记录方

15、法 肺结核肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型型) )继发型肺结核继发型肺结核(型型) )血行播散型血行播散型肺结核肺结核(型型) )肺外结核肺外结核(型型) )原发型肺结核原发型肺结核(型型) )19981998年中华结核病分会结核病分型年中华结核病分会结核病分型 诊断要点诊断要点 2.2.结核中毒病症、咳嗽、咯血等结核中毒病症、咳嗽、咯血等 3.3.锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音，咳锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音，咳嗽后出现嗽后出现 4.X4.X线：早期诊断的重要方法线：早期诊断的重要方法 5.5.痰检：确诊的主要方法，是衡量疗效、判痰检：确诊的主要方法，是衡量疗效、判断病情的重要指标断

16、病情的重要指标 6.6.其它：其它：OTOT试验、试验、ESRESR等等 确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、干酪样病灶干酪样病灶 诊断诊断一诊断方法一诊断方法二诊断程序二诊断程序三临床分型及诊断要点三临床分型及诊断要点四肺结核诊断记录方法四肺结核诊断记录方法 肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 痰菌结果痰菌结果 涂涂+ +， 集集+ +， 培培+ +， 未查，未查， 无痰无痰 化疗史化疗史 初治：既往未用抗结初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间核前治疗，或用药时间1 1月新发病例。月新发病例。 复治：既往抗结核复治：既往抗结核1 1月以上新发病

17、例、复发月以上新发病例、复发病例、初治失败病例病例、初治失败病例 记录举例：记录举例： 继发型肺结核双上涂复治继发型肺结核双上涂复治 治疗治疗 化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 化疗化疗 目的作用目的作用 杀菌、灭菌、防止耐药菌产生杀菌、灭菌、防止耐药菌产生 原那么原那么 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程 适应症适应症 活动性肺结核活动性肺结核 第一线药物第一线药物药药 名名 缩写缩写 作用作用 副作用副作用 异烟肼异烟肼 INH INH 杀菌杀菌 周围神经炎周围神经炎 链霉素链霉素 SM SM 杀菌杀菌 前庭功能紊乱、过敏前庭功能紊乱、过敏 第第对脑神经损害对脑神经损害 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZS PZS 杀菌杀菌 胃肠反应、肝功能损胃肠反应、肝功能损害害 利福平利福平 RFP RFP 杀菌杀菌 肝功能损害肝功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB EMB 抑菌抑菌 球后视神经炎球后视神经炎 对症治疗对症治疗 1.1.发热：卧床，