病案首页附页填写的重要性和完整性课件

1、第一页，共七十二页。第二页，共七十二页。定时定时(dn sh)(dn sh)、连续、连续真实、规范真实、规范第三页，共七十二页。第四页，共七十二页。 病案病案(bng n)(bng n)首页首页 完整率完整率95%95%主要主要(zhyo)(zhyo)诊断诊断正确率正确率100%100%医疗信息统计学医疗信息统计学评价评价2020分分社会评价社会评价2020分分（第三方满意度调查）（第三方满意度调查）分值分值4040分分首页上报数据排名扣分首页上报数据排名扣分第五页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)首页的定义首页的定义第六页，共七十二页。病案病案(bng n)(bng n)首页

2、的作用首页的作用第七页，共七十二页。第八页，共七十二页。第九页，共七十二页。第十页，共七十二页。年龄与婚姻年龄与婚姻不相匹配，医不相匹配，医 师签名及转科科师签名及转科科别漏项别漏项 其它项目其它项目(xingm)(xingm)漏填、漏填、填写不准确填写不准确主要诊断、主要主要诊断、主要手术操作手术操作选择错误选择错误其它诊断、其它其它诊断、其它手术操作漏填手术操作漏填第十一页，共七十二页。新生儿出生体重新生儿出生体重(tzhng)：产科病历必填。：产科病历必填。新生儿出生体重、新生儿入院新生儿出生体重、新生儿入院(r yun)(r yun)体重：体重：2828天的天的新生儿病历必填。新生儿病

3、历必填。第十二页，共七十二页。n是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划第十三页，共七十二页。n病理诊断编码漏填、错填病理诊断编码漏填、错填第十四页，共七十二页。n输血反应错填输血反应错填第十五页，共七十二页。n死亡患者死亡患者(hunzh)(hunzh)尸检尸检第十六页，共七十二页。n损伤（中毒）外因填写损伤（中毒）外因填写(tinxi)(tinxi)笼统、不详细笼统、不详细第十七页，共七十二页。n损伤（中毒）外因填写损伤（中毒）外因填写(tinxi)(tinxi)笼统、不详细笼统、不详细第十八页，共七十二页。n颅内昏迷时间颅内昏迷时间第十九页，共七十二页。n诊疗诊疗(zhn

4、lio)(zhnlio)信息常见问题信息常见问题第二十页，共七十二页。n手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等；手术及操作项目填写不完整，存在缺项、漏填等；n切口切口/ /愈合等级填写不准确愈合等级填写不准确(zhnqu)(zhnqu)；n手术级别填写不准确。手术级别填写不准确。第二十一页，共七十二页。1.01.0类类切口切口(qi ku)(qi ku)：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。：指经人体自然腔道进行的手术，如鼻、口、尿道等。2.2.愈合等级愈合等级“其它其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚不明确的状态。：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，

5、愈合情况尚不明确的状态。3.3.术后病人死亡，愈合等级为其它。术后病人死亡，愈合等级为其它。第二十二页，共七十二页。n手术级别手术级别第二十三页，共七十二页。第二十四页，共七十二页。n 一、起草背景和必要性一、起草背景和必要性 第二十五页，共七十二页。n（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。（一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。规范对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。n（二）明确诊断名称等选择规范。（二）明确诊断名称等选择规范。规范以临床医学基本原则为依据，对病案首页出院诊断和手术（操作

6、）名称选择的一般性原则及特殊情况下的选择原则均进行了详细阐述，确保相关信息项目内容的规范性和数据的同质性。 n（三）明确病案首页数据填写人员（三）明确病案首页数据填写人员(rnyun)(rnyun)职责。职责。明确规定，对涉及病案首页数据质量控制的相关环节实现精细化管理，以利于推动病案首页数据质量持续改进。n（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。（四）明确病案首页数据质控指标及评分标准。规范制定了关于住院病案首页数据质量的10项质控指标，对各指标的定义、计算方法及意义和功能等进行了详细阐述，并明确提出住院病案首页必填项目范围及病案首页数据质量评分标准，第二十六页，共七十二页。第二十七页，共

7、七十二页。第二十八页，共七十二页。第二十九页，共七十二页。第三十页，共七十二页。第三十一页，共七十二页。第三十二页，共七十二页。第三十三页，共七十二页。第三十四页，共七十二页。第三十五页，共七十二页。第三十六页，共七十二页。第三十七页，共七十二页。第三十八页，共七十二页。第三十九页，共七十二页。第四十页，共七十二页。第四十一页，共七十二页。第四十二页，共七十二页。下列情况应当写入其它诊断下列情况应当写入其它诊断(zhndun)(zhndun)：第四十三页，共七十二页。第四十四页，共七十二页。第四十五页，共七十二页。第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。第四十八页，共七十二页。第四十九

8、页，共七十二页。例如：例如：第五十页，共七十二页。第五十一页，共七十二页。n医疗消耗、精力、费用最多、住院医疗消耗、精力、费用最多、住院(zh yun)(zh yun)时间最长的时间最长的放在前；少的短的放在后。放在前；少的短的放在后。n主要疾病放在前；次要疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。n原发疾病放在前；并发疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放在后。n已治疾病放在前；未治疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。n急性疾病放在前；慢性疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。n恶性疾病放在前；良性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。n传染性疾病放在前；非传染性疾病放

9、在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。第五十二页，共七十二页。第五十三页，共七十二页。第五十四页，共七十二页。 注：必填栏不能为空项，没有注：必填栏不能为空项，没有(mi yu)(mi yu)可填写内容时填写可填写内容时填写“- -”第五十五页，共七十二页。第五十六页，共七十二页。第五十七页，共七十二页。第五十八页，共七十二页。第五十九页，共七十二页。第六十页，共七十二页。第六十一页，共七十二页。第六十二页，共七十二页。第六十三页，共七十二页。第六十四页，共七十二页。第六十五页，共七十二页。第六十六页，共七十二页。第六十七页，共七十二页。第六十八页，共七十二页。第六十九页，共七十二页。第七十页，共七十二页。第七十一页，共七十二页。病案首页附页填写的重要性和完整性内容(nirng)总结有首页，为什么还要做附页。以前上报225个字段，现在增加到346个字段。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应