经后路椎管扩大减压术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症

1、经后路椎管扩大减压术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症王振宇 孙元 王强 大连市友谊医院骨科 辽宁大连 116100 大连市友谊医院手术室 辽宁大连 116100【摘要】 目的 研究经后路椎管扩大减压术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的疗效。 方法 自2006年8月至2011年8月，采用经后路椎管扩大减压术治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症27例，其中男19例，女8例，年龄4882岁，平均63.6岁。手术前后用日本矫形外科学会（JOA）评分判断神经功能：用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价颈肩痛程度

2、。 结果 所有患者均获随访，随访时间为3个月5年，平均18个月。术后JOA评分为13.3（1017）分，较术前10.2（514）分有显著改善（t=14.72，p<0.01）。术后症状优良率88.9%。仅2例出现C5神经根麻痹，为一过性。术后颈肩痛VAS评分平均为1.9（13）分，较术前5.2（46）分明显缓解（t=14.25，p<0.01）。 结论 经后路椎管扩大减压术能使脊髓彻底减压，充分后移，避免C5神经根麻痹，是目前治疗该病的较好方法。【关键词】颈椎；后纵韧带、骨化；减压术，外科Posterior cervical enlarged laminectomy for multi

3、segmental ossification of the posterior longitudinal ligament WANG Zhen-yu, SUN Yuan, WANG Qiang. Department of orthopaedics, Dalian Friendship Hospital, Dalian 116100, China.【Abstract】Objective To study the results of posterior cervical enlarged laminectomy for multisegmental ossification of the po

4、sterior longitudinal ligament. Methods Totally 27 patients with multisegmengtal cervical OPLL were treated by posterior cervical enlarged laminectomy from august 2006 to august 2011.There were 19 males and 8 females,with an average age of 63.6 years (ranged,48-82 years).JOA scoring system and the vi

5、sual analogue scale (VAS) scoring were applied to evaluate the neurological function and neck/shoulder pain respectively. Results All cases were followed up for 3 months to 5 years(average 18 months).JOA score has improved from 10.2(5-14) preoperatively to 13.3(10-17) postoperatively(t=14.72，p<0.

6、01).The excellent and good rate was 88.9%.The palsy of C5 nerve root occurred in only 2 patients,both recovered after surgery.The mean postoperative VAS score was 1.9(1-3),comparing with the preoperative score 5.2(4-6).The pain in neck/shoulder was alleviated obviously (t=14.25，p<0.01). Conclusio

7、n Posterior cervical enlarged laminectomy is an effective method in treating multisegmental cervical OPLL,in terms of significant poseterior shift fo the spinal cord,relief of cervical/shoulder pain,lower rate of the palsy of C5 nerve root. 【Key words】Cervical vertebrae；Ossification of the posterior

8、 longitudinal ligament；Decompression，surgical颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的手术治疗，通常采用颈椎后路减压、开门或椎管成形术，已被广泛接受并应用1。椎板成形术虽然可以减轻继发的后突、阻挡瘢痕组织压迫硬膜，但椎板后移程度有限，脊髓膨起不足，对骨化较严重的病例疗效欠佳2-3。椎板成形术后脊髓后移的同时，神经根可能会受到后方关节突甚至椎板和黄韧带的向前挤顶作用，引起神经根症状13-15。有人主张采用颈前路减压融合术，但是单纯的前路病灶切除术风险过大，且

9、多节段的OPLL手术难度增加，效果欠佳4-6。我院自2006年8月至2011年8月，采取经后路椎管扩大减压术（显露神经根袖的起始部）治疗多节段颈椎后纵韧带骨化症27例，术后硬膜膨起明显，向后移位充分，脊髓受压迫症状缓解，效果较理想。1 资料与方法1.1 一般资料本组病例27例，男19例，女8例；平均年龄63.6岁（4882岁）。病程3个月5年，平均18个月。1.2 症状与体征所有患者均有感觉及运动障碍。以上肢麻木疼痛、持物无力为首发症状者18例，以下肢行走无力走路不稳为初发症状者9例。所有患者Hoffman征阳性。采用颈椎日本矫形外科学会（JOA）评分标准（17分法），术前平均为10.2（51

10、4）分。用临床疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）7-8评价颈肩部疼痛，术前平均分为5.2（46）分。1.3 影像学检查及诊断分型 所有病例经过MRI和CT检查，其中连续型20例，混合型7例（本组不包含局灶型病例）。CT检查可见后纵韧带骨化呈瘤状物突起，其中骨化最薄2mm，最厚9mm，椎管矢状径最窄4.4mm。MRI检查显示脊髓受压变细。1.4 治疗方法1.4.1 麻醉和体位：所有患者采用全麻，俯卧位。1.4.2 手术方法：采用颈椎后正中入路，沿项韧带切开深层组织，游离棘突的附着韧带，显露颈椎的后部结构至两侧关节突关节。显露椎板后，切除棘间韧带，剪除棘突。用咬

11、骨钳咬除椎板和上关节突内1/4背侧皮质。在椎弓根水平，纵向沿椎弓根內缘向头尾侧延伸咬骨减压。头尾侧减压范围包括患病椎间隙上下方的第23个椎板，如果连续性骨化在头侧超过C3水平，则减压范围为C2C4(图12)，使硬膜囊充分膨起，并显露神经根袖的起始部。充分止血，冲洗切口，留置引流管，逐层缝合。1.4.3 术后康复：术后严格卧床2周，随后佩戴颈托固定3个月，逐渐开始功能锻炼。1.5 疗效评价 神经功能恢复疗效按照JOA的标准评定17分中包括上、下肢运动功能各4分，上、下肢及躯干感觉功能各2分，膀胱功能3分。依照这一评分方法，1316分者为轻度颈脊髓损害，812分为中度颈脊髓损害，7分者为重度颈脊髓

12、损害。本组27例术前评分大部分为12分的中、重度OPLL症患者。手术改善率的计算公式为：手术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分) ×100%。疗效根据改善率分四级：JOA评分改善率75%为优，改善率50%75%为良，25%50%为可，25%为差。根据临床疼痛VAS评分来评价手术前后颈肩痛改善情况：VAS值13分，轻度疼痛，可以忍受，不影响休息。VAS值46分，疼痛并影响休息。VAS值710分，强烈疼痛，难以忍受。采用SPSS13.0统计软件包（SPSS公司，美国）进行统计学分析。手术前后JOA评分、VAS评分采用配对t检验。检验水准为双侧=0.05。2 结果2.1 脊

13、髓功能评价本组27例病例全部获得随访，随访时间6个月62个月，平均27个月。脊髓功能评价按JOA评分标准，术后平均分为13.3（1017）分，较术前10.2（514）分有显著改善（t=14.72，p<0.01）。2.2 临床效果的评价术后效果改善明显，优11例，良13例，优良率为88.9%。用VAS评价颈肩部疼痛程度，术后6个月时平均为1.9（13）分，较术前5.2（46）分明显缓解（t=14.25，p<0.01）。2.3 术后影像学显示术后X线提示颈椎生理曲度有不同程度的丢失，但没有颈椎脱位或神经功能减退的情况出现。MRI提示术后硬膜囊向后移动明显，硬膜前后方均无明显压迫，脑脊液

14、连续。（图3）由于颈椎椎板扩大切除，减压充分，脊髓向后漂移明显，出现C5神经根刺激症状2例，1例在术后2个月恢复，1例术后症状加重，经营养神经、脱水及高压氧治疗后半年内恢复。无硬脊膜撕裂或脑脊液漏，术后无血肿压迫而再次手术。 图1 术中咬除上关节突内1/4背侧皮质 图2 头尾侧减压范围包括患病椎间隙上下方的第23个椎板 图3 MRI提示术后硬膜囊向后移动明显，硬膜前后方均无明显压迫，脑脊液连续。讨论颈椎OPLL的病因目前尚不清楚，其病理因素通常认为有三个方面。第一，瘤状物的压迫因素：虽然脊髓对缓慢的压迫有一定的耐受性，但在较为严重的情况下，其耐受力可达到极限，致使脊髓出现缺血、变性。其二，顶折

15、因素：在骨化区相邻的椎间关节处于不稳定状态，当颈椎屈伸活动时，两骨化带的尖端向后方成角，顶压、刺激向前方移动的脊髓而致损伤，尤其是在颈部经常遭受外伤时。其三，反复创伤磨损因素：OPLL瘤状物表面凹凸不平，随着颈椎屈伸、反复创伤等活动，硬脊膜及脊髓与骨化表面不断的互相磨挫，易造成硬膜的磨损。Kenji等9报告OPLL骨化块大于椎管前后径的40%时才有可能出现颈脊髓压迫症状。手术入路的选择必须考虑到骨化灶的位置、范围和椎管狭窄的程度，既要达到充分减压的效果，又要防止症状进一步恶化。现阶段，对于手术入路的选择仍然充满争议。Kavano等10等对75例OPLL术后患者进行随访，发现前路减压后神经外科功

16、能评分（NCSS）提高78%，后路减压提高46.1%。Sridhar11等认为手术入路的选择取决于OPLL的范围和外科医师的喜好，个体化的手术入路能获过得较好的手术效果。Herkowltz通过生物力学试验发现椎管成形术后颈椎稳定性与对照组比较无统计学意义，术后平均恢复率达60%，并能长期保持稳定。Shimamura12等认为椎板成形术对患者干扰小，并发症小，通过保留颈椎后方骨性结构，消除了椎板切除术后颈椎序列异常和后部结构移位对脊髓的压迫，也没有前路减压融合术后邻近节段的退变不稳、椎间盘退变突出等问题。但椎板成形术减压有限，椎板后移距离较短，脊髓膨隆不足，对骨化严重或术后骨化进展的病例效果不佳

17、2-3。如果椎板成形术使椎板过度后移，C4、C5的椎板上缘将对膨起的硬膜产生压迫，导致C5神经根麻痹13-15。所以有人主张采用椎板切除术治疗颈椎OPLL16-18。单纯的椎板切除术，由于神经根起始部没有减压，脊髓的后移因为神经根附近的硬膜被固定而受到阻碍，影响减压效果，甚至继发神经根麻痹症状。我院采用的经后路椎管扩大减压术，能有效解除脊髓压迫，术后患者功能恢复良好。根据“弓弦原理”，后壁减压使脊髓向后方退让，前方得到间接减压，脊髓受压缓解，神经症状回复。同时因为去除内侧1/4关节突，显露了根袖起始部，解除了神经根后方的限制，术后C5神经根麻痹症状发生率低。本组术后2例患者出现C5神经根麻痹，

18、后均缓解，证明显露根袖起始部的后路扩大减压，对减少术后C5神经根麻痹有效。颈椎后路椎板成形术后常存在颈肩痛症状1921，主要原因为神经源性疼痛和肌源性疼痛。前者为窦椎神经受压引起的，手术减压不充分，硬膜囊后移不明显，未完全切除的骨化的后纵韧带将继续压迫窦椎神经，引起轴性疼痛。后者是因为单开门或双开门手术，肌肉与椎板解剖位置改变，引起术后颈肩痛症状2021。而我院采用的扩大减压术减压效果明显，脊髓受压完全解除，避免了窦椎神经受压引起的轴性疼痛，同时椎板及内侧1/4关节突完全切除，不存在肌肉与骨非解剖位置附着的情况，仅肌肉与肌肉之间以瘢痕组织愈合，减轻了术后颈肩痛的症状。有学者主张采用前后路联合减

19、压治疗OPLL，徐展望22等认为前后路联合手术减压充分，既能避免单纯前路手术的风险，又能使硬膜囊前后方压迫接触，避免了硬膜过度后移引发的神经根牵拉导致的C5神经根麻痹症状，同时不需要外固定，术后可以早期活动。但是前后路联合使手术范围变大，手术时间延长，增加了手术的风险，同时前路的融合能加重临近节段的退变，同样，对于多节段OPLL手术的难度增大，效果也不佳。另外一方面，内固定器材的使用，使手术的费用大大提高，增加了病人的负担。显露根袖起始部的后路椎管扩大减压术减压效果明显，术后脊髓功能恢复较理想，能有效减轻术后颈肩痛及C5神经根麻痹症状，又避免了内固定手术的高额手术费用，为手术治疗颈椎OPLL提

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