入院记录书写规范

1、住院病历格式及书写要求2一、一般项目 包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地址、单位、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程度出生地：最低填到县（区）一级，如：云浮市云城区常住地址：以邮政通讯地址为据，如：云浮市建设路100号病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。3二、主诉 定义：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作为主诉内容。可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断和治疗产生误导。如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。主诉：“患高

2、血压病5年，头昏3天。” 诊断：高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血4二、主诉 对于无症状或体征，或虽有症状或体征，但并非因相应症状或体征而就诊的情况，可直接说明其就医的主要原因或目的。非因病就医情况：如正常产妇到医院待产：“停经9月余，要求入院待产。”由于常规体检，发现临床辅助检查结果异常，但目前没有症状和体征，可使用辅助检查结果或诊断名称作为主诉内容。如：“体检B超发现肝脏占位性病变7天。”后续继续性治疗：如：“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物。”5二、主诉 主诉的基本要求重点突出，高度概括，简明扼要。能说明本次就诊的主要原因或目的。与主要诊断相关联。一般12句话，20个字左右。6三、现

3、病史 围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括：发病情况：发病的时间、地点、可能的病因和诱因、起病缓急、前驱症状；主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。7三、现病史 与本次疾病虽无紧密关系，但需治疗的其他疾病情况，可另起一段予以记录。 注意事项：现病史要与主诉一致。按时间顺序书写， 记录以往治疗经过时, 不要漏掉与本次发病或治疗有关的重要内容。准确使用医学术语。引用其他医院的诊断结果及治疗所用药物应加用引号“ ”, 以示区别。8四、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：一般健康状况；疾病史

4、：尤其是高血压病、冠心病、糖尿病等疾病史；传染病史：包括病毒性肝炎、结核等疾病史；预防接种史：尤其是未成年患者；手术史；外伤史；输血史等。9五、过敏史 应记录致敏药物、食物等名称及其表现。10六、经带胎产史 妇科病历应详细书写。 育龄期女性亦应记录。 格式月经史：初潮年龄，经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。记录计划生育措施。11七、其他情况 包括：个人史：有烟酒嗜好应注明程度；特殊嗜好如食鱼生史；劳动职业应说明工作环境与条件。婚育史家族史：父母兄弟姐妹及子女的健康情况，死亡原因，应

5、注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。12八、体格检查 应当按照系统循序书写。内容包括：一般项目：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。皮肤、粘膜、淋巴结头面部颈项胸部腹部二阴及排泄物脊柱四肢神经系统13九、专科检查情况 根据专科需要记录专科特殊情况。 指主要疾病所属专科。14十、辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应当写明出具检查报告单的医疗机构名称。 应当写明检查日期。15十一、入院诊断 格式入院诊断

6、： 中医诊断：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病) 证候诊断（包括相兼证候） 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病16十一、入院诊断 注意事项主要诊断应与主诉相对应。难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”；若以某症状待诊或待查，应在其下注明可能的疾病，并按可能性大小排列顺序。诊断有多项时，应当按主次顺序排列，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。17十一、入院诊断 注意事项注意二级诊断的格式问题，如：风湿性心脏病 左房肥大，二尖瓣狭窄（重度），二尖瓣关闭不全（轻度） 心律失常，快速型心房纤颤 慢性心力衰竭 心功能3级 凡以症状待诊的诊断以及入院

7、诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”。如有修正诊断、补充诊断，应书写在原诊断的左下方，并签署姓名、诊断时间。18十二、签名 位于右下角，格式： 住院医师： 主治医师：各专科入院记录书写重点20心血管内科 一、现病史特殊用药情况：如溶栓、抗凝治疗情况。近期用药情况：特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药时间。心血管介入治疗情况。 二、专科检查四肢血压、卧位血压、坐位血压。颈动脉异常搏动或血管杂音，颈静脉搏动或怒张，肝颈静脉回流征等。详细描述心胸四诊情况。末梢动脉搏动情况等。21消化内科 一、既往史肝胆疾病史，传染性疾病史，腹部手术史等。 二、个人史饮酒情况，特殊嗜好等。 三、专科检

8、查慢性肝病征。淋巴结情况，尤其是锁骨上淋巴结。详细描述腹部体格检查情况。22肾内科 一、现病史既往用药情况：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。 二、既往史有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。 三、家族史有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。 四、专科检查腹部：肾脏大小，肾区叩痛，肋脊点、肋腰点、沿输尿管径路体表投影区压痛点，血管性杂音的部位、性质、传导性等。23呼吸内科 一、既往史过敏性疾病史，结核病病史等。 二、个人史有无吸烟嗜好（数量、时间），粉尘吸入史，结核病接触史。 三、专科检查紫绀、杵状指浅表淋巴结气管位置胸廓、肺、心脏四诊检查有无肝脾肿大、下肢水肿等24儿科 一、既往史特别强调传染病史的记录。 二、个人史出生史喂养史生长发