生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断

1、生物化学脂代谢异常导致的生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断疾病及临床诊断第三节 脂代谢异常导致的疾病本节主要内容本节主要内容 胆石症胆石症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 酮症酸中毒酮症酸中毒 高脂蛋白血症高脂蛋白血症酮症酸中毒酮症酸中毒(ketoacidosis) 是指在脂肪大量动用的情况是指在脂肪大量动用的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间伴有呕吐症状下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间伴有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧者、酒精中毒呕吐并数日少进食物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体生成增加并超过了肝外组织的利用量，因化加强，酮体生成增加并超过了肝外组织的利用量，

2、因而出现酮血症。而出现酮血症。酮体包括丙酮、酮体包括丙酮、-羟丁酸、乙酰乙酸羟丁酸、乙酰乙酸, ,后两者是有机酸后两者是有机酸酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的pH就会低于，这时机体会出现代谢性酸中毒。就会低于，这时机体会出现代谢性酸中毒。三、酮症酸中毒三、酮症酸中毒死亡率由过去的死亡率由过去的4050% 下降至下降至1020%(胰岛素广泛使用胰岛素广泛使用) 当胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖，脂解激素如胰当胰岛素缺乏时，机体不能利用葡萄糖，脂解激素如胰高血糖素、皮质醇及生长激素等作用加强，激活脂肪细高血糖素、皮质醇及生长激素等作用加

3、强，激活脂肪细胞甘油三酯脂肪酶，脂肪动员加强，脂肪酸大量进入肝胞甘油三酯脂肪酶，脂肪动员加强，脂肪酸大量进入肝脏，肝脏则生酮显著增加。脏，肝脏则生酮显著增加。 正常时，胰岛素对肉毒碱酰基转移酶正常时，胰岛素对肉毒碱酰基转移酶I具有抑制性调节作具有抑制性调节作用，当胰岛素缺乏时用，当胰岛素缺乏时, ,此酶活性显著增强。这时进入肝脏此酶活性显著增强。这时进入肝脏的脂肪酸形成的脂酰辅酶的脂肪酸形成的脂酰辅酶A，在此酶作用下，经，在此酶作用下，经-氧化，氧化，肝内生成大量乙酰辅酶肝内生成大量乙酰辅酶A，酮体生成也相应地增加。，酮体生成也相应地增加。 糖尿病患者肝细胞中增多的脂酰辅酶糖尿病患者肝细胞中增

4、多的脂酰辅酶A还能抑制柠檬酸还能抑制柠檬酸合酶和乙酰辅酶合酶和乙酰辅酶A羧化酶的活性，使三羧酸循环受阻，同羧化酶的活性，使三羧酸循环受阻，同时脂肪酸合成也受抑制。这样就使大量乙酰辅酶时脂肪酸合成也受抑制。这样就使大量乙酰辅酶A在肝内在肝内缩合成酮体。缩合成酮体。 (1) 因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者,可出现严重酮症酸中毒可出现严重酮症酸中毒1. 发病机制发病机制 患者由于不能进食，容易使肝脏内糖原逐渐降低患者由于不能进食，容易使肝脏内糖原逐渐降低而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物补充，另一方而致耗竭，一方面缺乏食物碳水化合物补充，另一方面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭

5、，面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭， 机体进而大量动用脂肪作为机体所需的能源，但机体进而大量动用脂肪作为机体所需的能源，但脂肪分解代谢增强时往往伴随氧化不全，容易产生过脂肪分解代谢增强时往往伴随氧化不全，容易产生过多中间产物多中间产物-酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。（2）非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下）非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下(1)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 多数患者在发生意识障碍前数天有：多数患者在发生意识障碍前数天有： 多尿多尿(高渗性利尿，血糖高渗性利尿，血糖16mmol/L)、烦渴多饮和乏力，、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲

6、减退、恶心、呕吐等消化系统症状，随后出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状， 常伴头痛、嗜睡、烦躁常伴头痛、嗜睡、烦躁(脑细胞脱水引起的神经系统症状脑细胞脱水引起的神经系统症状)，呼吸深快呼吸深快(HAHCO3H2CO3H2OCO2) ， 呼气中有烂苹果味呼气中有烂苹果味(丙酮丙酮)是其典型发作时候的特点。是其典型发作时候的特点。 随着病情进一步发展，出现严重脱水症状，如尿量减少、随着病情进一步发展，出现严重脱水症状，如尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降；皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降； 晚期各种反射迟钝甚至消失晚期各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷嗜睡以至昏迷(脑脱

7、水、缺氧脑脱水、缺氧) 少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。部分患者以少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。部分患者以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。LDL的代谢(图解)2. 临床表现临床表现 轻者仅血中酮体增高、尿中出现酮体，临床上可无明显轻者仅血中酮体增高、尿中出现酮体，临床上可无明显症状。症状。 中重度患者由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中中重度患者由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒，早期出现尿多、口渴，四肢无力、疲乏毒，早期出现尿多、口渴，四肢无力、

8、疲乏(缺乏能量缺乏能量)，食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。 随着病情发展，患者出现头痛，深大呼吸、呼气有烂随着病情发展，患者出现头痛，深大呼吸、呼气有烂苹果味；苹果味； 最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷(脑脱水、缺氧脑脱水、缺氧)。LDL的代谢(图解)（2）饥饿性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能减注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能减弱，出现慢性缺氧。弱，出现慢性缺氧。 尿糖强阳性，尿酮体也为阳性到强阳性；尿糖强阳性，尿酮体也为阳性到强阳性； 血糖显著增高，通常高于血糖显著

9、增高，通常高于300 mg/dl(16.7mmol/L)； 血清酮体超过正常，常血清酮体超过正常，常5mmol/L(或或50mg/dl)； ( (参考值：参考值：) ) 血血CO2结合力结合力1； 培养的成纤维细胞上培养的成纤维细胞上LDL受体数量正常。受体数量正常。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验 主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白异常的脂蛋白(IDL)，患者，患者CM、VLDL残粒及残粒及IDL均升高。如均升高。如将此类患者的血浆脂蛋白先电泳，发现增高的脂蛋白出现在将此类患者的血浆脂蛋白先电泳，发

10、现增高的脂蛋白出现在区带，应属区带，应属-脂蛋白，但测定其密度却脂蛋白，但测定其密度却ml，而一般，而一般-脂脂蛋白的密度蛋白的密度1.006 g/ml，故又称为异常，故又称为异常-脂蛋白血症。这脂蛋白血症。这种异常种异常-脂蛋白血症常与前脂蛋白血症常与前带融合产生带融合产生“阔阔带带”，所以也，所以也称宽称宽-高脂蛋白血症。高脂蛋白血症。III 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症-前前-前前-正常正常 正常人群中正常人群中ApoE3/E3约占约占6575，III型高脂蛋白血型高脂蛋白血症患者则多为症患者则多为ApoE2/E2(ApoE2与与LDL受体的亲和力仅为受体的亲和力仅为ApoE3的的1%2

11、%)。 但实际上绝大多数但实际上绝大多数ApoE2携带者并不表现为高脂蛋白血携带者并不表现为高脂蛋白血症，仅症，仅2的的ApoE2携带者发生明显的高脂蛋白血症，因此携带者发生明显的高脂蛋白血症，因此本型除存在本型除存在ApoE变异外，应还有其他的遗传或环境因素的变异外，应还有其他的遗传或环境因素的异常，估计人群中异常，估计人群中型高脂蛋白血症发生率为型高脂蛋白血症发生率为1/50万。万。 （1）发病机制）发病机制 含有含有apoE的脂蛋白的脂蛋白(CM、VLDL和和IDL)主要是通过受体介主要是通过受体介导的过程从血液中被清除，导的过程从血液中被清除，apoE起着关键的作用。当起着关键的作用。

12、当apoE基因变异为基因变异为apoE2时，就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结时，就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结合，因而引起患者体内含合，因而引起患者体内含apoE的脂蛋白残粒聚积，引起血的脂蛋白残粒聚积，引起血浆中浆中CM、VLDL和和IDL浓度升高。浓度升高。 如同时有其他遗传或环境因素引起富含如同时有其他遗传或环境因素引起富含TG的脂蛋白合成增的脂蛋白合成增加，则可产生明显的高脂蛋白血症。加，则可产生明显的高脂蛋白血症。 正常的正常的ApoE3可帮助可帮助IDL转化为转化为LDL，而，而ApoE2则无此功则无此功能，因此，临床上观察到能，因此，临床上观察到III型高脂蛋白血症患者的血浆型

13、高脂蛋白血症患者的血浆LDL水平低下，但水平低下，但IDL水平显著升高。水平显著升高。（1）发病机制）发病机制ApoE可被可被LDL受体、受体、ApoE受体识别，受体识别，ApoB100可被可被LDL受体识别。受体识别。 最具特征性的临床表现是手掌纹条状黄色瘤最具特征性的临床表现是手掌纹条状黄色瘤(其它类其它类型高脂血症少见，具有一定的特异性型高脂血症少见，具有一定的特异性)。此型患者体型一。此型患者体型一般较肥胖，往往早期出现动脉粥样硬化且较严重，患者般较肥胖，往往早期出现动脉粥样硬化且较严重，患者其冠心病和周围血管病患病率高。其冠心病和周围血管病患病率高。（2）临床表现）临床表现 血浆外观

14、混浊；血浆外观混浊； 脂蛋白电泳图谱上脂蛋白电泳图谱上LDL带与带与VLDL带融合，呈现一个宽而浓染带融合，呈现一个宽而浓染 的色带，称为的色带，称为“阔阔带带”； TC和和TG均明显升高，比例接近均明显升高，比例接近1:1； VLDL-C血浆血浆TG； 超速离心法结合电泳法可得到密度小于的超速离心法结合电泳法可得到密度小于的-脂蛋白；脂蛋白； apoE分型多为分型多为E2E2纯合子。纯合子。（3）主要生化检验）主要生化检验 又称为高又称为高VLDL血症，是常见的高脂蛋白血症，发血症，是常见的高脂蛋白血症，发病原因尚不完全清楚；家族性高病原因尚不完全清楚；家族性高TG血症属于血症属于型，为型，

15、为常染色体显性遗传。主要表现为常染色体显性遗传。主要表现为VLDL升高而无升高而无CM血血症，症，LDL也不增加。也不增加。（1 1）发病机制：）发病机制： VLDL降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者为主；大量进食糖类食物可造成食饵性高为主；大量进食糖类食物可造成食饵性高VLDL血症，故血症，故此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。一些药物如含雌激素的此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。一些药物如含雌激素的口服避孕药、噻嗪类利尿药与本症有关。口服避孕药、噻嗪类利尿药与本症有关。LDL的代谢(图解)IV 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症(常见常见) 临床表现多样化，可

16、为原发性或继发性。临床表现多样化，可为原发性或继发性。 许多患者无症状，而仅于常规检查时才发现许多患者无症状，而仅于常规检查时才发现( (原发性原发性) )。45岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄斑瘤不常见。岁以上易患冠心病，但周围血管病、黄斑瘤不常见。 继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、继发性者常见于肥胖、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。糖尿病、甲状腺功能减退症、过量饮酒。 只有家族性高只有家族性高TG血症的家庭成员才见于儿童和身材细长血症的家庭成员才见于儿童和身材细长的患者。的患者。 IV型发生动脉粥样硬化的危险性也增加，但不如型发生动脉粥样硬

17、化的危险性也增加，但不如型、型、型严重。此型患者可出现黄色瘤，糖耐量往往异常。型严重。此型患者可出现黄色瘤，糖耐量往往异常。LDL的代谢(图解)（2）临床表现）临床表现 血清外观可以是澄清也可以呈混浊，但静置血浆并不出血清外观可以是澄清也可以呈混浊，但静置血浆并不出现上浮层；现上浮层； 脂蛋白电泳显示脂蛋白电泳显示VLDL增高而增高而LDL正常，正常，HDL降低；降低； 血浆血浆TC正常或仅轻度升高，正常或仅轻度升高，TG明显升高；明显升高； 常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验 又称高又称高V

18、LDL血症伴高血症伴高CM血症、混合型高甘油三酯血症血症、混合型高甘油三酯血症。此症也可继发于未控制的糖尿病、肾髓瘤、肾病综合征。此症也可继发于未控制的糖尿病、肾髓瘤、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎等。、酒精中毒、胰腺炎等。（1 1）发病机制：）发病机制： 该病的生化缺陷仍不是很清楚。患者体内可能该病的生化缺陷仍不是很清楚。患者体内可能由于由于apoC缺乏、缺乏、LPL活性降低导致活性降低导致VLDL、CM分分解代谢缓慢，致使该型出现高解代谢缓慢，致使该型出现高CM血症与高血症与高VLDL血血症混合存在。症混合存在。LDL的代谢(图解)V 型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症(罕见罕见) 常于常于20岁

19、前发病，家族史明显的岁前发病，家族史明显的V V型者，丘疹状黄色瘤型者，丘疹状黄色瘤的发病率可高达的发病率可高达3050，并伴有急性胰腺炎及肝脾肿大并伴有急性胰腺炎及肝脾肿大。症状和体征与。症状和体征与型相同，可发生致命的急性胰腺炎。型相同，可发生致命的急性胰腺炎。 常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常常伴有肥胖、葡萄糖耐量异常( (或糖尿病或糖尿病) )、高胰岛素血、高胰岛素血症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。有急性腹症、高尿酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病。有急性腹痛发作，常有肝脾肿大和四肢感觉异常，可见皮疹样黄色痛发作，常有肝脾肿大和四肢感觉异常，可见皮疹样黄色瘤。瘤。LDL的代谢(图解)

20、（2）临床表现）临床表现 静置血浆可见上层为静置血浆可见上层为“奶油样奶油样”，下层为混浊状，下层为混浊状，属于罕见的血清外观；属于罕见的血清外观； 脂蛋白电泳显示脂蛋白电泳显示CM、VLDL增高；增高； 血浆血浆TC中度升高，中度升高，TG明显升高，明显升高，TCTG(mgmg)；LDL和和HDL比正常低比正常低50或更低。或更低。LDL的代谢(图解)（3）主要生化检验）主要生化检验高脂蛋白血症总结LDL的代谢(图解)病病 因因临床表现临床表现LPL缺乏缺乏ApoCII缺陷缺陷腹痛腹痛(类似急腹症类似急腹症)、发疹、发疹性黄素瘤、急性胰腺炎性黄素瘤、急性胰腺炎LDL受体缺陷受体缺陷早期出现动

21、脉粥样硬化早期出现动脉粥样硬化结节性黄榴、肌腱黄瘤结节性黄榴、肌腱黄瘤ApoB100合合成增加成增加2倍倍动脉粥样硬化、黄素瘤动脉粥样硬化、黄素瘤糖代谢异常，易糖尿病糖代谢异常，易糖尿病ApoE3变变E2其它遗传因素其它遗传因素及环境因素及环境因素早期严重动脉粥样硬化早期严重动脉粥样硬化冠心病冠心病掌纹条状黄素瘤掌纹条状黄素瘤VLDL分解减慢分解减慢合成增加，合成增加，机制不详机制不详常见糖耐量异常，常见糖耐量异常，易糖尿病、黄素瘤少见易糖尿病、黄素瘤少见动脉粥样硬化、冠心病动脉粥样硬化、冠心病ApoCII缺陷缺陷LPL活性下降活性下降腹痛、发疹性黄素瘤、急腹痛、发疹性黄素瘤、急性胰腺炎、易糖尿病性胰腺炎、易糖尿病三、脂代谢相关临床检验三、三、 脂代谢相关的临床检验指标及意义脂代谢相关的临床检验指标及意义（一）血清总胆固醇测定（一）血清总胆固醇测定 化学法：化学法：LB反应法、三氯化铁反应法、三氯化铁-硫酸反应法硫酸反应法 酶法：胆固醇氧化酶法酶法：胆固醇氧化酶法（二）（二） 甘油三酯测定甘油三酯测定 化学法：化学法： 酶法：磷酸甘油氧化酶法酶法：磷酸甘油氧化酶法（三）（三） 血浆静置实验血浆静置实验 本实验可粗略判断血中脂蛋白是否异常增高；本实验可粗略判断血中脂蛋白是否异常增高； 实验者禁食实验者禁食