经口气管插管患者口腔护理方法的研究

1、经口气管插管患者口腔护理方法的研究目的 探讨经口气管插管患者有效的口腔护理方法。 方法 将 120 例经口气管插管机械通气患者随机分为实验组和对照组各 60 例。 对照组按传统方法用生理盐水棉球擦拭口腔, 实验组用生理盐水冲洗加活性银离子抗菌液棉球擦洗, 定期观察两组发生口臭、口腔炎性反应、口腔溃疡、肺部感染的情况。 结果 经统计学处理显示2 组有明显差异, 实验组各种并发症明显少于对照组( P<0. 05) 。 结论 使用生理盐水冲洗加活性银离子抗菌液棉球擦洗, 可以有效预防各种口腔并发症的发生 。 口腔护理是基础护理技术操作中的一项重要内容, 是保持口腔清洁预防疾病的手段之一, 而经

2、口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题。 近年来很多临床护理工作者都在探讨, 但目前尚未得到安全有效被广大护理工作者一致认可的方法。由于气管插管和牙垫的存在, 给口腔护理带来了诸多不便, 国内、外文献认为, 对经口气管插管患者应用单独的口腔冲洗或口腔擦洗均无法有效去除牙菌斑或对口咽区等特殊部位进行彻底的清洁 1 。 为了更有效地做好经口气管插管患者的口腔护理, 积极预防和减少口腔并发症的发生, 对 120 例经口气管插管患者进行随机分组护理, 取得了满意效果, 现介绍如下。1 资料与方法1. 1 一般资料 选取本科 2008 年 10 月至 2009 年 5 月入住的危重患者 120 例

3、( 入科前有口腔疾病者及银过敏者除外) 均经口气管插管机械通气, 置管时间为 3 22 d。 其中男 71 例,女 49 例; 年龄 13 97 岁, 平均( 57. 15±12. 30) 岁; 急性重症胰腺炎 33 例, 脑血管意外 5 例, 多发伤 26例, 多器官功能衰竭 17例, 重度有机磷农药中毒 8 例, 慢性阻塞性肺疾病 18 例, 呼吸心跳骤停 4 例, 其他 10 例。 120 例随机分为 2 组, 观察组 60例, 男 38例 , 女 22例; 对照组 60 例, 男 36 例, 女 24 例, 2 组患者在性别、年龄、意识状态、病种及气管插管时间等方面比较差异无

4、统计学意义( P>0. 05), 具有可比性。1. 2 方法1. 2. 1 口腔护理方法 对照组采用传统擦洗法, 给予生理盐水棉球顺序擦洗。 具体操作由 2 名护士共同完成: ( 1) 备齐用物携至患者床旁, 清醒患者做好解释工作, 取得患者的理解和配合。( 2) 检查气管插管气囊是否充气合适, 采用最小封闭压及气囊测压装置以保证气囊与气管壁密封, 并吸净口腔分泌物, 取分泌物做痰细菌培养, 检查口腔, 观察舌苔及口腔黏膜有无异常, 将固定气管插管的胶布去除, 清醒患者嘱其张口, 将牙垫移置于患者一侧磨牙之间, 昏迷患者应用开口器。 1 名护士用手固定好气管导管, 检查插管门齿处刻度并记

5、录; 另 1 名护士持止血钳夹住生理盐水棉球擦洗另一侧牙龈、牙齿、口腔及舌面, 操作时用手电筒照明观察口腔黏膜, 注意有无充血、水肿、糜烂、溃疡、真菌感染及分泌物的性质, 取分泌物做细菌培养, 以同样方法擦洗对侧口腔。( 3) 用吸痰管吸净口腔内的积水, 将气管插管导管及牙垫移回口唇上。 再次检查气管插管于门齿处的刻度, 确定与操作前无误后用清洁 3 M 胶布固定好气管导管。( 4) 用石蜡油润敷嘴唇。观察组为改良的口腔护理方法, 除常规用物外, 另备活性银离子抗菌液用于浸湿棉球。 具体操作: ( 1) 抬高床头角度 30 ° 45° , 头偏向一侧, 用 50 mL 注射

6、器抽取 0. 9%生理盐水 50mL, 取下针头, 接塑料胶管从不同方向对患者牙齿各面、颊深部、舌面、舌下、咽部、硬腭进行缓慢冲洗, 边冲洗边用吸痰管吸净口腔内液体, 掌握好吸引压力 , 调节负压范围在 0. 04 0. 06MPa, 在吸咽部分泌物时勿接近悬雍垂的部位, 以免刺激引起恶心呕吐至气管插管移位, 一侧冲洗干净后, 将气管插管移至另外一侧口角, 同法进行对侧口腔冲洗, 直至吸出液澄清为止。冲洗过程中密切观察患者的病情变化及有无呛咳、恶心、呕吐等情况, 并保证呼吸机的正常工作, 保持 SaO 2 大于 90%。( 2)用含活性银离子抗菌液药液的棉球擦洗牙齿、颊黏膜、舌面、舌下及上颚,

7、 更换消毒牙垫, 确定气管插管位置未变后用胶布及系带固定气管导管。( 3) 最后用石蜡油润敷嘴唇。 两组患者每天进行 2 次口腔护理, 早晚各一次, 连续 7 d。1. 2. 2 观察指标 观察比较两组 7 d 内口腔清洁度、口腔真菌、口腔溃疡以及呼吸机相关性肺炎( VAP) 的发生率。( 1) 口腔清洁度: 以口腔无残渣异味, 气管插管及牙垫周围无附着物,固定气管插管及牙垫的胶布、系带清洁, 气管插管无移位, 口腔无臭味为清洁度好。( 2) 口腔真菌: 观察口腔黏膜有无白色黏附物, 并且于每日口腔护理前后采集口腔分泌物标本送检, 根据培养结果判定是否真菌感染。( 3) 口腔溃疡: 每日观察口

8、腔黏膜有无破溃、出血、水肿、糜烂, 发现深至黏膜下层的破溃为口腔溃疡。( 4)VAP : 根据中华医学会呼吸病学分会制定的VAP 诊断标准 2 确诊, 即肺炎发生在机械通气 48 h 以后; 机械通气期间出现以下 2 项或以上者, 发热、体温大于 38 , 气管内吸出脓性分泌物; 白细胞计数大于或等于 10. 0×10 9 / L;通过纤维支气管镜灌洗或刷检留取标本送细菌培养, 检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌 3 ; X 线胸片出现新的渗出性病灶; 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降, 动脉血氧饱和度/ 吸入气体氧含量之比(PaO 2 / FiO 2 ) 下降大于

9、 30%。1. 3 统计学方法 数据采用 2检验。2 结 果两组口腔清洁度、口腔真菌、口腔溃疡及 VAP 发生率比较, 见表 1。表 1 两组口腔护理效果比效(%)组别 n 口腔清洁度好 口腔真菌 口腔溃疡 VAP对照组 60 44( 73. 33) 8( 13. 33) 9( 15. 00) 16( 26. 67)观察组 60 58( 96. 67 ) 1( 1. 67) 0( 0) 4( 6. 67)2 62. 19 - - 8. 64 P - <0. 000 10. 032 2 0. 002 8 0. 003 3注: Fisher精确检验, -表示无数据。3 讨 论3. 1 气管插

10、管机械通气是救治严重呼吸衰竭的一种呼吸支持方法, 是挽救呼吸衰竭患者生命十分重要的措施 。 口腔是病原微生物侵入机体的途径之一。 经口气管插管行机械通气治疗的患者病情危重、机体抵抗力降低、口腔自洁作用减弱, 同时由于气管插管与牙垫的摩擦, 容易引起口腔黏膜局部溃疡、糜烂; 大量抗生素应用易导致菌群失调, 助长了口腔细菌的异常繁殖, 口腔分泌物不能下咽, 存留在口腔内成为细菌繁殖的培养基 , 而口臭则是由细菌的繁殖分解、产生吲哚、硫氢基及胺类等引起, 有效的口腔护理可减少和抑制细菌繁殖分解避免口臭发生。3. 2 尽管口腔护理在临床工作中已被视作一项常规的护理措施, 其重要性也已被充分认可, 但经

11、口气管插管患者口腔分泌物多, 加上气管导管及牙垫的妨碍, 操作起来往往采取快速擦洗的做法, 而忽略了口腔护理的效果。 本试验表明, 采用传统的生理盐水棉球擦洗法, 只能达到对口腔表面清洁的目的, 很难将口腔内的牙间隙、齿龈槽及厚腻的舌苔擦洗干净, 不能有效清除口腔内死角的污垢, 为细菌的繁殖奠定了基础, 生理盐水无杀菌作用。 口腔清洁度好、口腔真菌、口腔溃疡及 VAP 的发 生率 分 别为 73. 33%、13. 33%、15. 00%、26. 67%。 而改良的口腔护理方法用生理盐水反复冲洗, 将口腔各部位污垢清除, 而且能使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明显下降, 并随着不断冲洗

12、吸引而排出, 对预防口腔和肺部感染具有积极意义, 而对黏附较牢固的牙菌斑有松动却不能完全清除。 Fitch 等提出为插管患者进行口腔护理时, 单纯的口腔冲洗法不能有效清除牙菌斑, 牙菌斑又是引起重症患者发生医院获得性肺炎的重要原因, 只有通过明显擦洗才能有效地去除牙菌斑。 擦洗和冲洗的有机结合, 使口腔清洁彻底到位, 真正达到了清洁口腔的目的。 本研究用活性银离子抗菌液棉球擦洗。 银是一种非抗生素类杀菌剂, 活性银离子抗菌液是具有高活性的银制剂, 能显著抑制和杀灭鼻腔、口腔内的革兰阳性菌、革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、鼻病毒等常见致病微生物, 同时促进伤口的愈合, 预防或消除炎性反应,

13、加速病变部位恢复, 且无色无味、无刺激, 口感舒适。 除银过敏者外均可使用, 本研究与传统法比较得出应用新的口腔护理技术后, 口腔清洁度好、口腔真菌、口腔溃疡及 VAP 发生率分别为 96. 67%、1. 67%、0%、6. 67%, 明显低于传统的口腔护理, 差异有统计学意义。3. 3 误吸和吸入性肺炎是冲洗法口腔护理的较为严重并发症, 误吸是细菌侵入下呼吸道引发 VAP 的主要途径 。 半卧位是预防 VAP 的有效措施, 抬高床头角度为 30° 45° 是目前ICU 预防 VAP 的常规措施 。 在操作中为预防 VAP 的发生, 观察组对 60 例患者进行口腔冲洗时,

14、除颈髓损伤患者外常规给予半卧位, 操作前确认气囊充盈度, 确保冲洗液不能进入气道, 操作前先为患者吸净痰液, 护士在操作中密切观察患者的血氧饱和度、心率等生命体征监测, 各项指标并未因操作而引起变化, 在冲洗过程中患者无出现呛咳、发绀等现象。 操作后听诊肺部呼吸音, 必要时操作前后均抽吸痰液。 传统的口腔擦洗法擦洗咽部时往往引起患者的恶心等不适 。 改良的冲洗法因无异物直接接触咽喉部, 减少患者的不适, 得到清醒患者的认可。 本研究中因操作过程严格把关, 无一例发生误吸和吸入性肺炎。总之, 经口气管插管患者采用生理盐水反复冲洗加活性银离子抗菌液棉球擦洗口腔的方法代替传统的棉球擦洗口腔的方法,

15、不仅达到了清洁口腔的目的, 而且能清除口腔内致病微生物, 有效地预防了口腔感染的发生, 减轻了患者的痛苦, 对提高经口气管插管患者的口腔护理效果有一定的临床实践意义。但本研究中仅探讨了冲洗加药物处理进行口腔护理的综合作用, 单独使用口腔冲洗或药物处理的效果尚需进一步进行观察; 本方法至少需两名护士配合操作, 且耗时较长, 尚需在临床实践中进一步完善。参考文献 1 邓洁, 郑修霞, 宫玉花, 等. 经口气管插管患者口腔护理现状 J . 中华护理杂志, 2005, 40( 8) : 623 -624( 下转第 713 页)· 711 · 检验医学与临床 2010 年 4 月第

16、7 卷第8 期 Lab Med Clin, April 2010, Vol . 7, No. 8验, 详细耐药情况见表 3。表 2 1 011例菌株耐药分布项目 初始耐药 % 获得性耐药 %药敏试验数 689 100. 0 322 100. 0完全敏感 348 50. 5 99 30. 7耐药 341 49. 5 223 69. 3异烟肼( H) 61 8. 9 23 7. 1利福平( R) 14 2. 0 21 6. 5乙胺丁醇( E) 2 0. 3 1 0. 3链霉素( S) 69 10. 0 48 14. 9HR 35 5. 1 47 14. 6HRE 18 2. 6 18 5. 6HR

17、S 49 7. 1 28 8. 7HRSE 43 6. 2 29 9. 0HE 9 1. 3 1 0. 3HS 26 3. 8 3 0. 9HES 1 0. 1 1 0. 3RE 1 0. 1 1 0. 3RS 12 1. 7 1 0. 3RES 0 0. 0 1 0. 3ES 1 0. 1 0 0. 03 讨 论3. 1 不同年龄组初始耐药与获得性耐药情况显示, 初始耐药率以中年组最高, 老年组次之, 青年组耐药率最低。 青年组初始耐药率相对较低表明了近 20 年来的结核病控制工作已见成效, 老年组耐药率低可能与老年患者对疾病重视, 服药规律, 也可能与老年患者主要是内源性复发有关。 中年组

18、耐药率高可能与抗结核药物上市后的滥用和不规则用药有关。 获得性耐药中, 青年组最高, 中年组和老年组次之。 青年组获得性耐药率高与自身对结核病的认识不足、 服药不规律, 依从性差, 治疗期难以管理有关。 因此, 对青年组的规范治疗和管理工作将是今后一段时间内结核病控制工作的重点。3. 2 耐药结果显示, 初始耐药率处于较高的水平, 说明结控任务艰巨, 仍需密切关注。 也可能与用药史询问不清楚, 一部分获得性耐药患者统计到初始患者中有关。 国内彭义利等 4 报道用药史复核结果对初始耐药率的校正有重要影响。 单一耐药中, 初始和获得性耐药链霉素均有较高的耐药水平, 可能与链霉素在基层非结核感染的治

19、疗中不合理使用有关。 结果显示, 无用药史和用药史低于 1个月的患者的耐药和耐多药情况明显低于有用药史的患者。 因此, 早发现、早治疗和治愈每一例传染性肺结核患者, 认真执行防治策略, 做好本地区耐药监测工作和及时对本地区结核菌耐药趋势进行分析, 选择敏感药物联合用药是有效降低结核病耐药发生率的关键。参考文献 1 唐神结, 肖和平, 夏祥新, 等. 不同年龄组结核分支杆菌耐药性的研究 J . 中华结核和呼吸杂志, 2001, 24( 2): 83-85. 2 WHO/IUATLD . Global working group on antituberculo-sis drug resistance surveillance · guidelines for surveil-lance of drug resistance in tuberculosis 1997 S . Geneva:WHO , 1997: 216. 3 中国防痨协会. 结核病诊断细菌学检验规程 J . 中国防痨杂志, 1996, 18( 1) : 28-31. 5 彭义利, 王国斌, 邢进, 等. 河南省结核病耐药监测用药史复核分析 J . 中国防痨杂志, 1999, 21( 1): 64-66.( 收稿日期: